L'imprimé mentionné à l'article 5 (dernier alinéa) du décret du 28 décembre 1977 susvisé et enregistré au CERFA sous le numéro 61-2128 est constitué par une fiche cartonnée de 15 cm de longueur sur 10 cm de hauteur.
Le recto de la fiche portera dans sa partie supérieure trois cadres de :
8,5 cm sur 1 cm pour le cadre 1 ;
8,5 cm sur 1 cm pour le cadre 2 ;
6,5 cm sur 2 cm pour le cadre 3.
Ces cadres sont réservés aux mentions suivantes :
Cadre 1 : dénomination du produit ;
Cadre 2 : nom ou dénomination sociale et adresse de l'établissement fabriquant, conditionnant ou important le produit ;
Cadre 3 : catégorie et utilisation du produit.
Sur la même face de la fiche figurera :
La désignation des composants et de leur pourcentage ;
La date d'établissement de la fiche dans la partie inférieure droite de la fiche ;
La mention "CERFA n° 61-2128 (document obligatoire en application de l'article 5 du décret du 28 décembre 1977)" dans la partie inférieure gauche de la fiche.
Le verso de la fiche portera l'indication des présentations et contenances des différents conditionnements commercialisés.