ANNEXE
Formulaire de déclaration des événements indésirables graves associés à des soins
(Les champs* sont obligatoires)
Evènement indésirable grave associé à des soins (EIGS) - Déclaration - Première partie
Informations sur le déclarant
Catégorie déclarant *
● Etablissement de santé
● Etablissement médico-social
● Professionnel de santé
Vous déclarez en qualité de ? *
● Professionnel de santé médical
● Professionnel de santé paramédical
● Représentant de la structure dans laquelle a été constaté l'événement
● Autre profession
Veuillez préciser votre catégorie professionnelle *
● Aide-soignant
● Chirurgien-dentiste
● Infirmier
● Kinésithérapeute
● Médecin
● Pharmacien
● Sage-femme
● Autre
Nom *
Prénom *
Téléphone*
Adresse électronique *
Nom de l'établissement, de la structure ou du service *
N° FINESS de l'établissement *
Informations sur le patient/résident exposé à l'EIGS
Quel est le nombre de patients ou de résidents concernés par l'événement ? *
Sexe
Age (tranche d'âge)
En cas de grossesse, veuillez préciser quand est survenu l'EIGS en semaines d'aménorrhée
Circonstances de l'EIGS
Date de constat de l'événement *
Lieu de constat de l'événement *
Le lieu de constat est-il différent du lieu de survenue de l'événement ? *
Oui - Non
Région ou département de survenue *
Qu'avez-vous constaté ? *
Quelles sont les conséquences constatées pour la personne exposée ? *
● Décès
● Mise en jeu du pronostic vital
● Probable déficit fonctionnel permanent
Quel est le diagnostic principal de prise en charge du patient avant la survenue de l'événement ?
Quel est l'acte de soin impliqué dans l'événement ?
Quelles sont vos premières hypothèses de causes de survenue de cet événement ?
Les autres conséquences constatées au moment de la déclaration
A votre connaissance, l'événement a-t-il eu également des conséquences pour le personnel ? *
Oui - Non - Non concerné
Si " oui " précisez *
A votre connaissance, l'événement a-t-il eu également des conséquences pour la structure ? *
Oui - Non - Non concerné
Si " oui " précisez *
A votre connaissance, l'événement a-t-il eu d'autres conséquences ? *
Oui- Non - Non concerné
Si " oui " précisez *
Mesures immédiates prises pour le patient/résident
Des mesures immédiates ont-elles été prises pour le patient/résident ? *
Oui - Non
Si " oui " veuillez indiquer si les mesures prises concernent *
● Les soins
● L'organisation
● Les matériels
● Autres mesures
Détaillez les mesures prises *
Une information sur le dommage associé aux soins a-t-elle été délivrée au patient/résident ? *
Oui-Non-Ne sais pas
Mesures immédiates prises pour les proches
Une information sur le dommage associé aux soins a-t-elle été délivrée aux proches ? *
Oui - Non - Ne sais pas - Sans objet
Autres mesures
Y-a-t'il déjà eu une réunion entre l'équipe soignante concernée et l'équipe de direction ? *
Oui - Non - Sans objet
Y-a-t'il déjà eu des mesures prises pour le soutien du personnel ? *
Oui - Non - Sans objet
Une information a-t-elle été communiquée ? *
Oui - Non - Ne sais pas
Si oui, à qui ? *
● à d'autres agences sanitaires
● à d'autres administrations
● à l'autorité de police
● à l'autorité judiciaire
Pensez-vous que l'événement soit maîtrisé ? *
Oui - Non - En cours
Organisation pour réaliser l'analyse de l'EIGS
Décrivez comment vous allez vous organiser pour réaliser l'analyse approfondie de l'EIGS *
Avez-vous, en interne, les ressources et la compétence nécessaires à l'analyse approfondie de l'EIGS ? *
Oui - Non
Souhaitez-vous l'appui d'une expertise externe pour réaliser l'analyse approfondie de l'EIGS ?*
Oui - Non
Evénement indésirable grave associé à des soins - Déclaration - Seconde partie
Quel est le numéro de référence de la première partie de déclaration ? *
Informations sur le déclarant
Catégorie déclarant *
● Etablissement de santé
● Etablissement médico-social
● Professionnel de santé
Vous déclarez en qualité de ? *
● Professionnel de santé médical
● Professionnel de santé paramédical
● Représentant de la structure dans laquelle a été constaté l'événement
● Autre profession
Veuillez préciser votre catégorie professionnelle *
● Aide-soignant
● Chirurgien-dentiste
● Infirmier
● Kinésithérapeute
● Médecin
● Pharmacien
● Sage-femme
● Autre
Nom *
Prénom *
Téléphone *
Adresse électronique *
Nom de l'établissement, de la structure ou du service d'exercice *
Lieu de survenue de l'événement
Région ou département de survenue *
Lieu de survenue de l'événement *
● Etablissement de santé public
● Etablissement de santé privé à but lucratif
● Etablissement de santé privé à but non lucratif ou d'intérêt collectif (ESPIC)
● Etablissement ou service médico-social pour personnes âgées
● Etablissement ou service médico-social pour adultes handicapés
● Etablissement ou service médico-social pour enfants handicapés
● En ville (cabinet de ville, centre de soins, maison de santé pluridisciplinaire,…)
● Au domicile du patient
● Autre (préciser)
Si " autre " , précisez *
Préciser l'activité concernée en établissement de santé ou la structure de soins de ville concernée *
● Médecine
● Chirurgie
● Obstétrique
● Soins médicaux et de réadaptation
● Soins de longue durée
● Psychiatrie
● Cancérologie
● Hospitalisation à domicile
● Plateau technique interventionnel
● Cabinet de ville
● Centre de soins
