Arrêté du 3 juillet 2012

• Date du texte: 3 juillet 2012
• Articles: 9

Article 1

Les candidats à l'épreuve de vérification des connaissances, mentionnée à l'article 2 du décret du 4 mai 2012 susvisé, constituent un dossier relatif à leur parcours professionnel.

Le dossier, dont les modèles par profession figurent en annexe du présent arrêté, comporte deux parties :

1° Un rapport d'évaluation décrivant l'activité pendant la dernière période d'activité, rempli et signé par le chef de pôle ou le responsable de la structure d'exercice.

Pour les périodes d'activité antérieure, le même rapport peut être fourni ou, à défaut, toutes les pièces permettant d'évaluer l'activité. Le candidat décrit alors son activité pour chacune des périodes d'exercice ;

2° Les formations et enseignements suivis ainsi que tout autre élément particulier que le candidat souhaite porter à la connaissance du jury.

Les modèles de dossier par profession sont à disposition des candidats en version téléchargeable sur le site du Centre national de gestion.

Article 2

Les candidats remplissent en un seul exemplaire le dossier correspondant à leur profession mentionné à l'article 1er, dans la version téléchargeable sur le site du Centre national de gestion.

Ils y adjoignent un curriculum vitae ainsi que toutes les pièces justificatives nécessaires.

Ce dossier est établi sous leur responsabilité.

Article 3

Le dossier est remis par les candidats contre émargement au Centre national de gestion, le jour de l'épreuve écrite, sous enveloppe fermée.

Article 4

Les pièces justificatives accompagnant le dossier, mentionnées à l'article 2, sont rédigées en langue française, ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou administratives d'un Etat membre de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou de la Confédération helvétique, ou, pour les candidats résidant dans un Etat tiers, avoir fait l'objet d'une traduction certifiée par les autorités consulaires françaises.

Article 5

En cas d'absence de remise par le candidat d'un dossier, composé conformément aux articles 1er et 2 et aux modèles figurant en annexe, la note attribuée à l'épreuve sur dossier est égale à zéro.

Article 6

Le directeur général de l'offre de soins est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Article Annexe I

PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES MÉDECINS

Spécialité d'inscription :

Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat (à remplir par période d'affectation)

Document 1

Nom et prénom du candidat :

Etablissement et structure d'affectation :

Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :

Statut d'exercice :

I. ― Description de l'activité dans la structure

Activités d'hospitalisation :

Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :

Gardes, astreintes :

Activité opératoire ou endoscopique ; remplir le tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :

― pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ;

― pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques.

Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique

TYPE D'ACTE

PÉRIODE

NOMBRE D'ACTES

POSITION PENDANT L'ACTE

Pour d'autres spécialités, préciser les actes médico-techniques :

Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) :

Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation thérapeutique...) :

II. ― Evaluations des compétences médicales

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

1. Spécialités cliniques

A

B

C

D

Connaissances théoriques

Aptitudes diagnostiques

Aptitudes thérapeutiques

Aptitudes à la prise en charge des urgences

Maîtrise des gestes techniques de la spécialité

Connaissance de la réglementation sanitaire

Qualité de l'organisation du travail

Présentation orale des dossiers médicaux

Tenue des dossiers patients

2. Spécialités non cliniques

.

A

B

C

D

Connaissances théoriques

Maîtrise des gestes techniques de la spécialité et des processus

Connaissance de la réglementation sanitaire

Qualité de l'organisation du travail

Tenue des dossiers

Appréciation sur les compétences :

Appréciation sur l'autonomie d'exercice :

III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

A

B

C

D

Aptitude au travail en équipe

Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité)

Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins

Tenue et comportement

Assiduité et ponctualité

Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?

Oui Non

Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?

Oui Non

Sans objet

Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non

Si oui, lesquels :

IV. ― Capacités relationnelles

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

.

A

B

C

D

SANS OBJET

Avec les patients

Avec les familles

Avec les confrères

Avec les membres de l'équipe non médicale

*

* *

Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) :

Date :

Qualité du signataire :

Signature

Document 2

Formations et enseignements suivis

Remplir dans la grille les éléments vous concernant.

1. Formation médicale initiale suivie en France ou à l'étranger

Joindre les pièces justificatives.

.

INTITULÉ DE LA FORMATION

PAYS

UNIVERSITÉ

ANNÉE D'OBTENTION

2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription

Joindre les pièces justificatives.

Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :

Formations obtenues en France :

― internat à titre étranger ;

― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;

― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).

Autres formations obtenues à l'étranger :

.

INTITULÉ DE LA FORMATION

PAYS

UNIVERSITÉ

ANNÉE D'OBTENTION

3. Formation continue

Joindre les pièces justificatives.

A. ― Stages ou séminaires :

.

INTITULÉ

SOCIÉTÉ ORGANISATRICE

ANNÉE

B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...

Autres informations

Joindre les attestations correspondantes.

Par exemple :

― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;

― publications ;

― communications ;

― cours effectués (IFSI...) ;

― affiliation à une société savante...

