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Est approuvée la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie, annexée au présent arrêté et conclue le 25 août 2016, entre, d'une part, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et, d'autre part, la Fédération française des médecins généralistes dite " MG France ", la Fédération des médecins de France et le syndicat Le BLOC.
La ministre des affaires sociales et de la santé et le secrétaire d'Etat chargé du budget et des comptes publics sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Vu le code de la sécurité sociale, et notamment les articles L. 162-5, L.162-14-1 et L.162-15.
Vu le code de la santé publique, et notamment l’article L. 1434-4.
Il est convenu ce qui suit entre
L’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM),
et
La Fédération Française des Médecins Généralistes
La Fédération des Médecins de France,
Le Bloc
Acteur central de la prise en charge de la santé de la population, le médecin libéral exerce son activité en coordination avec les professionnels de santé en ville, à l’hôpital et dans le secteur médico-social. La médecine de ville joue un rôle clef dans le nécessaire virage ambulatoire de notre système de santé, gage d’une prise en charge plus efficiente, mieux coordonnée et plus adaptée aux besoins des patients et à l’évolution de leurs pathologies.
Les médecins expriment des attentes fortes en termes d’amélioration de leurs conditions d’exercice pour libérer du temps médical et mieux prendre en charge leurs patients, de juste valorisation de leur activité qui doit tenir compte de la complexité des différentes situations cliniques et conforter la qualité des pratiques et leur investissement dans la prévention et le traitement des pathologies chroniques. Ils ont également besoin d’avoir des outils, des systèmes d’informations et des conditions de travail leur permettant d’échanger avec les autres acteurs du système de santé pour décloisonner la prise en charge des patients.
Notre système d’assurance maladie universel et solidaire joue un rôle clef dans l’accès de tous à des soins de qualité. L’assurance maladie veille à faciliter l’accès aux droits et aux soins des assurés et à améliorer les conditions d’exercice des médecins pour favoriser la qualité des pratiques médicales. Cette mission s’exerce à la fois par les dispositifs de rémunération et de valorisation de l’activité médicale, le soutien aux pratiques efficientes et au développement de la prévention, la simplification des processus et la modernisation concrète des échanges entre les médecins et l’assurance maladie.
Pour répondre aux attentes des patients d’un accès aux soins facilité sur le territoire, d’une prise en charge coordonnée de leurs pathologies, privilégiant la qualité et la prise en charge en ambulatoire, l’assurance maladie et les médecins libéraux souhaitent s’engager dans des objectifs partagés et des mesures structurantes. La convention médicale négociée entre l’UNCAM, les syndicats représentatifs des médecins libéraux et l’UNOCAM marque une volonté commune des partenaires d’avancer dans la consolidation d’une médecine de ville de qualité, mieux valorisée et organisée, et de contribuer ainsi aux évolutions du système de santé pour renforcer la prise en charge en ambulatoire. Ce cadre négocié est en effet un levier important d’accompagnement dans la durée et de soutien à la transformation des organisations et des pratiques sur le terrain.
La nouvelle convention médicale s’attache à moderniser les conditions d’exercice de l’activité libérale, conforter la qualité des pratiques et valoriser la prise en charge des patients en tenant compte de la complexité des différentes situations cliniques.
Les partenaires conventionnels s’accordent sur l’importance de garantir un accès aux soins pour tous sur l'ensemble du territoire en améliorant la répartition de l’offre et en assurant l’accessibilité financière des prises en charge. La convention met en place de nouveaux dispositifs plus incitatifs à l’installation des jeunes médecins dans les zones déficitaires et améliore les contrats existants notamment pour faciliter l’accompagnement par un médecin déjà installé. En outre, la convention propose une nouvelle option pour une pratique tarifaire maîtrisée de manière à réduire le reste à charge pour les assurés sociaux.
Les partenaires conventionnels souhaitent conforter la place du médecin généraliste et le rôle pivot du médecin traitant dans le suivi des patients, en étendant également ce suivi aux enfants. Le rôle des médecins dans la prévention dès le plus jeune âge, le dépistage et la sensibilisation des patients à la gestion de leur santé est renforcé, tout particulièrement à l’égard des populations les plus défavorisées, de manière à limiter les inégalités de santé. Cette mission du médecin traitant est valorisée par un nouveau forfait patientèle médecin traitant qui tient compte des caractéristiques de ses patients en termes d’âge, de pathologie et de précarité.
Les partenaires conventionnels conviennent de l’importance de faciliter la coordination entre les interventions des spécialistes de premier et de second recours pour mieux prendre en charge les patients et notamment éviter des hospitalisations en urgence ou prévenir des ré-hospitalisations. La convention médicale valorise ainsi l’activité des médecins en tenant compte du niveau de complexité des situations cliniques.
Pour soutenir la modernisation de l’organisation des soins de ville et favoriser l’émergence de parcours organisés autour du patient, les partenaires conventionnels créent un forfait structure qui va progressivement se développer et soutenir la mise en place de services nouveaux aux patients.
Les partenaires conventionnels réaffirment enfin leur engagement en faveur de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et leur volonté de valoriser la qualité des pratiques médicales. Ils renforcent les objectifs de prévention, de suivi des pathologies chroniques et d’efficience en visant une nouvelle progression des résultats et conviennent d’améliorer la réactivité globale du dispositif de rémunération sur objectif afin de faciliter l’adaptation des indicateurs aux données de la science et aux priorités de santé publique.
Objet de la convention
La présente convention a pour objet :
- de rassembler les principes, modalités et procédures appelés à régir les relations entre l’assurance maladie et les médecins libéraux ayant adhéré à la présente convention ;
- d’améliorer l’accès aux soins de premier et second recours et aux soins spécialisés par la mise en place de mesures organisationnelles et incitatives à l’installation dans les zones déficitaires en offre médicale ;
- d’accompagner la mise en place d’une meilleure structuration de l’offre de soins pour développer une médecine de parcours et de proximité organisée autour du patient et coordonnée par le médecin traitant en lien avec les différents médecins correspondants ;
- de renforcer les actions de prévention, de dépistage et de promotion de la santé ;
- de valoriser la qualité des pratiques médicales avec la poursuite de la rémunération sur objectifs de santé publique ;
- d’améliorer les pratiques, l’efficience des soins et la juste valorisation des actes pour la bonne prise en charge des patients en ville ;
- de garantir l’accessibilité financière aux soins avec la poursuite de la dynamique de maîtrise des dépassements d’honoraires engagée avec la mise en place d’une option à tarif maîtrisé et des actions conventionnelles sanctionnant les pratiques tarifaires excessives au sens de l’article 85 ;
- de déterminer les modalités et procédures de facturation et de règlement des prestations remboursables par l’assurance maladie.
Conventionnement
La présente convention s’applique :
- aux médecins exerçant à titre libéral ayant un lieu d'exercice en France, inscrits au tableau de l’Ordre national des médecins et qui ont fait le choix d'exercer sous le régime conventionnel, pour les soins dispensés sur leur lieu d'exercice professionnel ou au domicile du patient dans les conditions définies au Titre 4 ;
- aux praticiens hospitaliers temps pleins ou temps partiel, sous réserve pour ces derniers de l'adoption des textes réglementaires organisant la mise en œuvre de cette disposition, exerçant dans les établissements publics de santé qui font également le choix d’exercer sous le régime de la présente convention, pour la partie de leur activité effectuée en libéral qu’ils sont autorisés à exercer dans les conditions définies dans le code de la santé publique ;
- aux médecins autorisés par dérogation à effectuer en France une libre prestation de services au sens du code de la santé publique habilités par l’Ordre des médecins qui peuvent faire le choix d’exercer sous le régime conventionnel.
L’exercice dans le cadre d’un contrat d’exercice libéral avec un établissement public de santé dans les conditions définies aux articles L. 6146-2 et R. 6146-17 et suivants du code de la santé publique n’entre pas dans le champ d’application de la présente convention.
La présente convention s’applique également aux organismes de tous les régimes d’assurance maladie obligatoire.
Sont désignés dans la présente convention comme les "caisses" et "l’assurance maladie" les organismes chargés de la gestion d’un régime d’assurance maladie obligatoire auxquels la convention s’applique. Lorsque la seule caisse primaire ou caisse générale de sécurité sociale est visée, elle est réputée agir pour son compte et pour le compte de tous les organismes d’assurance maladie obligatoire auxquels la convention s’applique.
La convention entre en vigueur le lendemain de la publication de son arrêté d’approbation.
Les médecins placés sous le régime de la présente convention bénéficient des droits inscrits dans la convention et s’engagent à en respecter toutes les dispositions ainsi que celles des textes régissant l'exercice de la profession.
Ces engagements s'imposent également aux médecins qui exercent avec ou à la place d'un médecin conventionné dans le cadre d'un remplacement ou d'une collaboration salariée. Dans ces cas, le médecin conventionné informe les intéressés de l’obligation qui leur incombe de respecter les dispositions conventionnelles.
Les caisses d’assurance maladie s’engagent à respecter toutes les dispositions prévues par la présente convention et les textes réglementaires régissant l’exercice de la médecine. Dans ce cadre, elles mettent notamment en œuvre les dispositifs informatiques ou d’organisation adaptés.
Les patients bénéficiaires des dispositions conventionnelles
Les dispositions conventionnelles bénéficient à l’ensemble des ressortissants relevant des risques garantis par les régimes d’assurance maladie obligatoire, y compris le régime de la couverture maladie universelle, et celui des accidents du travail et des maladies professionnelles.
Les disparités observées dans la répartition des professionnels de santé sur le territoire posent d’ores et déjà des problèmes d’accès aux soins, dans les zones très sous dotées voire sous dotées. Elle se traduit, pour les médecins installés dans ces zones, par une sollicitation importante pour assurer la continuité et la permanence des soins.
Les partenaires conventionnels souhaitent réaffirmer leur volonté de mettre en place une politique structurante visant à favoriser l’implantation et le maintien des médecins libéraux dans ces zones.
La loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a modifié les modalités de détermination des zones d’application des mesures conventionnelles en faveur d’une meilleure répartition géographique des professionnels de santé sur tout le territoire pour répondre aux besoins d’accès aux soins.
Ces zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins mentionnées au 1° de l’article L.1434-4 du code de la santé publique sont déterminées par les directeurs des Agences Régionales de Santé (ARS) selon des critères définis par décret en cours de préparation à la date de signature de la présente convention.
En outre, la loi n°2016-41 précitée prévoit l’élaboration par les partenaires conventionnels de contrats types nationaux relatifs à la démographie comportant des modalités d’adaptations régionales par les directeurs généraux des ARS se concrétisant par l’élaboration de contrats types régionaux. Les médecins éligibles à ces contrats concluent ensuite un contrat individuel avec l’Assurance Maladie et les ARS, conforme au contrat type régional. L’assurance maladie transmet pour information les contrats types régionaux aux commissions paritaires régionales.
Au regard des résultats obtenus par les précédents dispositifs conventionnels mis en place (avenant 20 à la convention médicale de 2005 et options démographie et santé solidarité territoriale de la convention médicale de 2011) et dans le cadre des évolutions législatives et réglementaires ci-dessus, les partenaires conventionnels ont souhaité adopter de nouvelles mesures destinées à renforcer certains dispositifs existants et en créer de nouveaux afin de favoriser l’installation dans les zones précitées. Ainsi, ils s’accordent sur la création de plusieurs contrats type nationaux applicables au sein des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins définies au niveau des ARS, conformément au cadre réglementaire, visant à :
- apporter une aide financière significative aux médecins s’y installant, lesquels doivent faire face aux frais d’investissement générés par le début d’activité en exercice libéral,
- accompagner la transition entre les médecins préparant leur cessation d’exercice et ceux nouvellement installés dans leurs cabinets médicaux,
- encourager les médecins qui s’impliquent dans des démarches de prise en charge coordonnée des patients sur un territoire donné et dans l’activité de formation des futurs diplômés au sein des cabinets libéraux pour faciliter à terme l’installation et le maintien en exercice libéral de médecins dans ces territoires,
- favoriser l’intervention ponctuelle de médecins venus apporter leur aide à leurs confrères installés dans ces territoires.
Contrat type national d’aide à l’installation des médecins (CAIM) dans les zones sous-dotées
Article 4.1 Objet du contrat d’installation
Ce contrat a pour objet de favoriser l'installation des médecins dans les zones caractérisées par une insuffisance de l'offre de soins et par des difficultés d'accès aux soins, par la mise en place d'une aide forfaitaire versée au moment de l'installation du médecin dans lesdites zones, qu'il s'agisse d'une première ou d'une nouvelle installation en libéral, pour l'accompagner dans cette période de fort investissement généré par le début d'activité en exercice libéral (locaux, équipements, charges diverses, etc.).
Concernant les médecins ayant bénéficié d'un dispositif d'aide à l'exercice mixte partagé entre une structure hospitalière et un exercice libéral en zone sous-dense au titre du 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique pendant une durée de deux ans, cet exercice libéral partagé n'est pas assimilé à une première installation au sens du présent article.
Article 4.2 Bénéficiaires du contrat d’installation
Ce contrat est proposé aux médecins remplissant les conditions cumulatives suivantes :
1. s’installer en exercice libéral dans une zone caractérisée par une insuffisance de l’offre de soins ou des difficultés d’accès aux soins définies au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ou dans des zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits définies conformément au cinquième alinéa de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé,
2. exercer une activité libérale conventionnée, dans le secteur à honoraires opposables ou dans le secteur à honoraires différents et ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants de la convention,
3. exercer au sein d’un groupe formé entre médecins ou d’un groupe pluri-professionnel, quelle que soit sa forme juridique ou appartenir à une communauté professionnelle territoriale de santé telle que définie à l’article L. 1434-12 du code de la santé publique ou appartenir à une équipe de soins primaires définie à l’article L. 1411-11-1 du code de santé publique) avec formalisation d’un projet de santé commun déposé à l’ARS,
4. s’engager à participer au dispositif de permanence des soins ambulatoire tel qu’il est organisé sur le territoire, sauf dérogation accordée par le Conseil de l’Ordre des médecins.
Pour un même médecin, le contrat d’installation n’est cumulable ni avec le contrat de transition défini à l’article 5 de la présente convention, ni avec le contrat de stabilisation et de coordination défini à l’article 6 de la présente convention.
Un médecin ne peut bénéficier qu’une seule fois du contrat d’aide à l’installation médecin.
Modulation possible par l’ARS dans un contrat type régional :
Les médecins ayant un projet d’installation dans les zones identifiées par l’ARS comme particulièrement déficitaires en médecin au sein des zones caractérisées par une insuffisance de l’offre de soins ou des difficultés d’accès aux soins prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ou prévues au cinquième alinéa de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, peuvent rencontrer des difficultés pour débuter leur activité libérale au sein d’un groupe ou pour intégrer un projet de santé dans le cadre d’une communauté professionnelle territoriale de santé ou d’une équipe de soins primaires.
Dans ce cadre, l’ARS peut, dans le contrat type régional qu’elle arrête, conformément aux dispositions de l’article L. 162-14-4 du code de sécurité sociale, ouvrir le contrat aux médecins s’installant dans les zones précitées ne remplissant pas, au moment de l’installation, la troisième condition d’éligibilité au contrat. Les médecins concernés s’engagent à remplir cette condition d’éligibilité, à savoir exercer en groupe ou appartenir à une communauté professionnelle territoriale de santé ou à une équipe de soins primaires, dans un délai de deux ans suivant la signature du contrat. Cette dérogation peut être accordée au maximum dans 20 % des zones définies au 1 de l'article 4.2 de la présente convention.
Article 4.3 Engagements du médecin dans le contrat d’installation en zone sous-dotée
En adhérant au contrat d’installation, le médecin s'engage à exercer en libéral, en groupe, en communauté professionnelle territoriale de santé, ou en équipe de soins primaire son activité au sein de la zone pendant une durée de cinq années consécutives à compter de la date d'adhésion. Le médecin s’engage alors à proposer aux patients de ce territoire une offre de soins d’au moins deux jours et demi par semaine au titre de son activité libérale dans la zone.
Le médecin s’engage également à participer au dispositif de permanence des soins ambulatoire tel qu’il est organisé sur le territoire, sauf dérogation accordée par le Conseil de l’Ordre des médecins.
Le médecin peut également s’engager, à titre optionnel, à réaliser une partie de son activité libérale au sein d’un hôpital de proximité défini à l’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique dans les conditions prévues à l’article L. 6146-2 du code précité.
En cas de résiliation anticipée du contrat, l’assurance maladie procède à la récupération des sommes indûment versées au titre de l’aide à l’installation et de la majoration pour l’activité au sein des hôpitaux de proximité, le cas échéant, au prorata de la durée restant à courir dans le contrat au moment de la résiliation demandée par le médecin.
Article 4.4 Engagements de l’Assurance Maladie dans le contrat d’installation
Le médecin adhérant au contrat bénéficie d’une aide forfaitaire à l’installation d’un montant de 50 000 euros pour une activité de quatre jours par semaine. Pour le médecin exerçant entre deux jours et demi et quatre jours par semaine à titre libéral dans la zone, le montant est proratisé sur la base de 100% pour quatre jours par semaine (31 250 euros pour deux jours et demi, 37 500 euros pour trois jours et 43750 pour trois jours et demi par semaine). Cette aide est versée dans les conditions suivantes :
- 50% à la signature du contrat,
- le solde de 50% à la date du 1er anniversaire du contrat.
Le médecin adhérant au contrat bénéficie également d’une majoration de ce forfait d’un montant de 2 500 euros s’il s’est engagé, à titre optionnel, à réaliser une partie de son activité libérale au sein d’un hôpital de proximité dans les conditions prévues à l’article L. 6146-2 du code de santé publique. La somme correspondant à cette majoration est versée dans les conditions suivantes : 1 250 euros lors de la signature du contrat et 1 250 euros à la date du 1er anniversaire du contrat.
Modulation possible par l’ARS dans un contrat type régional :
Le médecin installé dans une zone identifiée par l’ARS comme particulièrement déficitaire en médecin au sein des zones caractérisées par une insuffisance de l’offre de soins ou des difficultés d’accès aux soins prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ou prévues au cinquième alinéa de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, peut bénéficier d’une majoration de cette aide forfaitaire dans les conditions définies dans le contrat type régional arrêté par chaque ARS conformément aux dispositions de l’article L. 162-14-4 du code de sécurité sociale. Cette majoration ne peut excéder 20% de l’aide forfaitaire prévue dans le présent article (hors majoration liée à l’engagement optionnel sur l’activité libérale exercée dans les hôpitaux de proximité). Cette dérogation peut être accordée au maximum dans 20 % des zones définies au 1 de l'article 4.2 de la présente convention.
Article 4.5 Articulation du contrat type national en faveur de l’installation en zone sous-dotée et des contrats types régionaux
Le contrat type national est défini en Annexe 3 de la présente convention conformément aux dispositions de l’article L.162-14-4 du code de la sécurité sociale.