● Maison de santé pluridisciplinaire
● Autre
Si " autre " , précisez *
Information sur la prise en charge
Quel est le diagnostic de prise en charge avant l'EIGS ? *
Avant la survenue de l'EIGS, quelle était la complexité de la situation clinique du patient ? *
● Très complexe
● Plutôt complexe
● Plutôt non complexe
● Non complexe
● Ne sais pas
Quel était le but de l'acte de soins ? *
● Diagnostic
● Thérapeutique
● Esthétique
● Prévention
● Non concerné
La prise en charge était-elle programmée ? *
Oui - Non - Non concerné
Quel était le degré d'urgence de la prise en charge lors de la survenue de l'événement ? *
● Non urgent
● Urgence relative
● Urgence différée
● Urgence immédiate
● Non concerné
Renseignez le code CCAM de l'acte médical utilisé
Précisez, le cas échéant, si une technique innovante a été utilisée (pratique, matériel, clinique, informatique,…) *
Oui - Non -Non concerné
Si oui, précisez laquelle *
Précisez durant quelles périodes particulières l'événement s'est déroulé *
● Nuit
● Jour férié
● Week-end
● Heure de changement d'équipe
● Aucune
● Autre
Les causes immédiates et les causes profondes (facteurs favorisants)
Avez-vous identifié une ou des causes immédiates à l'événement ? *
Oui - Non
Si oui, précisez lesquelles *
Aves-vous identifié des facteurs favorisants liés au patient / résident? *
Oui - Non
Si oui, le (s) quel (s) ? *
● Antécédents
● Etat de santé (pathologies, co-morbidités)
● Traitements
● Personnalité, facteurs sociaux ou familiaux
● Relations conflictuelles
● Autre
Explicitez votre choix *
Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés aux tâches à accomplir ? *
Oui - Non
Si oui, le (s) quel (s) ? *
● Protocoles (indisponibles, non adaptés ou non utilisés)
● Résultats d'examens complémentaires (non disponibles ou non pertinents)
● Aide à la décision (équipements spécifiques, algorithmes décisionnels, logiciels, recommandations)
● Définition des tâches
● Programmation, planification
● Autre
Explicitez votre choix *
Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés aux professionnels ? *
Oui - Non
Si oui, le (s) quel (s) ? *
● Qualifications, compétences
● Facteurs de stress physique ou psychologique
● Autres
Explicitez votre choix *
Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'équipe ? *
Oui - Non - Non applicable
Si oui, le (s) quel (s) ? *
● Communication entre professionnels
● Communication vers le patient et ses proches
● Informations écrites (dossier patient,…)
● Transmission et alertes
● Répartition des tâches
● Encadrement, supervision
● Demande de soutien ou comportements face aux incidents
● Autre
Explicitez votre choix *
Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'environnement de travail ? *
Oui - Non
Si oui, le (s) quel (s) ? *
● Administration
● Locaux (fonctionnalité, maintenance, hygiène, etc.)
● Déplacements, transfert de patient entre unités ou sites
● Fournitures ou équipements (non disponible, inadapté, défectueux)
● Informatique (disponibilité, fonctionnement, maintenance)
● Effectifs (adaptés en nombre ou en compétences)
● Charge de travail, temps de travail)
● Retards, délais
● Autre
Explicitez votre choix *
Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'organisation et au management ? *
Oui - Non - Non applicable
Si oui, le (s) quel (s) ? *
● Structure hiérarchique (organigramme, niveaux décisionnels)
● Gestion des ressources humaines, intérim, remplaçant
● Politique de formation continue
● Gestion de la sous-traitance
● Politique d'achat
● Management de la qualité, sécurité, hygiène et environnement
● Ressources financières
● Autre
Explicitez votre choix *
Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés au contexte institutionnel ? *
Oui - Non - Non applicable
Si oui, le (s) quel (s) ? *
● Politique de santé publique nationale
● Politique de santé publique régionale
● Système de signalement
● Autre
Explicitez votre choix *
Eléments de sécurité ou barrières
Avez-vous identifié des mesures barrières qui ont fonctionné (en limitant la gravité de l'événement) ? *
Oui - Non - Non applicable
Si oui, précisez lesquelles *
Avez-vous identifié des mesures barrières qui n'ont pas fonctionné et qui auraient pu empêcher la survenue de l'événement ou limiter ses conséquences ? *
Oui - Non - Non applicable
Si oui, précisez lesquelles *
Comment qualifieriez-vous le caractère évitable de cet événement ? *
● Inévitable
● Probablement inévitable
● Probablement évitable
● Evitable
Mesures prises et envisagées (plan d'action)
Des actions ont-elles été mises en œuvre ou vont-elles être mises en œuvre ? *
Oui - Non
Si oui, précisez lesquelles et leurs échéances *
Un suivi des actions est-il prévu ? *
Oui - Non
Si oui, précisez comment *
Des mesures d'accompagnement du patient et/ou de ses proches ont-elles été mises en place ? *
Oui - Non
Commentez votre réponse *
Réalisation de l'analyse
L'analyse a-t-elle été réalisée collectivement ? *
Oui - Non
Si oui, précisez avec qui *
Avec quelle méthode/organisation a été réalisée l'analyse approfondie de l'EIGS ? *
● RMM
● CREX
● REMED
● ALARM
● Groupe de pairs
● Autre
Si autre, précisez *
Avez-vous bénéficié de l'appui d'une expertise ? *
Oui - Non
Si oui, laquelle *
● SRA
● OMEDIT
● CPIAS
● Structure de gestion des risques de mon établissement
● Autre
Si autre, précisez *