Article Annexe II

PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES CHIRURGIENS-DENTISTES

Spécialité d'inscription :

Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat

(à remplir par période d'affectation)

Document 1

Nom et prénom du candidat :

Etablissement et structure d'affectation :

Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :

Statut d'exercice :

I. - Description de l'activité dans la structure

Activités d'hospitalisation :

Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :

Gardes, astreintes :

Activité opératoire ; fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :

Tableau relatif à l'activité opératoire

TYPE D'ACTE

PÉRIODE

NOMBRE D'ACTES

POSITION PENDANT L'ACTE

Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, actions de prévention...) :

II. - Evaluations des compétences

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

.

A

B

C

D

Connaissances théoriques

Connaissances pratiques

Aptitudes diagnostiques

Aptitudes thérapeutiques

Maîtrise des gestes techniques de la spécialité

Connaissance de la réglementation sanitaire

Appréciation sur les compétences :

Appréciation sur l'autonomie d'exercice :

III. - Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

.

A

B

C

D

Aptitude au travail en équipe

Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité)

Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins

Tenue et comportement

Assiduité et ponctualité

Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?

Oui Non

Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?

Oui Non

Sans objet

Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non

Si oui, lesquels :

IV. - Capacités relationnelles

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

.

A

B

C

D

SANS OBJET

Avec les patients

Avec les familles

Avec les confrères

Avec les membres de l'équipe non médicale

*

* *

Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)

Date :

Qualité du signataire :

Signature

Document 2

Formations et enseignements suivis

Remplir dans la grille les éléments vous concernant.

1. . Formation initiale en chirurgie dentaire suivie en France ou à l'étranger

Joindre les pièces justificatives.

.

INTITULÉ DE LA FORMATION

PAYS

UNIVERSITÉ

ANNÉE D'OBTENTION

2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription

Joindre les pièces justificatives.

Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :

Formations obtenues en France :

- internat à titre étranger ;

- DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;

- diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).

Autres formations obtenues à l'étranger :

.

INTITULÉ DE LA FORMATION

PAYS

UNIVERSITÉ

ANNÉE D'OBTENTION

3. Formation continue

Joindre les pièces justificatives.

A. - Stages ou séminaires :

INTITULÉ

SOCIÉTÉ ORGANISATRICE

ANNÉE

B. - Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...

Autres informations

Joindre les attestations correspondantes.

Par exemple :

- mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;

- publications ;

- communications ;

- cours effectués (IFSI...) ;

- Affiliation à une société savante...

Article Annexe III

PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES PHARMACIENS

Spécialité d'inscription :

Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat

(à remplir par période d'affectation)

Document 1

Nom et prénom du candidat :

Etablissement et structure d'affectation :

Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :

Statut d'exercice :

I. - Description de l'activité dans la structure

Activités pharmaceutiques ou biologiques :

Gardes, astreintes :

Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation, thérapeutique...) :

II. - Evaluations des compétences

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

1. Pharmacie polyvalente

A

B

C

D

Aptitudes pharmaceutiques :

- stérilisation des dispositifs mécicaux ;

- préparations (nutrition parentérale, cytostatiques) ;

- vente aux patients ambulatoires ;

- radiopharmacie ;

- toxicologie.

Connaissances théoriques

Connaissances de la réglementation sanitaire

Qualité de l'organisation du travail

Tenue des dossiers pharmaceutiques

2. Biologie médicale

A

B

C

D

Connaissances théoriques

Aptitude à l'exercice de la biologie médicale :

- phase préanalytique ;

- phase analytique ;

- interprétation de résultats.

Connaissance de la réglementation sanitaire

Qualité de l'organisation du travail

Tenue des dossiers

Appréciation sur les compétences :

Appréciation sur l'autonomie d'exercice :

III. - Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale

de la structure d'exercice et dans l'établissement

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

.

A

B

C

D

Aptitude au travail en équipe

Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la

spécialité)

Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins

Tenue et comportement

Assiduité et ponctualité

Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?

Oui Non

Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non

Si oui, lesquels :

IV. - Capacités relationnelles

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

.

A

B

C

D

SANS OBJET

Avec les confrères

Avec les membres de l'équipe médicale etnon médicale des pôles cliniques de l'établissement

*

* *

Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)

Date :

Qualité du signataire :

Signature

Document 2

Formations et enseignements suivis

Remplir dans la grille les éléments vous concernant.

1. Formation médicale initiale suivie en France

ou à l'étranger

Joindre les pièces justificatives.

INTITULÉ DE LA FORMATION

PAYS

UNIVERSITÉ

ANNÉE D'OBTENTION

2. Formation complémentaire en lien

avec la spécialité d'inscription

Joindre les pièces justificatives.

Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :

Formations obtenues en France :

- internat à titre étranger ;

- DIS, AFS, AFSA, Master 1 et 2, capacité... ;

- diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).

Autres formations obtenues à l'étranger :

INTITULÉ DE LA FORMATION

PAYS

UNIVERSITÉ

ANNÉE D'OBTENTION

3. Formation continue

Joindre les pièces justificatives.

A. - Stages ou séminaires :

INTITULÉ

SOCIÉTÉ ORGANISATRICE

ANNÉE

B. - Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...

Autres informations

Joindre les attestations correspondantes.

Par exemple :

- mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;

- publications ;

- communications ;

- cours effectués (IFSI...) ;

- affiliation à une société savante...