Les contrats types régionaux sont définis par chaque ARS conformément aux dispositions du contrat type national. Les dispositions pouvant faire l’objet d’une modulation régionale comme prévu dans le contrat type national sont définies dans les contrats types régionaux.
Un contrat tripartite entre le médecin, la caisse d’assurance maladie et l’ARS conforme au contrat type régional est proposé aux médecins éligibles définis à l’article 4.2 de la présente convention.
Contrat de transition pour les médecins (COTRAM)
Article 5.1 Objet du contrat de transition
Ce contrat a pour objet de soutenir les médecins installés au sein des zones caractérisées par une insuffisance de l’offre de soins ou par des difficultés dans l’accès aux soins prévues à l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ou prévues au cinquième alinéa de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, préparant leur cessation d’exercice et prêts à accompagner pendant cette période de fin d’activité un médecin nouvellement installé dans leur cabinet.
Cet accompagnement se traduit notamment par un soutien dans l’organisation et la gestion du cabinet médical, la connaissance de l’organisation des soins sur le territoire et l’appui à la prise en charge des patients en fonction des besoins du médecin.
Article 5.2 Bénéficiaires du contrat de transition
Le contrat de transition est proposé aux médecins remplissant les conditions cumulatives suivantes :
1. être installés dans une zone caractérisée par une insuffisance de l’offre de soins ou par des difficultés dans l’accès aux soins prévue au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ou dans des zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits définies conformément au cinquième alinéa de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé,
2. exercer une activité libérale conventionnée,
3. être âgés de 60 ans et plus,
4. accueillir au sein de leur cabinet (en tant qu’associé, collaborateur libéral,…) un médecin qui s’installe dans la zone (ou un médecin nouvellement installé dans la zone depuis moins d’un an), âgé de moins de 50 ans et exerçant en exercice libéral conventionné.
Pour un même médecin, le contrat de transition n’est cumulable ni avec le contrat d’installation défini à l’article 4 de la présente convention ni avec le contrat de stabilisation et de coordination défini à l’article 6 de la présente convention ni avec l’option démographie issue de l’arrêté du 22 septembre 2011 et définie à l’annexe 7 de la présente convention.
Article 5.3 Engagements du médecin dans le contrat de transition
En adhérant au contrat de transition, le praticien s’engage à accompagner son confrère nouvel installé dans son cabinet pendant une durée de trois ans dans toutes les démarches liées à l’installation en exercice libéral, à la gestion du cabinet et à la prise en charge des patients en fonction des besoins de ce dernier.
Le contrat peut faire l’objet d’un renouvellement pour une durée maximale de trois ans en cas de prolongation de l’activité du médecin adhérant au-delà de la durée du contrat initial dans la limite de la date de cessation d’activité de ce dernier.
En cas de résiliation anticipée du contrat par le médecin le calcul des sommes dues au titre de l’année au cours de laquelle intervient cette résiliation est effectuée au prorata temporis de la durée effective du contrat au cours de ladite année.
Article 5.4 Engagements de l’Assurance Maladie dans le contrat de transition
Le médecin adhérant au contrat bénéficie chaque année d’une aide à l’activité correspondant à 10 % des honoraires tirés de son activité conventionnée clinique et technique (hors dépassements d’honoraires et rémunérations forfaitaires) dans la limite d’un plafond de 20 000 euros par an.
Pour les médecins exerçant en secteur à honoraires différents, l’aide à l’activité est proratisée sur la base du taux d’activité réalisée aux tarifs opposables par le médecin.
Le montant dû au médecin est calculé au terme de chaque année civile, le cas échéant au prorata de la date d’adhésion du médecin au contrat. Le versement des sommes dues est effectué dans le second trimestre de l’année civile suivante.
Modulation possible par l’ARS dans un contrat type régional
Le médecin installé dans une zone identifiée par l’ARS comme particulièrement déficitaire en médecin, au sein des zones caractérisées par une insuffisance de l’offre de soins ou des difficultés d’accès aux soins prévues au 1°de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ou prévues au cinquième alinéa de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, peut bénéficier d’une majoration de cette aide à l’activité dans les conditions définies dans le contrat type régional arrêté par chaque ARS conformément aux dispositions de l’article L. 162-14-4 du code de sécurité sociale. Cette majoration ne peut excéder 20% de l’aide à l’activité prévue dans le présent article. Cette dérogation peut être accordée au maximum dans 20 % des zones définies au 1 de l'article 5.2 de la présente convention.
Article 5.5 Articulation du contrat type national de transition et des contrats types régionaux
Le contrat type national est défini en Annexe 4 de la présente convention conformément aux dispositions de l’article L.162-14-4 du code de la sécurité sociale.
Les contrats types régionaux sont définis par chaque ARS conformément aux dispositions du contrat type national. Les dispositions pouvant faire l’objet d’une modulation régionale comme prévu dans le contrat type national sont définies dans les contrats types régionaux.
Un contrat tripartite entre le médecin, la caisse d’assurance maladie et l’ARS conforme au contrat type régional est proposé aux médecins éligibles définis à l’article 5.2 de la présente convention.
Contrat de stabilisation et de coordination pour les médecins (COSCOM)
Article 6.1 Objet du contrat de stabilisation et de coordination
Le contrat valorise la pratique des médecins exerçant dans les zones caractérisées par une insuffisance de l’offre de soins ou des difficultés d’accès aux soins prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ou prévues au cinquième alinéa de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, qui s’inscrivent dans une démarche de prise en charge coordonnée des patients sur un territoire, soit par un exercice regroupé, soit en appartenant à une équipe de soins primaires ou à une communauté professionnelle territoriale de santé définies aux articles L. 1411-11-1 et L. 1434-12 du code de santé publique.
Le contrat vise également à valoriser :
- l’activité de formation au sein des cabinets libéraux situés dans les zones précitées par l’accueil d’étudiants en médecine dans le cadre de la réalisation d’un stage ambulatoire afin de favoriser de futures installations en exercice libéral dans ces zones,
- la réalisation d’une partie de l’activité libérale au sein des hôpitaux de proximité définis à l’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique dans les conditions prévues à l’article L. 6146-2 du code précité.
Article 6.2 Bénéficiaires du contrat de stabilisation et de coordination
Le contrat de stabilisation et de coordination est réservé aux médecins remplissant les conditions cumulatives suivantes :
1. être installés dans une zone caractérisée par une insuffisance de l’offre de soins et par des difficultés d’accès aux soins prévue au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ou dans des zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits définies conformément au cinquième alinéa de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé,
2. exercer une activité libérale conventionnée,
3. exercer au sein d’un groupe formé entre médecins ou d’un groupe pluri-professionnel quelle que soit sa forme juridique ou appartenir à une communauté professionnelle territoriale de santé telle que définie à l’article L. 1434-12 du code de la santé ou à une équipe de soins primaires telle que définie à l’article L. 1411-11-1 du code de santé publique.
Pour un même médecin, le contrat de stabilisation et de coordination n’est cumulable ni avec le contrat d’aide à l’installation définie à l’article 4 de la présente convention ni avec le contrat de transition prévu l’article 5 de la présente convention ni avec l’option démographie issue de l’arrêté du 22 septembre 2011 et définie à l’annexe 7 de la présente convention.
Article 6.3 Engagement du médecin dans le contrat de stabilisation et de coordination
En adhérant au contrat, le praticien installé au sein d’une zone caractérisée par une insuffisance de l’offre de soins et par des difficultés d’accès aux soins prévue au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ou dans une zone où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits définies conformément au cinquième alinéa de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, s'engage à exercer en groupe formé entre médecins ou pluri-professionnel ou à appartenir à une communauté professionnelle territoriale de santé telle que définie à l’article L. 1434-12 du code de la santé publique ou à une équipe de soins primaires telle que définie à l’article L. 1411-11-1 du code de santé publique. Ce contrat est conclu pour une durée de trois ans renouvelable par tacite reconduction.
Le médecin peut également s’engager, à titre optionnel :
- à réaliser une partie de son activité libérale au sein d’un hôpital de proximité tel que défini à l’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique dans les conditions prévues à l’article L. 6146-2 du code précité,
- à exercer les fonctions de maître de stage universitaire prévues au troisième alinéa de l’article R. 6153-47 du code de la santé publique et à accueillir en stage des internes en médecine réalisant un stage ambulatoire de niveau 1 ou des étudiants en médecine réalisant un stage d’externat en médecine générale.
En cas de résiliation anticipée du contrat par le médecin le calcul des sommes dues au titre de l’année au cours de laquelle intervient cette résiliation est effectuée au prorata temporis de la durée effective du contrat au cours de ladite année.
Modulation possible par l’ARS dans un contrat type régional :
L’ARS peut ouvrir le contrat type régional aux stages ambulatoires en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS) pour les internes, après appréciation des éventuelles aides financières existant sur son territoire visant à favoriser cette activité de maitre de stage.
Article 6.4 Engagements de l’Assurance Maladie dans le contrat de stabilisation et de coordination
Le médecin adhérant au contrat bénéficie d’une rémunération forfaitaire de 5 000 euros par an.
Le médecin adhérant au contrat bénéficie également d’une majoration d’un montant de
1 250 euros par an versée au moment du paiement de l’aide forfaitaire précitée, s’il a réalisé une partie de son activité libérale au sein d’un hôpital de proximité dans les conditions prévues à l’article L. 6146-2 du code de santé publique.
Le médecin adhérant au contrat bénéficie également d’une rémunération complémentaire de 300 euros par mois pour l’accueil d’un stagiaire à temps plein (correspondant à 50 % de la rémunération attribuée par le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche pour l’exercice des fonctions de maitre de stage universitaire) s’il a accueilli des étudiants en médecine réalisant un stage ambulatoire dans les conditions définies à l’article 6.3. Cette rémunération complémentaire est proratisée (prorata temporis) en cas d’accueil d’un stagiaire à temps partiel.
Pour les médecins exerçant en secteur à honoraires différents, les rémunérations versées sont proratisées sur la base du taux d’activité réalisée aux tarifs opposables par le médecin.
Le montant dû au médecin est calculé au terme de chaque année civile, le cas échéant au prorata de la date d’adhésion du médecin au contrat. Le versement des sommes dues est effectué dans le second trimestre de l’année civile suivante.
Modulation possible par l’ARS dans un contrat type régional :
Le médecin installé dans une zone identifiée par l’ARS comme particulièrement déficitaire en médecin, au sein des zones caractérisées par une insuffisance de l’offre de soins ou des difficultés d’accès aux soins prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ou prévues au cinquième alinéa de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, peut bénéficier d’une majoration, dans les conditions définies dans le contrat type régional arrêté par chaque ARS conformément aux dispositions de l’article L. 162-14-4 du code de sécurité sociale :
- des rémunérations forfaitaires fixées dans le présent article pour l’exercice regroupé ou coordonné,
- de la rémunération forfaitaire définie pour l’exercice libéral au sein d’un hôpital de proximité,
- de la rémunération complémentaire pour l’accueil de stagiaires.
Cette majoration ne peut excéder 20% du montant de chacune des rémunérations prévues dans le présent article. Cette dérogation peut être accordée au maximum dans 20 % des zones définies au 1 de l'article 6.2 de la convention nationale.
Article 6.5 Articulation du contrat type national de stabilisation et de coordination avec les contrats type régionaux
Le contrat type national est défini en Annexe 5 de la présente convention conformément aux dispositions de l’article L.162-14-4 du code de la sécurité sociale.
Les contrats types régionaux sont définis par chaque ARS après appréciation des éventuelles aides existant dans la région pour soutenir cette activité conformément aux dispositions du contrat type national. Les dispositions pouvant faire l’objet d’une modulation régionale prévue dans le contrat type national sont définies dans les contrats types régionaux.
Un contrat tripartite entre le médecin, la caisse d’assurance maladie et l’ARS conforme au contrat type régional est proposé aux médecins éligibles définis à l’article 6.2 de la présente convention.
Contrat de solidarité territoriale médecin (CSTM)
Article 7.1 Objet du contrat de solidarité territoriale
Le contrat a pour objet d’inciter les médecins n’exerçant pas dans une zone caractérisée par une insuffisance de l’offre de soins ou par des difficultés dans l’accès aux soins prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ou prévues au cinquième alinéa de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, à consacrer une partie de leur activité libérale pour apporter leur aide à leurs confrères exerçant dans les zones précitées.
Article 7.2 Bénéficiaires du contrat solidarité territoriale
Le contrat solidarité territoriale est proposé aux médecins remplissant les conditions cumulatives suivantes :
1. ne pas être installés dans une zone caractérisée par une insuffisance de l’offre de soins ou par des difficultés d’accès aux soins prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ou dans des zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits définies conformément au cinquième alinéa de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé,
2. exercer une activité libérale conventionnée,
3. s’engager à réaliser une partie de son activité libérale représentant au minimum dix jours durant l’année dans une zone caractérisée par une insuffisance de l’offre de soins ou par des difficultés d’accès aux soins prévue au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ou prévues au cinquième alinéa de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
Article 7.3 Engagements du médecin dans le contrat solidarité territoriale médecin
En adhérant au contrat solidarité territoriale, le médecin s’engage à exercer en libéral au minimum dix jours par an dans une des zones caractérisées par une insuffisance de l’offre de soins et par des difficultés d’accès aux soins prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, ou dans des zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits définies conformément au cinquième alinéa de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Le médecin s’engage dans ce contrat pour une durée de trois ans renouvelable par tacite reconduction.
En cas de résiliation anticipée du contrat par le médecin, le calcul des sommes dues au titre de l’année au cours de laquelle intervient cette résiliation est effectuée au prorata temporis de la durée effective du contrat au cours de ladite année.
Article 7.4 Engagements de l’Assurance Maladie dans le contrat solidarité territoriale
Le médecin adhérant au contrat de solidarité territoriale bénéficie d'une aide à l'activité correspondant à 25 % des honoraires tirés de l'activité conventionnée clinique et technique (hors dépassements d'honoraires et rémunérations forfaitaires) réalisée dans le cadre du contrat au sein des zones caractérisées par une insuffisance de l'offre de soins ou par des difficultés dans l'accès aux soins prévue au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, ou dans des zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits définies conformément au cinquième alinéa de l'article L. 1434-7 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé dans la limite d'un plafond de 50 000 euros par an.
Pour les médecins exerçant en secteur à honoraires différents, l’aide à l’activité est proratisée sur la base du taux d’activité réalisée aux tarifs opposables par le médecin.
Le médecin adhérant bénéficie également d’une prise en charge des frais de déplacement engagés pour se rendre dans les zones précitées. Cette prise en charge est réalisée selon les modalités prévues pour les conseillers des caisses d’assurance maladie dans le cadre des instances paritaires conventionnelles.
Le montant dû au médecin est calculé au terme de chaque année civile, le cas échéant au prorata de la date d’adhésion du médecin au contrat. Le versement des sommes dues est effectué dans le second trimestre de l’année civile suivante.
Modulation possible par l’ARS dans un contrat type régional :
Le médecin réalisant une partie de son activité libérale dans une zone identifiée par l’ARS comme particulièrement déficitaire en médecin au sein des zones caractérisées par une insuffisance de l’offre de soins ou des difficultés d’accès aux soins prévues au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ou prévues au cinquième alinéa de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, peut bénéficier d’une majoration de cette aide à l’activité dans les conditions définies dans le contrat type régional arrêté par chaque agence régionale de santé conformément aux dispositions de l’article L.162-14-4 du code de sécurité sociale. Cette majoration ne peut excéder 20% de l’aide à l’activité prévue dans le présent article.
Article 7.5 Articulation du contrat solidarité territoriale avec les contrats types régionaux
Le contrat type national est défini en Annexe 6 de la présente convention conformément aux dispositions de l’article L.162-14-4 du code de la sécurité sociale.
Les contrats types régionaux sont définis par chaque ARS conformément aux dispositions du contrat type national. Les dispositions pouvant faire l’objet d’une modulation régionale comme prévu dans le contrat type national sont définies dans les contrats types régionaux.
Un contrat tripartite entre le médecin, la caisse d’assurance maladie et l’ARS conforme au contrat type régional est proposé aux médecins éligibles définis à l’article 7.2 de la présente convention.
Impact de la nouvelle convention sur les options démographie de la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011
Les options démographie souscrites dans le cadre des dispositions de la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011, en cours à la date d’entrée en vigueur de la présente convention s’appliquent jusqu’à leur terme selon les dispositions figurant en Annexe 7 de la présente convention.
Les options santé solidarité territoriale souscrites dans le cadre des dispositions de la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011, en cours à la date d’entrée en vigueur de la présente convention s’appliquent, selon les dispositions figurant en Annexe 8 de la présente convention, jusqu’à l’adoption par le directeur général de l’ARS, du contrat type régional de solidarité territoriale. A compter de la publication de ce contrat type régional de solidarité territoriale médecin, il est mis fin aux options santé solidarité territoriale en cours. Il est proposé aux médecins concernés de souscrire au nouveau contrat de solidarité territoriale défini à l’article 7 de la présente convention.
A compter de l’entrée en vigueur de la présente convention, il est mis fin à la possibilité d’adhérer à l’option démographie et à l’option santé solidarité territoriale issues de la convention de 2011 précitée.
Modalités de mise en œuvre des contrats définis dans la présente section
Dès l’entrée en vigueur de la présente convention et l’adoption par le directeur général de l’ARS des contrats types régionaux, les adhésions aux contrats définis aux articles 4 à 7 de la présente convention sont ouvertes.
Dans l’attente de la publication des décisions des directeurs des ARS arrêtant les nouveaux zonages mentionnés au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, les demandes d’adhésions aux contrats définis aux articles 4 à 7 de la présente convention sont appréciées au regard des zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits, selon le cadre réglementaire applicable à la date d’entrée en vigueur de la présente convention.
Dès publication de l’arrêté, par le directeur général de l’ARS, des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, les demandes d’adhésions aux contrats définis aux articles 4 à 7 de la présente convention sont appréciées au regard de ces nouveaux zonages.
Toutefois, par dérogation, les contrats conclus sur la base des modèles de contrats définis dans la présente convention par des médecins ne se trouvant plus dans des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins à la suite de la publication de l’arrêté du directeur général de l’ARS, se poursuivent jusqu’à leur terme. En effet, les médecins installés dans une zone antérieurement caractérisée comme disposant d’une offre de soins insuffisante doivent pouvoir conserver transitoirement le bénéfice de l’aide à laquelle ils étaient auparavant éligibles.
Les partenaires conventionnels s'accordent pour encourager et accompagner le déploiement d'assistants médicaux dans les cabinets libéraux par le biais d'une aide financière conventionnelle forfaitaire.
Le cadre et les conditions dans lesquelles cette aide conventionnelle est versée sont définis ci-après.
