Arrêté du 17 janvier 1975

Article 1

La demande tendant à la conclusion d'un contrat de concession de service public hospitalier est établie conformément au modèle annexe au présent arrêté (ann. A).

Article 2

Outre le dossier justificatif prévu à l'article 11 (a à f) du décret n° 74-401 du 9 mai 1974, la demande mentionnée à l'article 1er doit être accompagnée par une fiche sur l'équipement de l'établissement conforme au modèle annexé au présent arrêté (ann. B).

Article Annexe A

La demande doit être obligatoirement accompagnée par un dossier justificatif comprenant les pièces énumérées par les rubriques a, b, c, d, e et f de l'article 11 du décret n° 74-401 du 9 mai 1974 et la fiche g dont le modèle est fixé par l'annexe B au présent arrêté.
I. Désignation du demandeur
(Le demandeur doit être obligatoirement la personne responsable du fonctionnement de l'établissement).
- Nom, Prénoms (Souligner le prénom usuel).
- Profession
- Adresse
- Département
- Commune
- Rue, N°
- Code postal
- N° d'appel téléphonique
- Qualité au titre de laquelle la demande est présentée.
II. Désignation de l'établissement objet de la demande
- Nom ou raison sociale
- Activité (clinique, MCO, centre de rééducation fonctionnelle, etc.).
- Adresse
- Département
- Commune
- Rue, N°
- Code postal
- N° d'appel téléphonique.
III. Statut juridique de l'établissement
(Porter une croix dans la case correspondant à la situation de l'établissement)
- Entreprise individuelle
- Société anonyme
- Autres formes d'exploitation (à préciser)
- N° d'immatriculation au registre du commerce.
Le demandeur soussigne atteste l'exactitude des renseignements figurant dans la présente demande.
A : ..., le ....

Article Annexe B

I. Equipement en lits d'hospitalisation
- Capacité globale de l'établissement : lits
- Répartition par discipline
- Disciplines.
a. Chirurgie générale et spécialités (à préciser)
1. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
2. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
3. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
b. Médecine générale et spécialités (à préciser)
1. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
2. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
3. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
c. Obstétrique, Nbre de lits, Date autorisation administrative.
d. Autres disciplines (à préciser).
1. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
2. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
3. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
Pour chaque discipline et spécialisation, indiquer les modifications de structure envisagées dans la perspective de la concession.
Pour chaque modification, préciser la date de dépôt du dossier de demande constitué en application de l'article 31 de la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière.
Nature de la modification.
1. Nbre de lits, Date dépôt demande autorisation.
2. Nbre de lits, Date dépôt demande autorisation.
3. Nbre de lits, Date dépôt demande autorisation.
II. Equipements techniques courants.
- Salles d'intervention septique (Nombre).
- Salles d'intervention aseptique (Nombre).
- Blocs obstétricaux (Nombre).
- Unités d'observation et de soins néo-nataux (Nombre).
- Postes de réanimation médicale (Nombre).
- Postes de réanimation chirurgicale (Nombre).
- Appareils de monitoring.
Marque : (nombre).
Type : (nombre).
- Appareils de radiodiagnostic.
Marque : (nombre).
Type : (nombre).
- EEG (nombre de postes).
- ECG (nombre de postes).
- Autres appareils (nombre).
Dans la mesure où l'établissement a recours à des installations ne lui appartenant pas, indiquer le nom et l'adresse du prestataire de service et joindre copie des conventions conclues conformément à l'article 7 du décret n° 74-401 du 9 mai 1974.
Pour chaque modification envisagée dans les équipements installés, préciser la date de dépôt du dossier de demande d'autorisation constitué en application de l'article 31 de la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière.
III. Equipements matériels lourds.
(au sens du décret n° 72-1068 du 30 novembre 1972).
- Appareils de biologie médicale
Marque
Type.
- Appareils de circulation sanguine extra-corporelle
Marque
Type.
- Appareils accélérateurs de particules d'énergie supérieure à 500 Kev. :
Marque
Type
Puissance
- Appareils contenant des sources scellées de radio-éléments d'énergie supérieure à 500 Kev
Marque
Type
Puissance
- Cameras à scintillation
Marque
Type.
- Reins artificiels
Nombre
Marque
Type.
- Appareils de traitement de l'information
Marque
Type
Capacités
- Autres types d'appareils
Pour chacun de ces appareils, indiquer les dates des autorisations administratives.
Dans la mesure où l'établissement a recours à des installations ne lui appartenant pas, indiquer le nom et l'adresse du prestataire de service et joindre copie des conventions conclues conformément à l'article 7 du décret n° 74-401 du 9 mai 1974.
Pour chaque modification envisagée dans les équipements installés, préciser la date de dépôt du dossier de demande d'autorisation constitué en application de l'article 31 de la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière.
Le demandeur soussigné atteste l'exactitude des renseignements figurant dans la présente fiche.

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