Missions de l'Assistant médical
Les partenaires conventionnels s'accordent sur le fait que cette fonction d'assistance au bénéfice du médecin et du patient doit permettre au médecin de libérer du temps médical et de l'accompagner dans sa pratique quotidienne.
A titre indicatif et non limitatif, les missions confiées à l'assistant médical peuvent relever de trois domaines d'intervention :
-des tâches de nature administrative : ces tâches consistent en des missions sans lien direct avec le soin, comme par exemple : l'accueil du patient, la création et la gestion du dossier informatique du patient, le recueil et l'enregistrement des informations administratives et médicales, l'accompagnement de la mise en place de la télémédecine au sein du cabinet, etc.
-des missions en lien avec la préparation et le déroulement de la consultation : l'assistant médical pourrait aider le patient à l'habillage, au déshabillage, à la prise de constantes, à la mise à jour du dossier du patient concernant les dépistages, les vaccinations, les modes de vie, en générant si nécessaire des alertes à l'attention du médecin, délivrance des tests et kits de dépistage, préparation et aide à la réalisation d'actes techniques.
-des missions d'organisation et de coordination : les assistants médicaux peuvent remplir une mission de coordination notamment avec les autres acteurs intervenant dans la prise en charge des patients.
Ces grandes thématiques d'intervention ne constituent cependant pas un périmètre limitatif ; elles dessinent un éventail de possibilités en termes de contenu de fonction. Les missions que les médecins confient à l'assistant médical sont laissées à leur appréciation en fonction de leurs besoins et de leurs modes d'organisation, et selon le profil soignant et/ ou administratif des personnes recrutées dans le cadre du référentiel métier.
Afin que le déploiement de cette nouvelle catégorie de personnel dans les cabinets médicaux prenne tout son sens et produise les effets attendus, les fonctions exercées par l'assistant médical, qui sont des missions propres, doivent se distinguer de celles relevant des autres catégories de métiers.
A titre d'exemple, si les missions d'un assistant médical peuvent inclure une dimension administrative, elles ne sauraient se limiter à une fonction correspondant à des fonctions de secrétariat médical. De même, s'il est possible qu'un infirmier se voit confier la fonction d'assistant médical et, à ce titre, puisse réaliser un acte relevant de son champ de compétences, cela ne peut s'envisager que ponctuellement et dans le cadre d'une consultation médicale, sans qu'il s'agisse de développer ainsi une activité courante de soin infirmier qui relèverait d'un exercice professionnel propre.
Profils et formation de l'Assistant médical
Quel que soit le profil de la personne recrutée en qualité d'assistant médical (profil soignant ou administratif), ce dernier devra être doté d'une qualification professionnelle ad hoc, qui sera obtenue à l'issue d'une formation spécifique, intégrant une éventuelle VAE (Validation des Acquis de l'Expérience), dont le contenu et la durée seront déterminés dans le cadre de la convention collective des personnels des cabinets libéraux.
Pour les assistants médicaux recrutés sans être titulaires du certificat de qualification professionnelle (CQP) et sous réserve de la mise en en place des formations qualifiantes, le médecin s'engage à ce que la personne recrutée en qualité d'assistant médical suive cette formation ad hoc dans les deux ans suivant son recrutement et obtienne sa qualification professionnelle dans un délai maximum de trois ans suivant son recrutement.
Critères d'éligibilité à l'aide à l'embauche d'un assistant médical
Article 9-3-1
Les spécialités éligibles
Toutes les spécialités médicales sont potentiellement éligibles à l'aide conventionnelle au recrutement d'un assistant médical.
Cependant, une priorisation est réalisée entre les spécialités éligibles au dispositif car certaines spécialités sont en effet plus prioritaires que d'autres, du fait que celles-ci sont particulièrement en tension, en termes de densité géographique, sur tout le territoire ou dans certains départements selon les spécialités concernées.
Ainsi, le financement de l'assurance maladie en faveur du déploiement des assistants médicaux est réservé à deux catégories de spécialités, précisées en annexe 35 de la convention nationale (cf. annexe 3) :
-certaines spécialités sont éligibles sur l'ensemble du territoire. La liste de ces spécialités figure en annexe 35 de la convention nationale (groupe 1) ;
-les autres spécialités sont éligibles dans 30 % des départements les plus en tension en termes de densité démographique (définie sur la base de la densité démographique de médecins exerçant en secteur 1 et exerçant en secteur 2 adhérent aux options de pratique tarifaire maitrisée-OPTAM ou OPTAM CO) dans le département pour chaque spécialité. La liste de ces spécialités figure en annexe 35 (groupe 2). Par dérogation, la Commission Paritaire Nationale peut rendre éligible une spécialité dans un département, autre que ceux mentionnés en annexe 35, où serait constatée une tension dans l'accès aux soins.
Article 9-3-2
Critère d'éligibilité lié à la pratique tarifaire
Le bénéfice de l'aide conventionnelle pour le recrutement d'un assistant médical est réservé aux médecins de secteur 1 et aux médecins de secteur 2 ayant souscrit à l'OPTAM ou à l'OPTAM CO.
Article 9-3-3
Critère d'éligibilité lié à l'exercice coordonné
L'engagement du médecin dans une démarche d'exercice coordonné constitue une condition d'éligibilité à l'aide conventionnelle au recrutement d'un assistant médical.
L'exercice coordonné s'entend au sens de la définition actée dans l'article 3 de l'accord cadre interprofessionnel signé le 10 octobre 2018.
Ce mode d'exercice peut prendre diverses formes : maisons de santé pluri-professionnelles centres de santé, équipes de soins primaires, équipes de soins spécialisées, ou d'autres formes d'organisations pluri-professionnelles capables d'apporter une réponse coordonnée de proximité aux besoins de prise en charge des patients. Cette coordination implique aussi que les professionnels de santé organisent, à une échelle territoriale plus large, une réponse collective aux besoins de santé de la population, notamment au sein de communautés professionnelles territoriales de santé.
Le déploiement d'assistants médicaux permet aux médecins bénéficiaires de contribuer aux missions en faveur de l'accès aux soins qui sont confiées notamment aux communautés professionnelles territoriales de santé. A mesure de leur mise en œuvre progressive, les médecins bénéficiaires participeront, quand ils existent, aux dispositifs territoriaux visant à améliorer l'accès aux soins de la population de leur territoire, dans le cadre d'une communauté professionnelle territoriale de santé ou d'une autre forme d'organisation territoriale reconnue par la commission paritaire locale.
Compte tenu de la montée en charge des différentes modalités d'organisation de l'exercice coordonné, notamment des communautés professionnelles territoriales de santé, un délai de deux ans à compter du recrutement de son assistant médical est laissé au médecin pour s'engager dans cette démarche.
Article 9-3-4
Critère d'exercice regroupé et d'activité minimale
Le principe est de réserver le bénéfice de l'aide à l'embauche d'un assistant médical à des médecins regroupés dans un cabinet composé d'au moins 2 médecins. Les maisons de santé pluriprofessionnelles multi sites répondent à cette condition de cabinet regroupé.
Ceux-ci doivent enregistrer chacun un nombre significatif de patients médecin traitant adultes s'ils sont médecins généralistes ou spécialistes en médecine générale, ou de file active de patients pour les autres spécialités médicales, c'est à dire un nombre de patients différents vus dans l'année, tout âge confondu.
Le seuil minimal d'activité se situe au moins au 30e percentile en termes de distribution nationale au 31/12/2018 pour chaque spécialité.
Le 30e percentile correspond au nombre de patients pour lequel 70 % des médecins se situent au-dessus de celui-ci, lorsque l'on classe par effectifs égaux les médecins selon leur niveau de patientèle.
La patientèle minimale prise en compte dans ce critère d'éligibilité est celle calculée au 31 décembre de l'année précédente ou celle au 30 juin de l'année en cours, selon la date de recrutement de l'assistant médical dans le cabinet.
Les seuils concernés en fonction des différentes spécialités sont listés en annexe 2.
Article 9-3-5
Dérogations aux critères d'éligibilité
Dérogations au critère de seuil minimal d'activité
Eligibilité au dispositif des médecins nouveaux installés
Les médecins nouveaux installés, c'est-à-dire nouvellement installés (au sens de primo-installés dans la zone d'exercice) à partir du 1er janvier 2019, en cabinet libéral conventionné de secteur 1 ou secteur 2 ayant adhéré à l'OPTAM ou l'OPTAM CO, sont éligibles au dispositif, sans nécessité d'atteindre de seuil minimal de patientèle défini à l'article 9-3-4. Leurs objectifs spécifiques sont déterminés conformément aux dispositions de l'article 9-5-2-7.
Les autres conditions d'éligibilité au bénéfice du dispositif (exercice coordonné, regroupement, condition d'octroi d'équivalent temps plein d'assistant médical, spécialités éligibles, …) leur sont applicables, la vérification de l'exigence de validation du volet 1 du forfait structure n'étant réalisée pour eux qu'à l'issue de la deuxième année de mise en œuvre du contrat (à la date anniversaire de sa signature).
Eligibilité des médecins reconnus en qualité de travailleur handicapé (RQTH) ou atteints d'une affection de longue durée (ALD)
Par dérogation, les médecins reconnus en qualité de travailleur handicapé (RQTH) ou souffrant d'une affection de longue durée (ALD) dont le handicap ou la pathologie ont un impact sur leur activité, peuvent être éligibles au dispositif, quel que soit leur niveau de patientèle initiale, pour les aider à maintenir un niveau d'activité correspondant au besoin de soins des patients de leur territoire d'exercice. L'accord sur l'éligibilité à la contractualisation est pris par le directeur de la caisse après avis du service médical placé près de ladite caisse. L'appréciation du niveau de financement d'assistant médical nécessaire et des objectifs fixés au niveau de l'augmentation ou du maintien du niveau de patientèle sont définis conjointement par le médecin et la caisse au regard de la situation du médecin et des besoins du territoire en termes d'accès aux soins. Le médecin peut être accompagné, s'il le souhaite, lors de la définition du contenu de son contrat avec le directeur de la caisse, par un membre de son choix de la section professionnelle de la commission paritaire locale.
Cette appréciation du niveau des financements et des objectifs fixés peut faire l'objet d'une révision chaque année si nécessaire.
Eligibilité des médecins généralistes avec une forte patientèle d'enfants de moins de 16 ans
Par dérogation au critère de seuil minimal de patientèle médecin traitant adulte fixé à l'article 9-3-4, les médecins généralistes ne remplissant pas ce critère au motif d'une forte proportion d'enfants de moins de 16 ans dans leur patientèle file active (supérieure à 20 %) sont éligibles au dispositif, dès lors que leur patientèle file active se situe au-dessus du 30e percentile.
Pour la fixation des objectifs de ces médecins, les engagements sont fixés en fonction de leur patientèle file active.
Pour le suivi de leurs engagements, la patientèle médecin traitant adulte et la patientèle file active sont prises en compte.
Dérogations au principe de regroupement
Médecins exerçant en zones d'interventions prioritaires (ZIP)
Pour les médecins exerçant en zone caractérisée par une insuffisance de l'offre de soins ou des difficultés d'accès aux soins prévues au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, la condition de regroupement n'est pas exigée mais le médecin doit avoir au moins un niveau de patients médecins traitants adultes équivalent au 30e percentile ou au seuil minimal de file active de patients déterminé pour chaque spécialité (cf. annexe 2), pour les médecins des autres spécialités.
Médecins exerçant en zones d’actions complémentaires (ZAC)
Pour les médecins exerçant en zone classée en tant que Zones d’Actions Complémentaires (ZAC) par décision du DG ARS et dont l’APL est d’une valeur inférieure ou égale à 3,5, conformément à l’article 1434-4 du code de la santé publique, la condition de regroupement n’est pas exigée mais le médecin doit avoir au moins un niveau de patients médecins traitants adultes équivalent au 50ème percentile ou au 50ème percentile de file active de patients déterminé pour chaque spécialité (cf. annexe 2), pour les médecins des autres spécialités. Les commissions paritaires locales (CPL) disposent d’une marge de manœuvre locale afin d’adapter, en fonction du contexte local lié à l’offre de soins, ces zones et prendre en compte des zones classées en ZAC avec un APL supérieur à 3,5. Ces zones ne peuvent pas représenter plus de 20% des médecins éligibles dans les zones classées en ZAC dont l’APL est d’une valeur inférieure ou égale à 3,5. Cet élargissement doit être décidé avant toute décision de dérogation par la caisse lors de la 1ère CPL suivant l’entrée en vigueur des présentes dispositions, la décision étant prise à la majorité des 2/3 des membres présents ou représentés.
Médecins non regroupés physiquement mais travaillant dans une logique de coordination renforcée de leurs modalités d'exercice
Les médecins n'exerçant ni en zones sous denses ni dans un même lieu physique peuvent bénéficier du financement du recrutement d'un assistant médical à deux conditions :
-avoir au moins un niveau de patients médecin traitant adultes ou de file active pour les autres spécialités équivalant au 70e percentile.
-avoir recours à un même assistant médical dans une logique de coordination renforcée de leurs conditions d'exercice. Cet engagement peut se matérialiser notamment par un partage des agendas, un dispositif permettant d'assurer une continuité des soins sans rupture de prise en charge, avec un critère de proximité géographique (20 mn de trajet maximum entre les uns et les autres).
Formalisation de l'engagement des médecins éligibles
Les médecins éligibles à l'aide à l'embauche d'un assistant médical formalisent leur engagement envers l'assurance maladie sous la forme d'un contrat type figurant en annexe 34 de la présente convention.
Le médecin devra fournir les éléments justifiant de l'emploi effectif de l'assistant médical dans un délai d'un mois après l'embauche de l'assistant médical. Les pièces justificatives à fournir dans ce cadre sont précisées dans le contrat défini en annexe 34 de la convention nationale.
L'assurance maladie verse l'aide forfaitaire au médecin ayant signé le contrat.
Le médecin a le choix de recruter directement l'assistant médical ou de faire appel pour ce recrutement à un groupe de médecins libéraux ou à toute autre structure habilitée à effectuer une telle démarche.
Modalités d'attribution de l'aide au recrutement d'un assistant médical et contreparties attendues
Article 9-5-1
Modalités d'attribution de l'aide et contreparties
Les modalités d'attribution de l'aide au recrutement de l'assistant médical sont réalisées selon l'option choisie par le médecin, c'est-à-dire selon le niveau d'engagement et de financement qu'il choisit.
Le médecin peut changer d'option sur la base d'un avenant au contrat, dès lors que les conditions de recrutement de l'assistant médical sont amenées à évoluer.
Article 9-5-2
Le niveau de financement par l'assurance maladie pour l'aide au recrutement d'assistants médicaux et les contreparties attendues
Article 9-5-2-1
Principes : un financement pérenne et des engagements modulés selon la taille de patientèle des médecins
Modalités de financement
La participation de l'assurance maladie au recrutement d'un assistant médical est versée dans le cadre du forfait structure, conformément aux dispositions de l'article 20 de la convention, dès lors que le médecin a bien rempli les conditions posées au titre du volet 1 du forfait structure.
Engagements du médecin en contrepartie du financement
En contrepartie de l'aide au recrutement d'un assistant médical, le médecin s'engage à consacrer une partie du temps dégagé par l'assistant médical pour accueillir et assurer la prise en charge de davantage de patients.
L'effort de progression n'étant pas de même ampleur entre plusieurs médecins ayant des niveaux de patientèle initiale différents, le niveau d'engagement d'accueil et de prise en charge de patients supplémentaires est défini selon la taille de la patientèle du médecin lors de l'embauche de l'assistant médical.
Des niveaux d'engagement ont ainsi été définis par effectifs de patientèle en classant en percentiles, selon une distribution nationale, l'ensemble des médecins d'une même spécialité selon le niveau d'effectifs de patients pris en charge pour chacune des spécialités.
Au regard de l'objectif d'amélioration de l'accès aux soins, les engagements des médecins sont fixés de la manière suivante.
-Pour ce qui concerne les médecins généralistes et spécialistes en médecine générale, deux engagements complémentaires sont fixés pour les médecins souhaitant engager un assistant médical :
-une augmentation de la patientèle adulte médecin traitant : cet indicateur mesure le nombre total de patients de plus de 16 ans ayant choisi le médecin généraliste comme médecin traitant,
-une augmentation de la file active : la notion de file active correspond au nombre de patients différents tout âge confondu vus dans l'année par le médecin.
Ces deux indicateurs sont pris en compte simultanément, car ils sont très corrélés. En cas d'écart significatif entre les indicateurs pour un médecin, l'indicateur le plus favorable au médecin sera pris en compte pour fixer son niveau d'engagement. Le suivi des objectifs sera ensuite réalisé sur les deux indicateurs.
Les objectifs de progression à atteindre pour chacun des deux indicateurs sont modulés selon 5 tranches d'activité, adaptées selon la distribution des médecins au titre de leur patientèle Médecin Traitant adulte et de leur file active.
-Pour ce qui concerne les médecins des autres spécialités médicales
Les objectifs des médecins relevant des spécialités éligibles telles que définies de l'article 9-3-1 sont fixés selon la taille de la file active. Ainsi, dans ce cadre, les différentes catégories d'objectifs sont fixées, selon les mêmes principes que pour les médecins généralistes (niveaux adaptés pour chaque spécialité éligible, avec des niveaux de progression modulés selon le point de départ).
Deux options principales sont ouvertes à chaque médecin lui permettant de choisir son organisation, selon le niveau de financement alloué et les engagements en contrepartie.
Les médecins ont bien évidemment la possibilité de prendre l'attache d'un assistant médical sur une durée de travail plus longue. Dans ce cas, ils assurent le financement nécessaire en complément de celui alloué dans le cadre de l'aide conventionnelle.
Article 9-5-2-2
1re option de financement et d'engagement
La participation de l'assurance maladie, selon cette option, est définie de la manière suivante :
-la 1re année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 12 000 euros,
-la 2e année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 9 000 euros,
-à partir de la 3e année de l'embauche de l'assistant médical, l'aide maximale est maintenue de manière pérenne à 7 000 euros maximum.
Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe entre le 90e percentile et le 95e percentile, l'aide maximale versée à partir de la 3e année est de 8 350 euros par an.
Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe au-dessus du 95e percentile, l'aide maximale est de 12 000 euros par an pendant toute la durée du contrat.
Objectifs fixés pour cette option
-Si la patientèle médecin traitant adulte et/ ou file active du médecin se situe entre le 30e percentile et le 50e percentile : l'objectif attendu est de + 20 %.
-Si la patientèle médecin traitant adulte et/ ou file active du médecin se situe entre le 50e percentile et le 70e percentile : l'objectif attendu est de + 15 %.
-Si la patientèle médecin traitant adulte et/ ou file active du médecin se situe entre le 70e percentile et le 90e percentile : l'objectif attendu est de + 7,5 %.
-Si la patientèle médecin traitant adulte et/ ou file active du médecin se situe entre le 90e percentile et le 95e percentile : l'objectif attendu est de + 4 %.
-Si la patientèle médecin traitant adulte et/ ou file active du médecin se situe au-delà du 95e percentile : l'objectif attendu est un maintien de son effectif de patientèle au regard de son niveau initial.
Pour bénéficier de cette option, le médecin devra justifier de l'embauche d'au moins 1/3 d'ETP d'assistant médical.
Article 9-5-2-3
2e option de financement et d'engagement
La participation de l'assurance maladie, selon cette option, est répartie de la manière suivante :
-la 1re année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 18 000 euros par médecin,
-la 2e année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 13 500 euros.
-à partir de la 3e année, l'aide maximale est maintenue de manière pérenne à 10 500 euros.
Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe entre le 90e percentile et le 95e percentile, l'aide maximale versée à partir de la 3e année est de 12 500 euros par an.
Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe au-dessus du 95e percentile, l'aide maximale est de 18 000 euros par an pendant toute la durée du contrat.
Objectifs fixés pour cette option
-Si la patientèle médecin traitant adulte et/ ou file active du médecin se situe entre le 30e percentile et le 50e percentile : l'objectif attendu est de + 25 %.
-Si la patientèle médecin traitant adulte et/ ou file active du médecin se situe entre le 50e percentile et le 70e percentile : l'objectif attendu est de + 20 %.
-Si la patientèle médecin traitant adulte et/ ou file active du médecin se situe entre le 70e percentile et le 90e percentile : l'objectif attendu est de + 12,5 %.
-Si la patientèle médecin traitant adulte et/ ou file active du médecin se situe entre le 90e percentile et le 95e percentile : l'objectif attendu est de + 6 %.
-Si la patientèle médecin traitant et/ ou file active du médecin se situe au-delà du 95e percentile : l'objectif attendu est un maintien de son effectif de patientèle suivie au regard de son niveau initial.
Pour bénéficier de cette option, le médecin devra justifier de l'embauche d'au moins 1/2 d'ETP d'assistant médical.
Article 9-5-2-4
Option spécifique de financement et d'engagement en zone sous-dense
Par dérogation, le financement d’un assistant médical à hauteur d’un équivalent temps plein pour un médecin est possible, pour les médecins répondant aux conditions suivantes :
- Installation en zones sous denses, classées comme "Zones d’interventions prioritaires" (ZIP) par les Agences Régionales de Santé (zones éligibles aux aides conventionnelles),
- Installation en zones sous denses, classées comme "Zones d’Actions Complémentaires" (ZAC) par les Agences Régionales de Santé, dont l’APL est d’une valeur inférieure ou égale à 3,5, et les zones dérogatoires telles que définies en commission paritaire locale, conformément à l’article 9-3-5, au paragraphe "médecins exerçant en zones d’actions complémentaires" et dès lors que le médecin a au moins un niveau de patients médecins traitants adultes équivalent au 50ème percentile de file active de patients déterminé pour chaque spécialité (cf. annexe 2), pour les médecins des autres spécialités.
Les partenaires conventionnels examineront dans le cadre du suivi de la mise en œuvre du dispositif d’aide à l’embauche d’un assistant médical, les conditions de révision des présentes dispositions dérogatoires compte tenu des révisions à venir des zonages régionaux concernant la profession des médecins.
La participation de l'assurance maladie, selon cette option, est répartie de la manière suivante :
-la 1re année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 36 000 euros par médecin,
-la 2e année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 27 000 euros,
-à partir de la 3e année, l'aide maximale est maintenue de manière pérenne à 21 000 euros maximum.
Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe entre le 90e percentile et le 95e percentile, l'aide maximale versée à partir de la 3e année est de 25 000 euros par an.
Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe au-dessus du 95e percentile, l'aide maximale est de 36 000 euros par an pendant toute la durée du contrat.
Objectifs fixés pour cette option :
-Si la patientèle médecin traitant adulte et/ ou file active du médecin se situe entre le 30e percentile et le 50e percentile : l'objectif attendu est de + 35 %.
-Si la patientèle médecin traitant adulte et/ ou file active du médecin se situe entre le 50e percentile et le 70e percentile : l'objectif attendu est de + 30 %.
-Si la patientèle médecin traitant adulte et/ ou file active du médecin se situe entre le 70e percentile et le 90e percentile : l'objectif attendu est de + 20 %.
-Si la patientèle médecin traitant adulte et/ ou file active du médecin se situe entre le 90e percentile et le 95e percentile : l'objectif attendu est de + 12,5 %.
-Si la patientèle médecin traitant adulte et/ ou file active du médecin se situe au-delà du 95e percentile : l'objectif attendu est de + 5 %.
Pour bénéficier de cette option, le médecin devra justifier de l'embauche d'au moins 1 d'ETP d'assistant médical.
Au regard du nombre de contrats de recrutement d'assistants médicaux déjà signés et des besoins de santé du territoire, et notamment le nombre de patients restant sans médecin traitant au sein du territoire, le directeur de la caisse peut suspendre cette option et en informe la Commission Paritaire Locale. Toutefois, les contrats existants perdurent jusqu'à leur terme. Au regard des mêmes critères, le directeur de la caisse peut rouvrir cette option à tout moment.
Article 9-5-2-5
Vérification du respect des engagements
Quelle que soit l'option retenue-option 1 ou 2 ou option dérogatoire pour un médecin exerçant en zone sous dense-les conditions de vérification du respect des engagements sont les suivantes.
Jusqu'à la fin de la deuxième année du contrat est mise en place une période d'observation sur le suivi de l'atteinte des objectifs fixés à chacun des médecins. Pendant cette période, même si les objectifs ne sont pas intégralement atteints, l'aide est intégralement maintenue.
A partir de la 3e année de mise en œuvre du contrat, l'atteinte des objectifs par le médecin employeur est vérifiée par la caisse dans les conditions suivantes :
-si le niveau de patientèle atteint est égal ou supérieur à 75 % de l'objectif, l'aide est versée intégralement,
-si le niveau de patientèle atteint est égal ou supérieur à 50 % de l'objectif, l'aide versée est égale à 75 %,
-si le niveau de patientèle atteint est inférieur à 50 % de l'objectif, l'aide versée au prorata du résultat obtenu.
A l'issue de la 3e année, le médecin doit maintenir son niveau d'activité à hauteur des objectifs fixés et ce, tout au long de la durée restante du contrat.
A compter de la quatrième année et pour les années suivantes, le montant de l'aide versée est proratisé en fonction du niveau d'atteinte de l'objectif fixé.
La caisse organise un point d'échange semestriel avec les médecins signataires du contrat pour examiner conjointement les éventuelles difficultés de mise en œuvre, et notamment la difficulté d'atteinte des objectifs fixés. Il peut ainsi être tenu compte d'éventuels facteurs objectifs pouvant justifier de la non-atteinte des objectifs fixés : notamment, le manque de patients en recherche de médecin traitant dans sa zone d'exercice, ou un changement notable dans l'offre de soins lié à une augmentation du nombre de médecins exerçant dans la même spécialité à la suite de nouvelles installations.
Ces échanges peuvent donner lieu, le cas échéant, à la conclusion d'un ou plusieurs avenants aux contrats initialement signés.
Une résiliation anticipée par la caisse du contrat est possible, y compris pendant les deux premières années, si un médecin ne respecte pas de manière manifeste ou pour des raisons indépendantes de sa volonté les termes du contrat (exemple : non démarrage de la formation dans les conditions définies à l'article 9.2, démission de l'assistant médical). En cas d'indisponibilité temporaire de l'assistant médical (congé maladie d'une durée substantielle, congé maternité, démission …) une neutralisation de l'atteinte des objectifs peut être mise en place.
Article 9-5-2-6
Autres dispositions communes aux différentes options
Modalités de versement de l'aide
Un dispositif de versement d'acompte est mis en place chaque année.
Pour la 1re année, le 1er acompte de 70 % de la somme totale due au titre de la 1re année du contrat) est versé 15 jours après la réception des pièces justifiant le recrutement de l'assistant médical. Le solde de cette 1re année est versé à la 1re date anniversaire du contrat.
Pour la 2e année, à la 1re date anniversaire du contrat, un nouvel acompte de 70 % de la somme totale due au titre de la 2re année du contrat est versé. Le solde de cette 2e année est versé à la 2e date anniversaire du contrat.
Pour la 3e année, dans les deux mois suivant la 2e date anniversaire du contrat, un nouvel acompte est versé. Cet acompte est calculé en fonction du niveau de l'atteinte des objectifs observé à la fin de la 2e année du contrat, conformément à l'article 9-5-2-5.
-si le niveau de patientèle du médecin atteint est égal ou supérieur à 50 % de l'objectif (observation faite par rapport aux dernières données de patientèle disponibles), le montant de l'acompte correspond à 70 % de la somme due.
-si le niveau de patientèle atteint est inférieur à 50 % de l'objectif (observation faite par rapport aux dernières données de patientèle disponibles), le montant de l'acompte correspond à 50 % de la somme due au titre de la 3e année du contrat ; un second acompte de 20 % de la somme due au titre de la 3e année du contrat est versé 6 mois plus tard, si le niveau de patientèle atteint est désormais supérieur ou égal à 50 % de l'objectif (à partir des dernières données de patientèle disponibles). Le solde de cette 3e année est versé deux mois après la 3e date anniversaire du contrat.
Pour la 4e année et les années suivantes, dans les deux mois suivant la date anniversaire du contrat, un nouvel acompte est versé ainsi que le solde de l'année précédente.
Cet acompte est calculé en fonction du niveau de l'atteinte des objectifs observé à la fin de l'année précédente, conformément à l'article 9-5-2-5.
-si le niveau de patientèle du médecin atteint est égal ou supérieur à 70 % de l'objectif (observation faite par rapport aux dernières données de patientèle disponibles), le montant de l'acompte correspond à 70 % de la somme due.
-si le niveau de patientèle atteint est inférieur à 70 % de l'objectif (observation faite par rapport aux dernières données de patientèle disponibles), le montant de l'acompte correspond à 50 % de la somme due au titre de l'année du contrat ; un second acompte de 20 % de la somme due au titre de l'année du contrat est versé 6 mois plus tard, si le niveau de patientèle atteint est désormais supérieur ou égal à 70 % de l'objectif (à partir des dernières données de patientèle disponibles).
Pour les années suivantes l'acompte de 70 % est versé dans les deux mois suivant la date anniversaire du contrat au même moment que le versement du solde dû au titre de l'année écoulée.
Caractère non substitutif du poste d'assistant médical
Dans le cas où l'assistant médical serait déjà employé par l'un ou plusieurs des médecins (par exemple en occupant déjà un poste de secrétaire médicale), le financement de l'Assurance Maladie sera conditionné au remplacement du salarié dans sa fonction antérieure dans les 6 mois suivant la prise de fonction comme assistant médical. Dans l'hypothèse où ce recrutement ne se ferait que de manière partielle en termes d'équivalent temps plein, le financement de l'assurance maladie serait réduit à due proportion.
Il sera également vérifié que le médecin bénéficiaire de l'aide n'aura pas réduit, au cours des 6 derniers mois précédant le recrutement du poste d'assistant médical, le nombre des salariés pouvant prétendre à ce même poste exerçant au sein de son cabinet.
Article 9-5-2-7
Cas particuliers
Financement des médecins ayant un objectif de maintien de niveau de patientèle
Pour les médecins ayant un objectif de maintien de patientèle, si ces médecins ne maintiennent pas le niveau de leur patientèle, et voient leur patientèle baisser, l'aide est calculée à partir de la 3e année de la manière suivante :
-si la baisse de niveau de patientèle se situe entre 0 % et-5 %, l'aide est intégralement versée,
-si la baisse de niveau de patientèle se situe entre-5 % et-10 %, l'aide est proratisée,
-si la baisse de niveau de patientèle se situe en dessous de-10 %, l'aide n'est pas versée.
Fixation des objectifs pour les médecins à exercice mixte
Les médecins dont le niveau d'activité est sensiblement inférieur à la médiane incluent des médecins à exercice mixte (activité salariée complémentaire, à titre d'exemple dans un établissement sanitaire ou médico-social). Dans ce cas de figure, leur activité s'avère en réalité plus importante quand elle est rapportée sur la base d'un temps plein.
C'est pourquoi pour ces médecins ayant une activité mixte, il est tenu compte de leur situation pour reconstituer leur niveau réel d'activité et fixer leur objectif en conséquence, en cohérence avec les tranches d'activité adaptées selon la distribution des médecins. Pour ce faire, les médecins concernés doivent produire tout document attestant de cette activité complémentaire à celle exercée sous le mode libéral dans le cadre de la présente convention.
Fixation des objectifs et vérification des résultats pour les médecins nouveaux installés
Pour les médecins nouveaux installés au sens de l'article 9.3.5, pour prendre en compte la montée en charge progressive de leur patientèle, leur objectif est fixé de manière à se situer, dans un délai de 3 ans, dans les 50 % des médecins-dont la part de patientèle Médecin traitant adulte ou file active au niveau national est la plus importante (soit au-dessus du 50e percentile de la distribution nationale de la patientèle médecin traitant adulte ou file active de la spécialité)
A la 3e année, en fonction du niveau d'atteinte des objectifs, l'aide est versée de la manière suivante :
-si le médecin se situe au-dessus du 50e percentile de la distribution nationale de la patientèle médecin traitant adulte ou file active de la spécialité, l'aide est versée dans sa totalité,
-si le médecin se situe entre le 30e percentile et 50e percentile de la distribution nationale de la patientèle médecin traitant adulte ou file active de la spécialité, l'aide est versée au prorata de l'écart,
-en dessous de 30e percentile de la distribution nationale de la patientèle médecin traitant adulte ou file active de la spécialité, aucune aide n'est versée.
A la fin de la troisième année, le médecin n'étant plus considéré comme nouvel installé, le contrat doit faire l'objet d'un avenant sur la base de sa patientèle réelle.
Evaluation du dispositif
Le dispositif fait l'objet d'un suivi régulier par les partenaires conventionnels dans le cadre de la Commission Paritaire Nationale visé à l'article 80 de la Convention nationale. Lors d'un premier bilan qui devra être établi après deux années de mise en place du dispositif, il sera notamment observé le déploiement des assistants médicaux et l'impact en termes d'organisation et d'accès aux soins.
Par ailleurs, un dispositif de suivi local des contrats individuellement conclus par les médecins est effectué au sein des instances paritaires conventionnelles à l'issue de chaque année de mise en œuvre du contrat.
Le conciliateur dont les missions sont définies à l’article L. 162-15-4 du code de la sécurité sociale est amené à intervenir notamment quand le patient est confronté à des difficultés d’accès à un médecin traitant. Dans ce cadre, il prend contact avec les différents médecins installés dans une zone proche de la résidence du patient afin de voir si l’un d’entre eux a la capacité d’accepter que ce dernier le déclare comme médecin traitant.
Le conciliateur met en place également un partenariat avec le Conseil départemental de l’Ordre des médecins qui peut également être saisi pour le même motif par certains patients.
Un bilan des actions menées par les conciliateurs est présenté chaque année devant les Commissions paritaires locales afin que des mesures complémentaires puissent être proposées pour favoriser l’accès aux soins.
Article 9.7 Les principes de participation des médecins libéraux aux soins non programmés via le SAS
Le SAS vise à assurer au patient, en cas d'indisponibilité de son médecin traitant et d'incapacité à trouver un autre rendez-vous médical sur le territoire, un contact unique dans sa demande de conseils ou de consultation lorsqu'il ressent le besoin d'un avis médical urgent.
Celui-ci a pour but d'organiser une réponse aux demandes de soins dans la journée en dehors des horaires de la permanence de soins ambulatoire (PDSA). Il offre une orientation immédiate vers le moyen de prise en charge le plus adéquat, y compris une consultation de médecine libérale lorsqu'une prise en charge hospitalière n'est pas requise. Ce dispositif a notamment pour objectif de désengorger les urgences en proposant au patient une alternative en ville lorsque ce niveau de prise en charge est jugé adéquat par la régulation libérale.
Article 9.7.1 Définition des soins non programmés-champ de l'accompagnement conventionnel
Les partenaires conventionnels s'accordent à définir les soins non programmés au sens de la présente convention comme une urgence ressentie mais ne relevant pas, a priori, médicalement de l'urgence immédiate et ne nécessitant pas une prise en charge par les services hospitaliers d'accueil des urgences. Ces soins s'entendent comme les actes réalisés dans le cadre du SAS dans les 48 heures sur adressage par la régulation libérale à un médecin généraliste ou à un médecin spécialiste, en cas d'absence de créneaux médicaux disponibles sur le territoire, c'est-à-dire après échec d'une prise de rendez-vous par le régulateur via ses outils de prise de rendez-vous en ligne.
Ces actes de soins non programmés ne sont pas cumulables avec :
-la majoration de coordination du médecin généraliste dans le cadre des soins non urgents ;
-les autres majorations dédiées aux soins urgents ou PDSA ;
-les consultations complexes et très complexes du champ des soins non programmés ;
-les consultations de soins non programmés réalisées pour les patients de la patientèle médecin traitant.
Ces actes doivent être facturés au tarif opposable, quel que soit le secteur d'exercice du médecin. Cette facturation à tarif opposable s'impose à la seule consultation prise par le SAS.
Article 9.7.2. La valorisation des médecins libéraux à la prise en charge des soins non programmés (SNP) via le SAS
Le présent avenant a vocation à définir les modalités permettant de valoriser les engagements des médecins libéraux dans la régulation et la réalisation des soins non programmés mis en place dans les territoires dans le cadre du SAS.
-Au titre de la régulation libérale
La participation des médecins à la régulation libérale est valorisée à hauteur de 90 euros par heure avec prise en charge des cotisations sociales pour les médecins de secteur 1. Le fonctionnement de la régulation libérale est organisé sous l'autorité de l'Agence régionale de santé en lien avec les acteurs de la médecine de ville.
-Réalisation des SNP
L’accès aux soins doit aussi être garanti aux assurés en dehors des heures ouvrables ou lors des jours non travaillés, à la fois en ville mais aussi en établissements de santé, pour les besoins de soins définis par les pouvoirs publics dans le cadre de la permanence des soins organisée réglementairement au plan régional.
Depuis la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009, la compétence d’organisation de la permanence des soins a été transférée aux ARS.
Les modalités d’organisation du dispositif de permanence des soins ambulatoire sont déterminées dans les cahiers des charges de la permanence des soins ambulatoire arrêtés par les directeurs généraux des ARS.
Dans ce cadre, les caisses continuent d’assurer le paiement des forfaits de régulation et d’astreinte dont le montant est déterminé dans les cahiers des charges régionaux visés supra pour la permanence des soins ambulatoire et le paiement des forfaits de garde et d’astreinte définis réglementairement pour la permanence des soins en établissements de santé privés, ainsi que le paiement des actes nomenclaturés effectués.
Les majorations d’actes spécifiques de la permanence des soins ambulatoire
Les partenaires conventionnels définissent les majorations d’actes spécifiques applicables aux actes réalisés par les médecins libéraux dans le cadre du dispositif régulé de permanence des soins ambulatoires.
Ainsi, lorsque le médecin mentionné sur le tableau de permanence des soins ou appartenant à une association de permanence des soins et inscrit sur le tableau tenu par le conseil départemental de l’Ordre des médecins, intervient à la demande du médecin chargé de la régulation ou du centre d’appel de l’association de permanence des soins, il bénéficie de majorations spécifiques.
Le montant de ces majorations est distinct selon que le médecin de permanence reçoit le patient à son cabinet ou qu’il effectue une visite à domicile justifiée. Le montant de ces majorations est défini à l’annexe 9.
Les assurés bénéficient, à l’occasion des actes réalisés dans le cadre de la permanence des soins régulée, d’une dispense d’avance des frais dans les conditions définies à l’article 13.
Pour les assurés dont les revenus sont les plus modestes ou pour ceux qui sont confrontés, du fait de leur état de santé, à des dépenses de soins importantes, des dispositions, soit légales, soit conventionnelles, ont posé les conditions dans lesquelles ils peuvent bénéficier d’une dispense d’avance de leurs frais de santé dit tiers payant.
Le législateur a fixé le cadre juridique dans lequel la dispense d’avance de frais bénéficie aux assurés, ainsi que les règles de garantie et de délais de paiement apportées au médecin par les caisses d’assurance maladie, définies par l’article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale, et qui s’appliquent à l’ensemble des paiements réalisés en tiers payant, y compris dans les cas particuliers décrits ci-après.
Tiers payant intégral pour les patients bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (1)
Conformément à la réglementation, le tiers payant sur la part obligatoire et la part complémentaire est proposé aux patients bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé (communément appelé Complémentaire santé solidaire). Cette information figure dans la carte d’assurance maladie et sur l’attestation tiers payant intégral remise aux assurés.
(1) Depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et l'ACS (aide au paiement d'une complémenatire santé) ont été remplacées par la Complémentaire santé solidaire. Les contrats ACS en cours de validité au 1er novembre 2019 restent valables jusqu'à leur terme (ces assurés continuent de bénéficier dans ce cadre de la dispense totale d'avance de frais).
Dispositions transitoires
Le tiers payant sur la part obligatoire pour les patients bénéficiaires du dispositif de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) n’ayant pas souscrit de contrat complémentaire sélectionné avant le 1er novembre 2019 continue de s’appliquer.
Le tiers payant pour certains actes et coefficients visés
Les médecins amenés à facturer des actes particulièrement coûteux, à savoir les actes de spécialités dont le coefficient ou le tarif est égal ou supérieur à celui visé à l’article R. 322-8 du code de la sécurité sociale, pratiquent la dispense d’avance des frais au profit des assurés sociaux sur la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Les médecins amenés à pratiquer l’acte de lecture différée de photographie du fond d’œil évoqué à l’article 23.2 et à l’annexe 14 de la présente convention pratiquent également la dispense d’avance des frais au profit des assurés sociaux sur la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Dans le cadre de la mise en place de la prévention bucco-dentaire à destination des femmes enceintes à partir du 4ème mois de grossesse, les partenaires conventionnels s’entendent pour promouvoir la dispense d’avance des frais pour cette catégorie de population dont l’état de santé bucco-dentaire est rendu particulièrement fragile durant cette période. Ainsi, les femmes enceintes bénéficient de la dispense d’avance des frais pour la réalisation de l’examen de prévention bucco-dentaire tel que prévu à l’annexe 13 de la présente convention.
Le tiers payant dans le cadre de la permanence des soins
Dans le cadre d’une intervention du médecin d’astreinte consécutive à la demande du médecin chargé de la régulation ou du centre d’appel de l’association de permanence des soins, le patient bénéficie de plein droit d’une dispense d’avance de frais.
Cette dispense d’avance de frais est réalisée sur la part des remboursements correspondant à la prise en charge des régimes d’assurance maladie obligatoire.
La dispense d'avance des frais pour la délivrance des médicaments et certains dispositifs médicaux effectuée par les médecins propharmaciens
Afin de pallier l'absence d'officine dans certaines communes, l'article L. 4211-3 du code de la santé publique précise que les médecins qualifiés de propharmaciens peuvent être autorisés par l’ARS à délivrer aux personnes auxquelles ils donnent leurs soins, les médicaments et certains dispositifs médicaux, dont la liste est fixée par arrêté, nécessaires à la poursuite du traitement qu'ils ont prescrit.
Les médecins ainsi habilités et régis par la présente convention peuvent adhérer à des conventions locales leur permettant de pratiquer la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux pour la seule part des remboursements correspondant à la prise en charge des régimes d'assurance maladie obligatoire. Ces conventions locales sont conformes à une convention type approuvée par le conseil d'administration de la Cnam le 28 novembre 2000.
L’insuffisance de l’offre de soins à tarifs opposables dans certaines spécialités et dans certaines zones du territoire réduit l’accès aux soins, notamment pour les patients dont les revenus sont les plus modestes et ceux qui ne disposent pas d’une couverture complémentaire prenant en charge ces dépassements ou de manière très limitée.
Pour ces patients, l’augmentation du nombre de praticiens de secteur à honoraires différents dans certaines spécialités pose d’indéniables difficultés d’accès aux soins, compte tenu de l’importance des restes à charge.
La maîtrise et la lisibilité des tarifs, ainsi que la prise en charge coordonnée des soins par l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire apparaissent nécessaires pour garantir un meilleur accès aux soins.
Les partenaires conventionnels s’accordent pour poursuivre la dynamique initiée avec le contrat d’accès aux soins instauré dans le cadre de la précédente convention en créant des options de pratique tarifaire maîtrisée visant à améliorer l’accès aux soins des patients, notamment ceux dont les revenus sont les plus modestes, en développant l’activité à tarif opposable et en améliorant le niveau de remboursement par l’assurance maladie obligatoire. Les modalités de mise en œuvre de ces options sont définies aux articles 40 et suivants de la convention.
Dispositif de rééquilibrage de l'activité dentaire au profit des soins conservateurs et chirurgicaux
Afin de parvenir à une refonte progressive et significative de l'activité dentaire permettant de diminuer le recours aux soins prothétiques, au profit des soins préservant la dent et les tissus dentaires dans un objectif de pertinence des actes, et de tenir compte du nécessaire temps d'adaptation des médecin stomatologiste et spécialiste en chirurgie orale ou maxillo-faciale pour réaliser ce changement de pratique, les partenaires conventionnels se sont accordés pour mettre en place un dispositif progressif de rééquilibrage de l'activité dentaire, échelonné sur 5 ans à compter du 1er avril 2019.
Ce processus de rééquilibrage progressif en 5 étapes, se déroulant jusqu'au 1er janvier 2023, repose sur le principe :
-d'une part, d'une revalorisation progressive de soins bucco-dentaires fréquents, échelonnée sur 5 ans, allant jusqu'au 1er janvier 2023, concentrée sur les soins conservateurs de la dent et des tissus dentaires tels que : les restaurations coronaires, les inlay-onlays, l'endodontie, les scellements de sillons et les actes chirurgicaux sur dents temporaires et définitives. Les revalorisations tarifaires progressives instaurées dans ce cadre, ainsi que les actes concernés par cette revalorisation sont précisés en annexe 26 bis A de la présente convention.
-Et, d'autre part et concomitamment, d'une définition d'honoraires limites (plafonds) de facturation progressive pour des actes faisant l'objet d'un dépassement d'honoraires, applicables à une liste d'actes prothétiques ciblés, dont le champ est progressivement élargi sur toute la durée de la convention, sans que ces limitations ne couvrent in fine la totalité du champ des actes susceptibles de faire l'objet d'un dépassement.
Les honoraires limites de facturation instaurés dans ce cadre, correspondant à l'honoraire maximal facturable par les médecins stomatologistes et spécialistes en chirurgie orale ou maxillo-faciale au patient, ainsi que les actes concernés par cette limitation progressive du dépassement sur les actes prothétiques sont précisés en annexe 26 bis A et B de la présente convention (cf. annexe 5 du présent avenant).
Ce système de rééquilibrage contenant les revalorisations et les honoraires limites de facturation concomitants prévus aux annexes 26 et 26 bis A et B de la présente convention, est entré en vigueur le 1er avril 2019, conformément aux dispositions de la CCAM modifiées par décisions UNCAM ayant créé ces mesures, et se poursuivra au 1er janvier de chaque année suivante, c'est-à-dire à chacune des étapes prévues par le dispositif et ce, automatiquement.
Actes prothétiques intégralement pris en charge
Sous réserve de dispositions législatives et réglementaires, un certain nombre d'actes pour lesquels un honoraire limite de facturation est instauré dans la convention ferait l'objet d'une prise en charge intégrale par l'assurance maladie obligatoire et complémentaire, afin de les rendre accessibles sans reste à charge. L'annexe 26 quater de la convention nationale présente la liste des actes susceptibles d'être concernés ainsi que l'équilibre global fondant la répartition des actes à entente directe entre les actes sans reste à charge, les actes pour lesquels l'honoraire de facturation serait limité, et les actes pour lesquels les tarifs seraient libre (3 paniers).
Principe de revoyure annuelle et modalités de déclenchement de celle-ci
Les partenaires conventionnels conviennent que les dispositions relatives au principe de revoyure annuelle qui se déclencherait en cas d'écart significatif de l'équilibre dans la répartition observée des actes prothétiques entre les trois paniers, prévues dans la convention nationale avec les chirurgiens-dentistes à l'article 5, s'appliquent de manière cohérente et concomitante aux médecins stomatologistes et spécialistes en chirurgie orale ou maxillo-faciale exerçant au titre de la présente convention.
Ainsi, quand elle est déclenchée pour les chirurgiens-dentistes libéraux, cette clause de revoyure est déclenchée également pour les médecins stomatologistes et spécialistes en chirurgie orale ou maxillo-faciale libéraux : son déclenchement engendre la signature d'un avenant, dans un délai de 2 mois, portant sur les mesures d'ajustement à mettre en œuvre pour corriger le déséquilibre.
Prise en charge de nouveaux actes et revalorisations des actes conservateurs des tissus dentaires, en appui du dispositif de rééquilibrage
Les partenaires conventionnels proposent de revaloriser les honoraires des actes conservateurs et chirurgicaux suivants (en moyenne) :
-restaurations coronaires à hauteur de 48,5 %
-actes d'endodontie à hauteur de 27 %
-inlay-onlays à hauteur de 150 %
-scellements de sillons à hauteur de 20 %
-actes chirurgicaux sur dents temporaires à hauteur de 49 %
-actes chirurgicaux sur dents définitives à hauteur de 16 %.
Ils revalorisent également la base de remboursement des couronnes à hauteur de 9 %.
En contrepartie, afin de favoriser les techniques moins invasives, la base de remboursement des inlay-core serait diminuée de 26,5 %.
Mise en place d'une différenciation des actes par matériau et par localisation
Les parties signataires conviennent qu'il est nécessaire de différencier dans la Liste des actes et prestations visée à l'article L. 162-1-7 code de la sécurité sociale les types de couronnes, les inlays-cores, les bridges, les inlays-onlays, les prothèses adjointes et les réparations, afin de fixer des honoraires limites de facturation distincts selon :
-le matériau : céramique-monolithique (zircone ou hors zircone), céramo-métallique, métalliques, céramo-céramique, résine, composite ;
-et la localisation des dents (ex : prémolaire, molaire …).
Ainsi, en application de la décision UNCAM du 16 février 2019 modifiant la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, les tarifs de remboursement sont différenciés et les honoraires limites de facturation applicables à ces actes, sont fixés comme indiqué en annexe 26 bis B de la convention nationale
Les tarifs et les honoraires limites de facturation de ces actes entreraient en vigueur selon le calendrier défini à l'article 14-1 et conformément aux valeurs indiquées en annexe 26 bis B de la convention nationale.
Par ailleurs, en application de la décision UNCAM susvisée modifiant la liste des actes et prestations telle que prévue à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, l'acte suivant est valorisé comme suit :
-Valorisation de la pose d'une couronne transitoire, dont la base de remboursement serait fixée à 10 euros, l'honoraire limite de facturation applicable étant fixé en annexe 26 bis B pour l'ensemble des patients.
Le tarif de remboursement et le prix maximum de facturation sont entrés en vigueur au 1er avril 2019, conformément à la décision UNCAM du 16 février 2019 susvisée modifiant la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.
Valorisation des actes conservateurs des tissus dentaires
Les partenaires conventionnels rappellent leur attachement à privilégier le recours à des soins conservateurs plus respectueux des dents et des tissus dentaires, en favorisant la qualité et la pertinence des pratiques.
Dans cette optique ils proposent de revaloriser les actes de soins conservateurs tels que les restaurations coronaires, les inlay-onlays, l'endodontie, les scellements de sillons et les actes chirurgicaux sur dents temporaires et définitives dans le cadre du dispositif de rééquilibrage présenté à l'article 14-1.
Afin d'accompagner ce rééquilibrage, les partenaires conventionnels prévoient également la valorisation de nouveaux actes, conformément à la décision UNCAM modifiant la Liste des actes et prestations du 16 février 2019, mais aussi de nouvelles valorisations d'actes déjà inscrits à la Liste des actes et prestations visée à l'article L. 162-1-7 code de la sécurité sociale.
En outre, et conformément à ladite décision UNCAM portant modification de la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, les partenaires conventionnels conviennent de valoriser l'acte de soins conservateurs suivant :
-parage de plaie de la pulpe d'une dent avec coiffage (HBFD010) à hauteur de 60 €
Ce tarif est entré en vigueur au 1er avril 2019, conformément à la décision UNCAM susvisée.
L'honoraire limite de facturation de l'acte de pose d'un appareillage en propulsion mandibulaire (code LBLD017), tel que défini et inscrit à la liste des actes et prestations par décision UNCAM du 11 juillet 2016, (publiée au journal officiel du 28 septembre 2016), est fixé à 280 €.
Cet honoraire limite de facturation entrera en vigueur à la date d'effet du présent accord.
Enfin, en appui des mesures de prévention prévues dans le cadre du présent accord, les partenaires conventionnels se sont accordés à étendre à compter du 1er avril 2019, la prise en charge des actes de comblement (scellement) de sillons sur molaires aux enfants jusqu'à la date du 16e anniversaire, conformément à la modification de la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale par décision UNCAM du 16 février 2019.
Par ailleurs, afin de s'assurer des dernières recommandations de bonnes pratiques conformes aux données acquises de la science, ils proposent de soumettre à l'avis de la HAS l'extension de la prise en charge de ces actes de comblement des sillons aux prémolaires et aux patients de 16 à 20 ans.
Autres mesures tarifaires en faveur des actes et soins bucco-dentaires
Par ailleurs, dans un objectif de prévention de la carie dentaire de l'enfant, les partenaires conventionnels proposent la prise en charge de l'acte de pose de vernis fluoré pour les enfants, de 6 à 9 ans, présentant un risque carieux individuel (RCI) élevé, à une fréquence biannuelle, à hauteur de 25 €.
Consécutivement à la modification de la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale par décision UNCAM du 16 février 2019 ces deux mesures sont entrées en vigueur au 1er avril 2019.
En outre, afin de favoriser la prise en charge en ambulatoire de l'extraction des dents de sagesse les partenaires s'accordent pour créer un supplément de 125 € pour l'acte d'avulsions de 4 troisièmes molaires retenues ou à l'état de germe réalisé en ambulatoire sous anesthésie locale (HBGD038).
La mise en œuvre de cette mesure est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.
Si à l'issue de 9 mois de mise en œuvre, les partenaires observent une modification substantielle des comportements des praticiens conduisant à un transfert d'au moins 8 % des actes réalisés en établissement vers les cabinets de ville, un supplément similaire de 100 € serait créé pour l'acte d'avulsions de trois troisièmes molaires retenues ou à l'état de germe (HBGD021). Le montant du supplément pour l'avulsion de 4 troisièmes molaires serait quant à lui porté à 150 €.
Dispositions applicables aux patients bénéficiant de la Complémentaire santé solidaire
Les parties signataires conviennent de maintenir un accès amélioré aux soins dentaires pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire.
Afin de tenir compte des évolutions de la CCAM relatives aux actes bucco-dentaires, telles que définies aux articles 14-3 à 14-7 de la présente convention, et par ailleurs afin de valoriser la prise en charge par les médecins stomatologistes et spécialistes en chirurgie orale et médecine bucco-dentaire de cette catégorie de population, les partenaires signataires estiment qu'une réévaluation des tarifs maximum autorisés des actes pris en charge dans le cadre de la Complémentaire santé solidaire est nécessaire.
Ils décident par conséquent de revaloriser les montants maximaux de ces actes, ceux-ci étant précisés en annexe 27 de la convention nationale.
Ces montants annulent et remplacent ceux définis dans l'arrêté du 30 décembre 2017 modifiant l'arrêté du 19 avril 2017 modifiant l'arrêté du 30 mai 2006 modifié pris pour l'application des articles L. 162-9 et L. 861-3 du code de la sécurité sociale et relatif aux soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale pris en charge par la Complémentaire santé solidaire et l'arrêté du 27 décembre 2018 relatif aux conditions de prise en charge et à la tarification sociale sur les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale applicable aux bénéficiaires de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire santé.
Ces montants sont entrés en vigueur au 1er avril 2019, conformément à la décision UNCAM du 22 mars 2019 modifiant les actes pris en charge dans le cadre de la Complémentaire santé solidaire.
Les partenaires conventionnels conviennent de prévoir la possibilité de revaloriser les montants maximaux, si le nombre du total des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire constaté lors du suivi annuel évolue de plus de 15 % par rapport au 31 décembre 2017.
Dans ce cas, les partenaires conventionnels conviennent de procéder à un réajustement des montants maximaux par le biais d'un nouvel avenant de manière cohérente et concomitante avec l'avenant à la convention nationale des chirurgiens-dentistes.
En tout état de cause, les partenaires conventionnels s'accordent pour effectuer un suivi, annuel des montants maximaux des actes applicables aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire à compter de l'entrée en vigueur des présentes mesures.
Les parties signataires conviennent par ailleurs de suivre la montée en charge des actes du panier Complémentaire santé solidaire.
Renforcer la prévention et l'éducation sanitaire
Les parties conventionnelles réaffirment leur implication dans la politique d'amélioration de la santé bucco-dentaire au travers de la prévention, un suivi bucco-dentaire régulier permettant d'éviter ou de retarder le recours aux soins prothétiques ou chirurgicaux et ainsi d'assurer à la fois un meilleur état de santé dentaire à la population.
Ils insistent sur la nécessité de renforcer les actions de prévention à différents âges de la vie afin d'identifier les risques de dégradation de l'état de santé bucco-dentaire et de les éviter.
Depuis sa création, les partenaires conventionnels ont démontré leur investissement dans ce dispositif, en l'étendant notamment progressivement à tous les enfants, relevant de catégories d'âges clé au niveau de la santé dentaire (6,9,12,15,18 ans) et plus récemment aux jeunes adultes (21 et 24 ans).
Le bilan de ce dispositif fait apparaître une réelle amélioration de la santé bucco-dentaire de la population en ayant bénéficié. Fort de ce constat, ils conviennent d'instaurer le même dispositif pour les enfants dès 3 ans.
La réforme de 2005 a consacré le rôle du médecin traitant dans l’offre de soins de premier recours. Ses missions couvrent à la fois le diagnostic, le traitement, la prévention, le dépistage, le suivi au long cours mais également l’orientation des patients, selon leurs besoins, dans le système de soins, la coordination des soins et la centralisation des informations émanant des professionnels intervenant dans le cadre du parcours de soins.
Ce rôle pivot est essentiel pour accompagner le virage ambulatoire qui suppose une médecine de parcours organisée autour du patient, coordonnée par le médecin traitant, en lien avec les spécialistes correspondants.
La convention accompagne cette meilleure structuration du parcours de soins au service des patients :
- en confortant le rôle de premier recours du médecin traitant dans le suivi des patients (y compris des enfants) et dans l’organisation des interventions de second recours ;
- en s’appuyant sur son rôle clé dans le suivi au long cours des patients et son rôle de coordination et de synthèse pour éviter le recours aux hospitalisations inutiles et faciliter le retour à domicile des patients en sortie d’hospitalisation ; le développement des outils facilitant l’échange d’informations entre les professionnels de santé doit faciliter cette démarche ;
- en renforçant également son action dans les actions de prévention (vaccination, prévention des pratiques addictives, de l’obésité, notamment chez les enfants…), de dépistage (cancer colorectal, cancer du sein, cancer du col de l’utérus…) et de promotion de la santé pour favoriser de meilleurs comportements (habitudes alimentaires, arrêt du tabac et de l’alcool, conduites à risques….), promus dès le plus jeune âge pour permettre notamment de réduire certaines inégalités de santé.
La mise en place du médecin traitant de l’enfant va, à ce titre, faciliter leur suivi au long cours et favoriser la prévention et la réduction des comportements à risque.
Le Médecin traitant
Le médecin traitant favorise la coordination avec les autres professionnels et services participant aux soins de ses patients. Son intervention contribue à la continuité ainsi qu'à la qualité des soins et des services apportés à la population.
Par ses fonctions de diagnostic, de conseil et d'orientation, le médecin traitant participe activement à la bonne utilisation du système de soins par ses patients avec le souci de délivrer des soins de qualité à la collectivité, à des coûts maîtrisés.
Article 15.1 Les missions du médecin traitant
Le médecin traitant :
- assure le premier niveau de recours aux soins ;
- contribue à l'offre de soins ambulatoire ;
- participe à la prévention, au dépistage, au diagnostic, au traitement et au suivi des maladies ainsi qu’à l'éducation pour la santé de ses patients ;
- oriente le patient dans le parcours de soins coordonnés ;
- informe tout médecin correspondant des délais souhaitables de prise en charge compatibles avec l’état de santé du patient ;
- rédige le protocole de soins en tenant compte des propositions du ou des médecins correspondants participant à la prise en charge du malade ;
- favorise la coordination avec les autres professionnels et services participant à la prise en charge des patients notamment par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants qui peut être intégrée dans le DMP ;
- apporte au patient toutes les informations permettant d'assurer une permanence d'accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet.
Plus spécifiquement pour ses patients âgés de moins de seize ans le médecin traitant :
- veille au bon développement de l’enfant ;
- assure le dépistage des troubles du développement, au cours, notamment, des examens obligatoires pris en charge à 100% entre 0 et 6 ans : évolution de la croissance, du langage, de la motricité, etc ;
- veille à la bonne réalisation du calendrier vaccinal ;
- soigne les pathologies infantiles aiguës ou chroniques ;
- conseille les parents en matière d’allaitement, de nutrition, d’hygiène, de prévention des risques de la vie courante… ;
- assure un dépistage et une prévention adaptés aux divers âges : addictions ; surpoids ; infections sexuellement transmissibles ; contraception ; risque suicidaire, etc.
Article 15.2 Les modalités de choix du médecin traitant
Conformément aux dispositions des articles L. 162-5-3 et D. 162-1-6 et suivants du code de la sécurité sociale, le médecin traitant peut être un médecin généraliste ou un autre spécialiste quelle que soit sa spécialité.
Chaque assuré de 16 ans ou plus est invité à choisir un médecin traitant. Pour les ayants droit âgés de moins de seize ans, au moins l'un des deux parents ou le titulaire de l'autorité parentale choisit le médecin traitant et l'indique à l'organisme d’assurance maladie. Cette indication s’effectue dès lors que l’enfant est rattaché à un assuré permettant de connaître l’organisme d’assurance maladie concerné.
Ce choix de médecin traitant se formalise par l’établissement d’un document "Déclaration de choix du médecin traitant", cosigné par l’assuré ou son représentant et le médecin.
La transmission s’effectue soit par voie électronique via les téléservices soit par envoi papier par l’assuré.
L'assuré peut changer à tout moment de médecin traitant.
Article 15.3 Les modalités particulières
Les partenaires conventionnels affirment leur attachement à l’application des mesures prévues aux articles L. 162-5-4 et D. 162-1-8 du code de la sécurité sociale précisant que la majoration prévue au 5° de l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale n’est pas applicable pendant les cinq premières années aux consultations assurées ou prescrites par un médecin généraliste installé pour la première fois en exercice libéral ou par un médecin qui s’installe dans une zone caractérisée par une insuffisance de l’offre de soins ou des difficultés d’accès aux soins définie par les ARS.
Lorsque le médecin traitant est indisponible, des modalités particulières s’appliquent notamment :
En matière de remplacement :
Lorsque le médecin traitant est indisponible, le médecin qui assure pour la continuité des soins la prise en charge du patient est considéré comme médecin traitant pour l’application du parcours de soins.
En matière d’exercice en groupe :
Conformément aux dispositions de l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, tous les médecins de même spécialité exerçant au sein d'un même cabinet médical peuvent être considérés indifféremment comme médecin traitant pour la patientèle du cabinet, dès lors qu’ils se sont enregistrés auprès de l’organisme d’assurance maladie comme exerçant dans ce cadre.
Article 15.4 La valorisation du rôle de médecin traitant
15.4.1 Le forfait patientèle médecin traitant pour le suivi au long cours des patients
Le médecin traitant s’assure de la coordination dans la prise en charge avec les autres professionnels de santé de ses patients. Dans ce cadre, il tient à jour, pour chacun des patients qui l’ont choisi, le dossier médical qu’il enrichit, en tant que de besoin, des données cliniques et paracliniques (examen de biologie, radiologie, etc.). Il est en mesure, notamment à partir de ce dossier, d’établir une fiche de synthèse médicale reprenant le projet thérapeutique incluant le calendrier de suivi et les échanges avec les autres professionnels de santé pour avis ou suivi coordonné. Cette fiche de synthèse peut alimenter le dossier médical partagé du patient.
Les différentes rémunérations forfaitaires mises en place ces dernières années au profit du médecin traitant (forfaits pour le suivi des patients en ALD ou en suivi post ALD, forfait médecin traitant pour le suivi des autres patients, volet de synthèse dans le cadre de la rémunération sur objectifs de santé publique, majoration personnes âgées ) ont eu pour objet de reconnaître ce rôle dans le suivi au long cours de ses patients et de valoriser la qualité des pratiques cliniques.
Les partenaires conventionnels reconnaissent la nécessité de renforcer la valorisation de la fonction de médecin traitant au regard de son rôle clé dans le suivi au long cours des patients, de coordination et de synthèse pour éviter le recours aux hospitalisations inutiles et faciliter le retour à domicile des patients en sortie d’hospitalisation. Ils s’accordent parallèlement sur la nécessité de donner davantage de lisibilité à la rémunération valorisant les missions spécifiques du médecin traitant.
Dans ce cadre, un nouveau forfait intitulé forfait patientèle médecin traitant (MTF) est créé. Ce forfait se substitue à compter du 1er janvier 2018 aux différents forfaits existants à la date d’entrée en vigueur de la présente convention et définis à l’annexe 10 de la présente convention pour le suivi de la patientèle et à la rémunération du volet de synthèse médicale définie à l’annexe 16.
Ce nouveau forfait valorise les missions spécifiques du médecin traitant dans le suivi de sa patientèle.
Il est indexé sur la patientèle et ses caractéristiques : âge, pathologie, précarité.
Tous les patients ayant déclaré le médecin comme médecin traitant sont pris en compte, avec une pondération tenant compte du niveau de complexité de la prise en charge, à partir des critères suivants :
- Enfant âgé de 0 à 6 ans : 6 euros
- Patient âgé de 80 ans et plus : 42 euros
- Patient de moins de 80 ans atteint d’une ou plusieurs affection de longue durée au sens des 3° et 4° de l’article L.160-14 du code de sécurité sociale (ALD) : 42 euros
- Patient de 80 ans ou plus et atteint d’une ou plusieurs affection de longue durée au sens des 3° et 4° de l’article L.160-14 du code de sécurité sociale (ALD) : 70 euros
- Autres patients : 5 euros
Une majoration est appliquée au montant ainsi calculé en fonction de la part des patients CMUC dans la patientèle du médecin. Pour les patients bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire sans ou avec participation financière, si le taux est supérieur à la part calculée au niveau national de 7%, une majoration égale à la moitié de la différence entre le taux national et le taux du médecin en pourcentage est applicable au montant de la rémunération au titre du forfait patientèle médecin traitant. La majoration appliquée est au maximum de 25 %. Le taux national de patients bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire sans ou avec participation financière est calculé sur la patientèle médecin traitant au 31 décembre de l’année au titre de laquelle le forfait est versé.
La patientèle médecin traitant déclarante utilisée pour le calcul de la rémunération liée à ce forfait patientèle médecin traitant correspond aux patients qui ont déclaré le médecin comme médecin traitant (pour les moins et les plus de 16 ans) pour l’ensemble des régimes d’assurance maladie obligatoire.
Le nombre de patients ainsi comptabilisé est arrêté au 31 décembre de l’année au titre de laquelle le forfait est versé.
Ce forfait calculé annuellement (année civile) bénéficie aux médecins traitants. Le forfait patientèle médecin traitant (MTF) est réservé aux médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et à ceux ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants.
Ce forfait est mis en place à compter de l’année 2018 et fera l’objet d’un premier versement partiel au cours du 1er semestre de chaque année de référence La régularisation du paiement dû au titre de ce forfait est versé au cours du 1er semestre de l’année suivante. De manière transitoire, les forfaits suivants définis dans la convention approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 sont maintenus au titre des années 2016 et 2017 dans les conditions définies dans l’annexe 10 (forfait médecin traitant -FMT, forfait pour le suivi des patients en ALD -RMT, forfait pour le suivi des patients en suivi post ALD -RST et majoration pour personnes âgées -MPA).
Pour valoriser le rôle du médecin traitant dans le suivi au long cours des patients, ce forfait est co-financé par l’assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires d’assurance maladie, selon des modalités nouvelles mises en place à compter du 1er janvier 2018. L’UNCAM, l’UNOCAM et les syndicats médicaux considèrent que la participation des organismes complémentaires d’assurance maladie au financement des rémunérations forfaitaires des médecins traitants, qui a été amorcée dans la convention précédente, peut se poursuivre si elle prend une forme différente. Ils conviennent à cet égard que la modalité, mise en place par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2013, d’un prélèvement sur les organismes complémentaires d’assurance maladie, à hauteur de 150 millions d’euros, pour le financement du forfait médecin traitant (FMT), doit évoluer afin de permettre à chaque organisme complémentaire d’assurance maladie de pouvoir informer en toute transparence chacun de ses adhérents ou assurés sur les sommes qu’il aura directement versées à chaque médecin dans le cadre de ce cofinancement.
A cette fin, l’UNCAM et l’UNOCAM s’engagent à mettre en place, avant le 31 décembre 2017, une modalité technique et financière permettant d’atteindre cet objectif, dans des conditions de fiabilité et de simplicité pour les médecins bénéficiaires de ces rémunérations. La mise en place de cette nouvelle modalité, à compter de 2018, passe par le maintien de la contribution des organismes complémentaires d’assurance maladie, par le biais d’un prélèvement fiscal de 150 millions d’euros, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 et par sa suppression définitive dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.
L’UNCAM propose à l'UNOCAM que, dans le cadre de la mise en place de cette nouvelle modalité, la participation des organismes complémentaires d'assurance maladie au financement du forfait patientèle médecin traitant (MTF) soit portée de 150 millions d’euros en 2017 à 250 millions d’euros en 2018 et 300 millions d’euros en 2019. L'UNOCAM se prononcera sur cette proposition lors de son Conseil du 16 septembre 2016, lors duquel elle délibérera sur son adhésion à la présente convention.
Un bilan des rémunérations versées au titre de ce forfait patientèle médecin traitant est effectué chaque année par l'assurance maladie et présenté aux membres de la Commission Paritaire Nationale définis dans la présente convention pour permettre aux partenaires conventionnels d'examiner les conditions de son évolution.
15.4.2 Missions de santé publique
Le rôle spécifique du médecin traitant dans le domaine de la santé publique fait l’objet d’une valorisation plus globale dans le cadre de la rémunération sur objectifs de santé publique définie à l’article 27.
15.4.3 Mise en place en place d’outils et d’organisations nouvelles au service des patients
La présente convention permet également d’accompagner les médecins traitants qui souhaitent investir dans la mise en place d’outils et d’organisations nouvelles facilitant leur pratique et la gestion de leur cabinet au quotidien leur permettant de se libérer d’une partie de leurs tâches administratives et de recentrer leur activité sur la pratique médicale. Cet accompagnement se traduit par la mise en place d’un forfait structure dont les modalités sont définies à l’article 20.
15.4.4 Programmes d’appui aux médecins et d’accompagnement des patients dans la prise en charge des pathologies chroniques
Le médecin traitant est un acteur clé du développement des programmes d’accompagnement des patients souffrant de pathologies chroniques.
A ce titre, il est sollicité, dès l’entrée des patients qui le souhaitent dans ces programmes, et est associé à l’adaptation des programmes.
Il est tenu régulièrement informé des actions engagées dans le cadre des programmes d’accompagnement visés à l’article 23 et assure le suivi des informations transmises dans ce cadre. Il participe à l’évaluation périodique des programmes.
Il perçoit, pour les fonctions exercées au titre du présent article, une rémunération forfaitaire pour les patients concernés, dans les conditions définies à l’article 23.1.
Le Médecin correspondant
Intervenant en coordination en lien avec le médecin traitant, le médecin correspondant permet l’accès aux soins de second recours.
Article 16.1 Les missions du médecin correspondant
Le médecin correspondant a notamment pour mission de :
- répondre aux sollicitations du médecin traitant et recevoir les patients adressés dans des délais compatibles avec leur état de santé ; il s’engage à tenir compte des informations médicales relatives au délai de prise en charge transmises par le médecin traitant ;
- intervenir en lien avec le médecin traitant sur le suivi du patient et l’élaboration du projet de soins, le cas échéant ;
- tenir informé, avec l’accord du patient, le médecin traitant de ses constatations et lui transmettre, dans les délais raisonnables, nécessaires à la continuité des soins et compatibles avec la situation médicale du patient, les éléments se rapportant aux séquences de soins sur lesquelles il intervient ;
- participer à la prévention et à l’éducation pour la santé ;
- intervenir en coopération avec les établissements de santé et contribuer à la prévention des hospitalisations inutiles ou évitables.
Article 16.2 La valorisation du rôle de médecin correspondant
Avis ponctuel de consultant
Conformément à l’article 18 des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), l’avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant.
Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant la charge d’instaurer les prescriptions sauf urgence ou cas particuliers et d’en surveiller l’application.
L’avis ponctuel de consultant effectué par le médecin correspondant à la demande explicite du médecin traitant est facturé dans les conditions définies à l’article 18 des dispositions générales de la NGAP et à l’article 28.3.5 de la présente convention.
Majoration de coordination
Lorsque le médecin correspondant, adhérant à la présente convention reçoit le patient y compris âgé de moins de 16 ans, à la demande du médecin traitant pour des soins itératifs et procède à un retour d'informations au médecin traitant, il bénéficie d'une majoration de coordination applicable à la consultation. Cette majoration est également applicable pour les médecins en accès spécifique, dès lors qu’ils effectuent un retour d’information au médecin traitant.
Cette majoration de coordination est également applicable en cas de séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants, c'est-à-dire lorsque le patient est adressé par un médecin correspondant à un autre médecin spécialiste avec information au médecin traitant.
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, ces majorations ne peuvent être cotées que par les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables, par les praticiens ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants de la convention et par les médecins exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires du droit permanent à dépassement lorsqu’ils pratiquent les tarifs opposables pour les patients bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire sans ou avec participation financière.
Les partenaires conventionnels s’accordent pour ouvrir, à compter du 1er avril 2018, la cotation de la majoration de coordination aux médecins exerçant en secteur à honoraires différents lorsqu’ils pratiquent les tarifs opposables.
Lorsqu’à l’occasion d’une consultation, le médecin correspondant a facturé une majoration de coordination et qu’il est constaté a posteriori que l’assuré n’a pas déclaré de médecin traitant, cette majoration est versée par l’organisme d’assurance maladie au praticien dans le cadre de la dispense d’avance des frais.
La majoration de coordination ne peut pas se cumuler avec la facturation d'un dépassement autorisé (DA) prévu à l’article 37.1 de la présente convention.
Les valeurs de la majoration de coordination et des majorations dédiées sont définies en annexe 11.
L'accès spécifique
Article 17.1 Champ de l'accès spécifique
Les médecins relevant de certaines spécialités et pour des actes précisés (soins de première intention) peuvent être consultés sans consultation préalable du médecin traitant tout en restant dans le parcours de soins et être rémunérés comme tels.
Ces médecins veillent en conséquence à tenir informé, avec l’accord du patient, le médecin traitant de leurs constatations et lui transmettent, dans les délais raisonnables, nécessaires à la continuité des soins et compatibles avec la situation médicale du patient, les éléments objectifs utiles à la prise en charge par le médecin traitant.
Article 17.2 Les conditions de l’accès spécifique
Les gynécologues
Pour la gynécologie, les soins pouvant donner lieu à un accès spécifique sont :
- les examens cliniques gynécologiques périodiques, comprenant les actes de dépistage,
- la prescription et le suivi d’une contraception,
- le suivi des grossesses,
- l'interruption volontaire de grossesse.
Les ophtalmologues
Pour l'ophtalmologie, les soins pouvant donner lieu à un accès spécifique sont :
- les troubles de la réfraction oculaire (dont prescription et renouvellement de verres correcteurs),
- les actes de dépistage et de suivi du glaucome,
- les actes de dépistage et de suivi de la DMLA.
Les stomatologues et les médecins spécialistes en chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale
Pour ces spécialités, les soins pouvant donner lieu à un accès spécifique sont les soins bucco-dentaires (actes thérapeutiques et radiographiques) incluant :
- les soins de prévention bucco-dentaire,
- les soins conservateurs : obturations dentaires définitives, soins d'hygiène bucco-dentaire,
- les soins chirurgicaux : extractions dentaires, lésions osseuses et lésions gingivales,
- les soins de prothèse dentaire,
- les traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale.
Les autres actes dispensés par ces spécialistes sont intégrés dans le parcours de soins coordonnés, lorsque le patient est adressé par son médecin traitant ou son chirurgien-dentiste et que les spécialistes précités procèdent à un retour d'informations au médecin traitant.
Les règles du parcours de soins coordonnés ne s’appliquent pas aux actes de radiodiagnostic portant sur la tête et la bouche qui sont effectués par le radiologue lorsqu'ils sont demandés par le stomatologue, le spécialiste en chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale ou le chirurgien-dentiste.
Les partenaires conventionnels conscients de l’importance des actions de prévention et d’éducation sanitaire pour l’amélioration de la santé bucco-dentaire, et afin de poursuivre une politique préventive active et nécessaire pour les jeunes, de 3 à 18 ans et des jeunes adultes (21 et 24 ans). Les modalités de participation des médecins stomatologues ou spécialistes en chirurgie orale ou maxillo-faciale au dispositif de prévention bucco-dentaire pour les patients âgés de 6 à 18 ans et pour les femmes enceintes à partir du 4ème mois de grossesse sont définies à l’annexe 13 du présent texte.
Les psychiatres et neuropsychiatres
Les soins de psychiatrie prodigués par les psychiatres et neuropsychiatres aux patients de moins de 26 ans sont en accès spécifique.
Les soins de neurologie ne relèvent pas de l’accès spécifique.
Le médecin spécialiste est tenu aux mêmes engagements en termes de coordination que le médecin correspondant. Il apprécie la nécessité de conseiller à son patient de consulter son médecin traitant.
Le fonctionnement du parcours de soins coordonnés
Article 18.1 Les différentes modalités du parcours de soins coordonnés
Sont définies ci-après les règles générales applicables au parcours de soins.
Médecin traitant vers médecin correspondant pour demande d’avis ponctuel
Le médecin correspondant a un rôle de consultant, selon des modalités définies à l’article 16.2 du présent texte.
A ce titre, il ne donne pas de soins continus à ce patient et laisse au médecin traitant la charge d’instaurer les prescriptions, sauf urgence ou cas particuliers, et d’en surveiller l’application.
Médecin traitant vers médecin correspondant pour soins itératifs
Ces soins sont pratiqués selon :
- un plan de soins prédéfini en termes de contenu et de périodicité entre le médecin traitant et le médecin correspondant ;
- ou selon un protocole d’affection de longue durée.
Le patient accède aux médecins correspondants sans passage par le médecin traitant. Dans ce cadre, le médecin correspondant procède régulièrement à un retour d’informations vers le médecin traitant de son patient.
Médecin traitant vers médecin correspondant avec nécessité d’une séquence de soins impliquant un ou plusieurs intervenants :
Cette séquence de soins est réalisée en concertation avec le médecin traitant. Le patient est alors orienté vers les médecins correspondants sans passage par le médecin traitant.
Médecin traitant vers médecin correspondant généraliste
Le médecin traitant peut conseiller une séquence de soins à son patient nécessitant l’intervention ponctuelle ou itérative (plan de soins) d’un médecin généraliste.
Article 18.2 Les cas d'urgence et d'éloignement
Le médecin adhérant à la présente convention exerçant en secteur à honoraires opposables ou ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants de la convention et intervenant hors parcours de soins pour une urgence médicalement justifiée doit respecter les tarifs opposables. Il continue à bénéficier par ailleurs des majorations d’urgence prévues par la NGAP.
La cotation d’une majoration d’urgence, d’une majoration liée à la permanence des soins ou d’une majoration pour consultation/intervention le soir ou le week-end exclut la possibilité de coter la majoration de coordination.
En cas de consultation par un assuré éloigné de sa résidence habituelle et donc de son médecin traitant désigné, le médecin régi par la présente convention et exerçant en secteur à honoraires opposables ou le médecin ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants de la convention peut, sous réserve de procéder à un retour d'informations au médecin traitant, appliquer à la consultation la majoration de coordination définie supra.
Article 18.3 L'adressage par le médecin traitant ou le médecin régulateur du Service d'accès aux soins vers le médecin correspondant pour une prise en charge du patient dans les 48 heures
En complément de la consultation coordonnée et de suivi par le médecin correspondant dans le parcours de soins avec retour d’informations vers le médecin traitant, les partenaires conventionnels soucieux notamment d’éviter des hospitalisations inutiles souhaitent valoriser l’orientation sans délai effectuée par le médecin traitant ou par le médecin régulateur du Service d'accès aux soins vers un médecin de second recours. Cette prise en charge coordonnée doit intervenir dans les 48 heures suivant l’adressage par le médecin traitant ou via le régulateur du SAS .
Dans ce cas le médecin traitant, quel que soit son secteur d’exercice, a la possibilité de coter, dès lorsqu’il pratique les tarifs opposables, une majoration dénommée MUT (majoration urgence du médecin traitant) dont le montant est fixé à 5 €, à compter du 1er janvier 2018.
Le médecin correspondant, quel que soit son secteur d’exercice, qui réalise une consultation dans les 48 heures suivant l’adressage sans délai par le médecin traitant ou par le médecin régulateur du Service d'accès aux soins a la possibilité de coter, dès lorsqu’il pratique les tarifs opposables, une majoration dénommée MCU (majoration correspondant urgence) dont le montant est fixé à 15 €, à compter du 1er janvier 2018.
Cette majoration ne s’applique pas aux psychiatres qui bénéficient d’une majoration spécifique.
Ces majorations ne sont pas cumulables avec les majorations applicables dans le cadre de la permanence des soins.
Les parties signataires considèrent que l’amélioration de la prise en charge des patients suppose une meilleure coordination des soins entre les professionnels intervenants.
Soutenir les évolutions de l’organisation des soins pour développer une médecine de parcours et de proximité
Les partenaires conventionnels souhaitent accompagner l’innovation dans l’organisation des soins, en passant d’un système encore trop cloisonné à une médecine de parcours et de proximité, organisée autour du patient et coordonnée par le médecin traitant en lien avec les différents spécialistes correspondants. Cette évolution est nécessaire pour prendre en charge des patients en moyenne plus âgés et atteints d’affections plus longues. Elle doit aussi permettre d’améliorer les conditions d’exercice des médecins et répondre au besoin de garantir une plus grande attractivité de l’exercice libéral, notamment auprès des jeunes médecins.
Cette structuration des soins de proximité répond à plusieurs finalités : assurer la continuité et l’efficience des parcours de soins, améliorer la prise en charge des pathologies chroniques, renforcer la prévention et améliorer l’articulation des soins entre la ville et l’hôpital en évitant notamment des hospitalisations en assurant une meilleure continuité des soins en amont et en aval de ces dernières.
Ces mesures en faveur du travail en équipe, gage d’une meilleure prise en charge des patients, trouveront leur prolongement dans les différents accords conventionnels pluri professionnels, existants et à venir.
Article 19.1 Les outils en faveur de la coordination
Le déploiement d’outils facilitant l’échange d’informations entre les professionnels de santé autour du suivi des patients et le travail coordonné doit être favorisé.
A cet égard, le développement du recours aux outils tels que le dossier médical partagé (DMP) et la messagerie sécurisée doit être encouragé dans l’objectif de favoriser plus largement une amélioration de la coordination du parcours de soins des patients, entre les différents professionnels de santé en ville, mais également avec l’hôpital et le secteur médico-social.
Article 19.2 Les modes de rémunération pour accompagner cette meilleure structuration de l’offre de soins
Les modes de rémunération des professionnels de santé et notamment des médecins doivent continuer à évoluer et se diversifier pour accompagner cette meilleure structuration de l’offre de soins ambulatoire.
C’est pourquoi, les parties signataires ont souhaité mettre en place une refonte des forfaits existants permettant de mieux prendre en compte dans toute sa dimension l’action des médecins dans le suivi des patients et de la patientèle et la coordination autour du patient. Ce nouveau forfait prend en compte également les nouvelles organisations et les nouvelles modalités de prise en charge des patients afin d’accompagner le développement de nouveaux services aux patients.
Article 19.3 Le développement du numérique en santé
Les partenaires conventionnels s'accordent sur le fait que la transformation de notre système de soins ne peut avoir lieu sans un développement du numérique en santé. En effet, les outils numériques constituent un des moyens pour faciliter la coordination entre les professionnels de santé, développer des innovations thérapeutiques et organisationnelles, mais aussi positionner les citoyens comme des acteurs de leur santé.
L'offre numérique doit être mise au service du parcours de santé des patients-usagers et des professionnels qui les prennent en charge. Elle doit être cohérente et s'intégrer dans la pratique quotidienne des professionnels de santé pour améliorer leur cadre de travail et dans la vie quotidienne des usagers du système de santé.
La crise sanitaire liée au COVID 19 a confirmé l'importance et la nécessité d'accélérer le déploiement des services numériques d'échanges et de partage de données de santé.
Le constat partagé est que le déploiement massif de ces outils n'est envisageable que si ces derniers répondent aux exigences suivantes :
-être simples d'utilisation, ergonomiques, et adaptés aux usages des professionnels et des patients ;
-garantir la sécurisation des données transmises (confidentialité, protection des données personnelles, etc.) et la traçabilité des échanges dans les conditions respectueuses des référentiels de sécurité en vigueur ;
-garantir l'accès de l'ensemble des citoyens à leurs propres données et préparer au mieux l'arrivée en janvier 2022 de l'Espace Numérique de Santé (ENS) dénommé “ Mon espace santé ” ;
-être compatibles et interopérables entre eux.
C'est dans ce contexte que le Ségur de la Santé définit une nouvelle politique d'investissement et de financement massif du numérique, condition indispensable à la transformation du système de santé, dans un cadre éthique, respectueux des droits de l'ensemble des acteurs de l'écosystème, usagers du système de santé et professionnels, de façon à garantir la confiance, l'adhésion, et par voie de conséquence, les usages.
19.3.1 Le financement à l'équipement mis en place dans le cadre du Ségur de la Santé
A travers le volet numérique du Ségur, l'Etat mobilise un investissement historique pour soutenir financièrement les professionnels de santé dans leur équipement en solutions logicielles facilitant l'échange et le partage de données de santé entre les acteurs du parcours de soins et avec l'usager.
Afin d'identifier les besoins, analyser les pratiques et définir les leviers à mettre en place pour faciliter l'usage par les professionnels de santé des outils de partage de données dont le Dossier Médical Partagé (DMP), la messagerie sécurisée de santé (MSS), des groupes de travail ont été mis en place. A l'issue de ces travaux, des dossiers de spécifications de référencement labellisation (DSL) ont été élaborés à destination des éditeurs de logiciels. Ces dossiers ont pour objectif de donner aux éditeurs tous les éléments nécessaires aux développements et à l'implémentation des fonctionnalités attendues par les professionnels de santé.
Un “ parcours de référencement ” est mis en place par l'Agence du Numérique en Santé, afin de valider la conformité des solutions logicielles aux dossiers de spécifications de référencement auxquels l'éditeur va candidater. La validation du respect des exigences va permettre aux éditeurs d'obtenir le référencement de leur solution, étape obligatoire pour qu'ils puissent prétendre à un financement par l'Etat. Ce financement versé par l'Etat directement aux éditeurs de logiciels va permettre d'apporter un soutien majeur aux professionnels de santé dans l'acquisition, la mise à jour et l'usage de leurs solutions logicielles.
Pour la médecine de ville deux vagues de référencement des logiciels ont été déterminées, correspondant à deux paliers en termes d'ambition sur le partage des documents au cours du parcours de soins.
L'enjeu principal porte sur la réception et la lecture des documents partagés et échangés au cours du parcours de soins. Ces documents sont accessibles via le DMP ou reçus par la messagerie sécurisée de santé (MSS) par les médecins de ville. Un enjeu majeur pour les médecins de ville est de créer et mettre à jour le Volet de Synthèse Médicale (VSM), progressivement en format structuré selon le référentiel en vigueur.
Le référencement doit permettre de vérifier la mise en place des services socles suivants :
-L'Identité Nationale de Santé (INS), permettant l'échange et le partage de données de santé en toute sécurité autour d'une identité unique de référence du patient à jour et commune à tous les acteurs du parcours de soins. Elle comporte cinq traits d'identité (nom de naissance, prénom (s) de naissance, date de naissance, sexe, code et lieu de naissance) et un matricule unique pour chaque patient (là où le numéro de sécurité sociale est généralement partagé entre plusieurs membres d'une famille), qui correspond au numéro d'inscription au répertoire (NIR) de la personne, ou à son numéro d'identification d'attente (NIA).
-Le fédérateur de moyens d'identification électroniques Pro Santé Connect (PSC), permettant aux professionnels de santé d'accéder en toute sécurité à leurs services numériques avec leur moyen d'identification électronique carte CPS et l'application mobile e-CPS, et de basculer d'un outil à l'autre sans ré-identification électronique (solution complémentaire à la solution d'authentification par carte CPS notamment pour faciliter l'accès aux services de santé en mobilité) ;
-La Messagerie Sécurisée de Santé (MSS) permet l'échange de documents structurés et non structurés dans un espace de confiance, entre professionnels et avec les patients, qui seront équipés d'une messagerie dans leur espace numérique de santé Mon espace santé ;
-Le Dossier Médical Partagé (DMP) comprend un Volet de Synthèse Médicale (VSM), créé et mis à jour par les médecins, afin de faciliter la coordination des soins entre professionnels de santé. Il permet également au patient de stocker et conserver ses documents médicaux, notamment ses prescriptions ;
-L'identification des assurés par l'application mobile carte Vitale (apCV) permettant d'authentifier de manière simple et sécurisée les assurés via leur smartphone pour faciliter notamment la facturation des soins aux régimes d'assurance maladie obligatoire et complémentaire et les accès au service Mon espace santé et autres services santé nécessitant une identification/ authentification ;
-Le service e-prescription unifiée, service qui permet de dématérialiser, simplifier et fiabiliser les échanges entre les prescripteurs et les professionnels qui délivrent les prestations prescrites. La e-prescription sécurise le circuit de transmission de l'ordonnance depuis la prescription jusqu'à la dispensation du produit de santé ou la réalisation de l'acte par le professionnel prescrit. Elle concourt à fluidifier et à fiabiliser les échanges entre les prescripteurs et les professions prescrites et ainsi à favoriser la coordination des soins, notamment grâce au partage des informations dans le dossier médical partagé.
Ce mécanisme de financement des éditeurs de logiciels pour favoriser l'équipement des médecins est novateur dans la mesure où les dispositifs d'accompagnement financier à l'équipement en faveur des médecins étaient précédemment définis dans le cadre conventionnel. Dans ce contexte, et même si ce dispositif de financement via les éditeurs défini dans le cadre du Ségur ne constitue pas directement un engagement à dimension conventionnelle, les partenaires conventionnels ont souhaité l'évoquer dans la présente convention dans la mesure où il va bénéficier directement aux médecins dans leur pratique quotidienne et va permettre la mise en place de financement conventionnel visant à inciter les médecins à utiliser les outils numériques dans le cadre de la prise en charge coordonnée des patients.
19.3.2 Mise en place de financement visant à inciter les médecins à utiliser les outils numériques dans le cadre de la prise en charge coordonnée des patients
Parallèlement, à la mise en place de ce mécanisme de financement à l'équipement dans le cadre du Ségur de la santé, les partenaires conventionnels souhaitent valoriser l'usage des outils numériques en faveur de la prise en charge coordonnée des patients.
Ainsi, ils s'accordent pour faire évoluer le forfait structure défini à l'article 20 de la présente convention en mettant en place des indicateurs valorisant l'alimentation du DMP, le déploiement des échanges par messagerie sécurisée de santé, la généralisation progressive de la e prescription et de l'e carte Vitale. Par ailleurs, ils poursuivent leur volonté de favoriser le recours aux téléservices de l'assurance maladie visant à faciliter la pratique quotidienne des médecins dans la gestion des droits des patients.
En outre, parallèlement à cette évolution du forfait structure, les partenaires conventionnels souhaitent mettre en place une aide financière pour accompagner les médecins dans la montée en charge de la saisie dans leurs logiciels des volets de synthèse médicale (VSM). En effet, ces VSM constituent un outil clé pour le suivi du patient et la bonne coordination des soins au sein du parcours. Ce déploiement des VSM représente un enjeu de santé publique tout particulièrement pour les patients en ALD.
Dans ce cadre un nouveau forfait intitulé forfait élaboration initiale du VSM est créé. Ce forfait est calculé de la manière suivante.
-versement d'un forfait d'un montant de 1 500 euros si le médecin a élaboré des VSM pour au moins la moitié de sa patientèle ALD et que ces VSM alimentent le DMP ;
-ce forfait est porté à 3 000 euros si le médecin a élaboré des VSM pour 90 % de sa patientèle ALD et que ces VSM alimentent le DMP.
Ce forfait est pondéré par la taille de la patientèle médecin traitant du médecin sur la base de la patientèle de référence retenue pour le calcul de la ROSP prévue à l'article 27.3.
Ce forfait est valable si le VSM est établi en format non structuré. Afin d'inciter à la structuration des VSM, laquelle demande plus de temps, le forfait est majoré de 20 % si plus d'un tiers des VSM alimentant le DMP sont générés de manière structurée dans le format conforme au Cadre d'interopérabilité des Systèmes d'information de Santé (CI-SIS).
Ce forfait est versé une seule fois dans la mesure où l'objectif est de valoriser l'initiation de l'élaboration des VSM. Ce forfait est versé, au cours du second semestre 2023, dès lors que les objectifs fixés ci-dessus sont atteints au plus tard le 30 juin 2023.
La mise en place d’un forfait structure
La présente convention permet d’accompagner les médecins qui souhaitent investir dans la mise en place d’outils et d’organisations nouvelles facilitant leur pratique et la gestion de leur cabinet au quotidien leur permettant ainsi de se libérer d’une partie de leurs tâches administratives et de recentrer leur activité sur la pratique médicale.
Dans cette perspective, les parties signataires décident de mettre en place une rémunération visant à aider les médecins :
- à investir sur des outils informatiques facilitant le suivi des patients, les échanges avec les autres professionnels et structures intervenant dans la prise en charge des patients,
- à développer les démarches d’appui au patient dans le parcours de soins au sein des cabinets médicaux ou en recourant à des services extérieurs.
Conscients de l’enjeu que représente ce forfait pour accompagner les médecins dans la mise en place d’organisations nouvelles au service des patients, les parties signataires souhaitent investir sur le long terme sur ce nouveau mode de rémunération. Dans ce cadre, elles s’accordent sur le fait qu’au fur et à mesure de la montée en charge de la participation des organismes complémentaires d'assurance maladie au financement du forfait patientèle médecin traitant (MTF) dans les conditions définies à l’article 15.4.1, l’assurance maladie obligatoire va être en mesure de consacrer des sommes plus importantes pour le financement de ce forfait structure.
Les conditions de mise en œuvre par étape de ce forfait structure sont définies aux articles 20.1 et 20.2 et à l’annexe 12.
Si l’UNOCAM ne s’engageait pas sur la participation des organismes complémentaires d’assurance maladie dans les conditions prévues par l’article 15.4.1, les partenaires conventionnels conviennent de réexaminer en 2017 les conditions d’évolution du forfait structure.
Ce forfait structure est basé sur un total de 250 points pour l'année 2017, 460 points pour l'année 2018 et 735 points pour l'année 2019.
La valeur du point est fixée à 7 euros.
Par ailleurs, à compter de 2019, ce forfait structure est complété par une rémunération forfaitaire exprimée non en points mais en euros (volet 3), conformément aux dispositions prévues à l'article 20.3 de la présente convention.
Article 20.1 Premier volet du forfait structure (prérequis)
Ce premier volet du forfait structure vise à accompagner les médecins pour l'investissement dans l'équipement du cabinet.
Les indicateurs de ce premier volet sont des prérequis, qui doivent tous être atteints pour déclencher la rémunération forfaitaire de ce volet et conditionnent la rémunération du deuxième volet.
Les indicateurs sont les suivants :
2021
2022
2023
1-Disposer d'un logiciel métier compatible DMP et d'un LAP certifié
Utilisation d'un logiciel métier compatible DMP avec un LAP certifié HAS
Utilisation d'un logiciel métier compatible DMP avec un LAP certifié HAS
Disposer d'un logiciel référencé Ségur avec un LAP certifié HAS
2-Disposer d'une messagerie sécurisée de santé
Disposer d'une messagerie sécurisée de santé (MSS)
3-Disposer d'une version de cahier des charges Sesam vitale intégrant les avenants publiés au 31/12/ N-1
Disposer d'un logiciel équipé d'une version minimale du Cahier des Charges Sesam-Vitale *
4-Taux de télétransmission
Taux de télétransmission > 2/3
5-Affichage des horaires du cabinet dans l'annuaire ameli
Affichage des horaires d'ouverture du cabinet dans annuaire santé
6-Implication dans les démarches de prise en charge coordonnée
-
Indicateur transféré du volet 2
Nb points
280 points
400 points
400 points
* Pour 2021 est requise la version du cahier des charges Sesam-Vitale avec version addendum 6 PC/ SC ; pour 2022 est requise la version du cahier des charges Sesam-Vitale avec l'addendum 8 intégrant l'Application Carte Vitale ou d'un logiciel référencé Ségur intégré dans le dossier de spécification de référencement Ségur cf. article 19.3.1 ; pour 2023 est requise la version du cahier des charges Sesam-Vitale avec l'addendum 8 intégrant l'Application carte Vitale. La version du cahier des charges SESAM-Vitale comprend également l'intégration des avenants publiés sur le site du GIE SESAM-Vitale au 31/12 de l'année N-1 par rapport à l'année de référence pour le calcul de la rémunération. L'objectif est que l'outil de facturation comporte les fonctionnalités les plus à jour et notamment celles simplifiant les échanges avec l'assurance maladie
** Pour les patients affiliés au régime général
Le LAP certifié n'est pas exigé pour les médecins exerçant une spécialité ne disposant pas d'une telle offre de logiciels. Des travaux vont être conduits avec les éditeurs spécialisés de sorte à faire bénéficier l'ensemble des médecins de logiciels ergonomiques et adaptés à leurs pratiques.
Article 20.2 Deuxième volet du forfait structure : valorisation des différentes démarches et modes d’organisation mis en place pour apporter des services supplémentaires aux patients
Ce deuxième volet est conditionné par l’atteinte des prérequis du premier volet.
Chaque indicateur est indépendant des autres.
- Indicateur 1 : taux de dématérialisation à atteindre sur un bouquet de téléservices
Sont compris dans ce bouquet, les téléservices suivants : la prescription d'arrêt de travail en ligne (AAT), la déclaration médecin traitant en ligne (DCMT), le protocole de soins électronique (PS), la déclaration d'un certificat médical d'Accident de Travail ou de Maladie Professionnelle en ligne (CMATMP).
-à compter de 2022 est ajouté le service de prescription électronique de transport (SPE) ;
-à compter de 2023 est ajouté le service de Déclaration simplifiée de grossesse (DSG).
Le calcul du taux de dématérialisation d'un téléservice s'effectue sur la base des données du régime général uniquement. Il correspond au ratio effectué entre le nombre de prescriptions ou déclarations effectuées en dématérialisés (numérateur) sur le nombre total de prescriptions ou déclarations effectuées au format papier ou dématérialisés (dénominateur), transmis par le médecin au cours de l'année de référence.
Pour accompagner la montée en charge de ces téléservices, le taux de dématérialisation requis est fixé par palier.
Le taux de dématérialisation à atteindre pour chaque téléservice est fixé pour chacun des téléservices selon les modalités ci-dessous.
Objectifs
Nb de points 2021
Nb de points 2022
Nb de points 2023
Année 2021
Année 2022
Année 2023
AAT
60 %
80 %
90 %
22,5
22,5
22,5
CM AT-MP
20 %
30 %
45 %
22,5
22,5
22,5
PSE
70 %
80 %
90 %
22,5
22,5
22,5
DMT
90 %
90 %
90 %
22,5
22,5
22,5
DSG
NC
30 %
50 %
-
-
10
SPE
NC
10 %
30 %
-
10
10
90
100
110
-a compter de 2022 de nouveaux indicateurs pérennes d'usage de services sont introduits :
-indicateur d'usage et remplissage du DMP
A compter de 2022 est créé un nouvel indicateur pour valoriser l'alimentation du DMP par les médecins, afin que les patients puissent conserver dans un espace sécurisé leurs documents médicaux, en particulier leurs prescriptions médicamenteuses. L'atteinte d'un taux de 20 % des consultations réalisées dans l'année donnant lieu à l'alimentation d'un document dans le DMP permet de valider l'indicateur.
Pour 2022 et 2023, cet indicateur est valorisé à hauteur de 40 points.
-indicateur d'usage de la messagerie sécurisée de santé pour les échanges avec les patients
A compter de 2022, est créé un nouvel indicateur pour l'usage de la messagerie sécurisée de santé intégrée dans le service Mon espace santé.
En 2022 et 2023, l'atteinte d'un taux d'au moins 5 % des consultations réalisées par le médecin comprenant un échange par mail sécurisé avec un patient via la messagerie de Mon espace santé permet de valider l'indicateur.
Pour 2022 et 2023, cet indicateur est valorisé à hauteur de 40 points.
-indicateur d'usage de la e-prescription
A compter de 2023 est créé un nouvel indicateur pour valoriser l'usage du service de e-prescription défini selon les modalités décrites à l'annexe 12 bis et figurant en annexe 4 du présent avenant.
L'atteinte d'un taux de 50 % des prescriptions de produits de santé du médecin établies pour sa patientèle réalisées via le service e-prescription permet de valider l'indicateur.
Pour 2023, cet indicateur est valorisé à hauteur de 40 points.
-indicateur d'usage de l'application carte Vitale
A partir de 2023 est créé un nouvel indicateur pour valoriser l'usage de l'application carte Vitale déployé à partir de 2022.
A compter de 2023, l'atteinte d'un taux de 5 % des FSE réalisées avec l'application carte Vitale permet de valider l'indicateur.
Cet indicateur est valorisé à hauteur de 40 points.
Les indicateurs du champ usage des téléservices ont vocation à être transférés dans le volet 1 du forfait structure dans le cadre de la nouvelle convention de 2023. La nature de ces indicateurs et leur valeur seront définis par les partenaires conventionnels dans le cadre de cette nouvelle convention. Le transfert dans le volet 1 sera conditionné à la capacité effective des médecins à pouvoir utiliser ces téléservices.
- Indicateur 2 : capacité à coder certaines données
Cet indicateur vise à mesurer la capacité du médecin à produire ou alimenter des registres de patients sur certaines pathologies sur la base des synthèses médicales que le médecin élabore dans le cadre du suivi des patients dans le parcours de soins.
Cet indicateur est affecté de 10 points en 2017, 20 points en 2018 et 50 points en 2019.
- Indicateur 3 : valoriser la démarche de prise en charge coordonnée
Cet indicateur valorise le médecin impliqué dans des démarches de prise en charge coordonnée des patients sur un territoire donné : participation du médecin à une équipe de soins primaires (ESP), une équipe de soins spécialisés, une maison de santé pluri-professionnelle (MSP), une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), des réunions pluri professionnelles ou pluridisciplinaires régulières protocolisées dans le cadre de la prise en charge de personnes âgées ou de patients souffrant de pathologies chroniques invalidantes ou à d'autres formes d'organisations pluri professionnelles capables d'apporter une réponse coordonnée de proximité aux besoins de prise en charge des patients.
Cet indicateur est affecté de 15 points en 2017, 40 points en 2018 et 60 points en 2019.
A partir de 2020, cet indicateur est revalorisé à hauteur de 120 points. A compter de 2022, cet indicateur est transféré dans le volet 1 du forfait qui constitue les indicateurs pré-requis à la rémunération.
- Indicateur 4 : services offerts aux patients
Cet indicateur vise à valoriser le médecin qui offre certains services dans le cadre de la prise en charge de ses patients tels que la prise de rendez-vous avec les correspondants, l’accompagnement des parcours complexes, la prise en charge médico-sociale si nécessaire (recherche de structures sanitaires ou médico-sociales, services à domicile…), la résolution des problèmes liés à l’accès aux droits, etc. et ce, que les ressources soient au sein du cabinet du médecin (personnel du cabinet ayant une fonction de coordination bien identifiée, personnel existant qui se forme spécifiquement par exemple avec mutualisation de cette ressource entre plusieurs confrères d’un cabinet de groupe ou entre confrères de cabinets différents, etc.) ou à l’extérieur du cabinet (recours à des structures d’appui externalisées ou aux coordonnateurs mis en place dans les MSP par exemple avec mutualisation du personnel).
Cet indicateur est affecté de 20 points en 2017, 80 points en 2018 et 130 points en 2019. A compter de 2020, cet indicateur est affecté de 70 points.
- Indicateur 5 : valoriser l’encadrement des jeunes étudiants en médecine
Prévu au troisième alinéa de l’article R. 6153-47 du code de la santé publique, le médecin peut exercer la fonction de maitre de stage en accueillant en stage des internes en médecine réalisant un stage ambulatoire de niveau 1 ou des étudiants réalisant un stage d’externat en médecine générale.
Cet indicateur est affecté de 10 points en 2017, 30 points en 2018 et 50 points en 2019.
Le volet 2 du forfait structure est affecté des points suivants :
Indicateurs
2021
2022
2023
Usage des services
Usage téléservices (AAT/ PSE/ DCMT/ CMAT-MP/ DSG/ SPE)
90
100
110
Usage DMP
-
40
40
Usage MSS
-
40
40
Usage e-prescription
-
-
40
Usage ApCV
-
-
40
Capacité à coder
50
50
50
Prise en charge coordonnée
120
Transfert volet 1
Transfert volet 1
Services offerts aux patients
70
70
70
Encadrement étudiants en médecine
50
50
50
Equipement pour vidéotransmission
50
50
50
Equipement médicaux connectés
25
25
25
Participation au SAS
150
200
200
Effection Sas
-
Jusqu'à 360 points
TOTAL
605
985
1075
Une note méthodologique précisant les modalités de calcul des différents indicateurs du forfait structure est présentée en CPN.
Un bilan des rémunérations versées au titre de ce forfait structure est effectué chaque année par l’assurance maladie et présenté aux membres de la Commission Paritaire Nationale définie à l’article 80 pour permettre aux partenaires conventionnels d’examiner les conditions de son évolution.
- Indicateur 6 : valoriser le recours à la télémédecine - aide à l'équipement pour vidéotransmission sécurisée
Cet indicateur mis en place à compter de l'année 2019 est affecté de 50 points pour l'aide à l'équipement pour vidéotransmission sécurisée nécessaire à la réalisation de la téléconsultation, y compris via les abonnements à des solutions techniques dédiées proposées en matière de recours aux actes de télémédecine, etc.
- Indicateur 7 : valoriser le recours à la télémédecine - aide à l'équipement en équipements médicaux connectés
Cet indicateur mis en place à compter de l'année 2019 est affecté de 25 points pour l'aide à l'acquisition d'équipements médicaux connectés, utiles à la réalisation d'actes de télémédecine ; la liste de ces équipements sera établie, avant la fin 2018, sur avis de la commission paritaire nationale et actualisée chaque année.
- Indicateur 8 : Valoriser la participation à une organisation proposant la prise en charge de soins non programmés dans le cadre de la régulation du SAS
Cet indicateur vise à valoriser la participation des médecins libéraux et la prise en charge de nouveaux patients orientés par le SAS, le cas échéant via le service de régulation mis en place au niveau territorial par l'Agence régionale de santé.
Pour 2021, cet indicateur est valorisé à hauteur de 150 points.
A compter de 2022, les conditions de validation de l'indicateur sont :
-avoir un agenda ouvert au public (ou partagé avec la structure de régulation du dispositif SAS) permettant la réservation de rendez-vous en ligne de patients non connus par le médecin, avec un minimum de 2 heures ouvertes par semaine ;
-et être inscrit auprès de la structure de régulation du dispositif SAS ou faire partie d'une CPTS participant à la mission de soins non programmés dans le cadre du SAS.
A partir de 2022, l'indicateur est majoré de 50 points pour atteindre 200 points.
- Indicateur 9 : Valoriser l'effection des soins non programmés régulés par le SAS
A compter de 2022, cet indicateur vise à valoriser l'effection des soins non programmés (SNP) par les médecins généralistes conformément à l'article 9.7.2.
Pour les médecins généralistes amenés à prendre en charge des patients supplémentaires, hors de leur patientèle médecin traitant, pour des soins non programmés dans les 48 heures sur adressage par la régulation libérale après échec d'une prise de rendez-vous via les outils de prise de rendez-vous en ligne, l'indicateur est calculé par l'assurance maladie selon le barème suivant :
Les modalités de cette rémunération sont organisées selon le barème suivant :
-10 points de 5 à 15 SNP réalisées sur le trimestre ;
-30 points de 16 à 25 SNP réalisés sur le trimestre ;
-50 points de 26 à 35 SNP réalisés sur le trimestre ;
-70 points de 36 à 45 SNP réalisés sur le trimestre ;
-90 au-delà de 45 SNP réalisés sur le trimestre.
L'indicateur concerné est suivi trimestriellement et payé annuellement lors du paiement annuel du forfait structure. L'assurance maladie s'engage à étudier la faisabilité d'un versement trimestriel de cette rémunération sans attendre le paiement annuel du forfait structure.
Article 20.3
Troisième volet du forfait structure : participation au financement du recrutement d'un assistant médical au sein du cabinet médical
Ce volet prévoit une aide pérenne à compter du recrutement d'un assistant médical et dans le respect des conditions et critères d'éligibilité prévues à l'article 9.3.
Ce troisième volet est conditionné à l'atteinte des pré-requis tels que prévus dans le volet 1 du forfait structure à compter de 2019 et au respect de ses engagements par le médecin, tels que définis aux articles 9-5-2-2 et suivants.
Ainsi, pour le financement dans le cadre de l'option 1, l'aide est répartie de la manière suivante :
-la 1re année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 12 000 euros par médecin.
-la 2e année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 9 000 euros maximum.
-à partir de la 3e année de l'embauche de l'assistant médical, l'aide maximale est maintenue de manière pérenne à 7 000 euros maximum.
-Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe entre le 90e percentile et le 95e percentile, l'aide maximale versée à partir de la 3e année est de 8 350 euros par an.
-Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe au-dessus du 95e percentile, l'aide maximale est de 12 000 euros par an pendant toute la durée du contrat.
Pour le financement dans le cadre de l'option 2, l'aide est répartie de la manière suivante :
-la 1re année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 18 000 euros.
-la 2e année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 13 500 euros.
-à partir de la 3e année, l'aide maximale est maintenue de manière pérenne 10 500 euros.
-Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe entre le 90e percentile et le 95e percentile, l'aide maximale versée à partir de la 3e année est de 12 500 euros par an.
-Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe au-dessus du 95e percentile, l'aide maximale est de 18 000 euros par an pendant toute la durée du contrat.
Pour le financement dans le cadre de l’option spécifique pour les médecins exerçant en ZIP ou ZAC dans les conditions telles que définies à l’article 9-5-2-4, l’aide est répartie de la manière suivante :
-la 1re année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 36 000 euros par médecin.
-la 2e année de l'embauche de l'assistant médical : le montant de l'aide est de 27 000 euros maximum. à partir de la 3e année, l'aide maximale est maintenue de manière pérenne à 21 000 euros maximum
-Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe entre le 90e percentile et le 95e percentile, l'aide maximale versée à partir de la 3e année est de 25 000 euros par an.
-Pour les médecins dont la patientèle médecin traitant et/ ou file active se situe au-dessus du 95e percentile, l'aide maximale est de 36 000 euros par an pendant toute la durée du contrat.
Un certain nombre de médecins omnipraticiens ont développé des expertises particulières induisant des modes d’exercice spécifiques.
Les parties signataires conviennent d’approfondir ensemble la connaissance de ces expertises et de ces modes d’exercice afin de mieux appréhender l’apport de ces professionnels à la prise en charge des patients.
A cet effet, elles décident de poursuivre les travaux initiés au cours de la convention médicale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011 et d’assurer un suivi de ces professions dans le cadre d’une commission paritaire.
La convention doit permettre de garantir l’accès de tous à des soins de qualité.
Dans ce cadre, les partenaires conventionnels doivent poursuivre le développement de dispositifs s’attachant à promouvoir et à valoriser l’amélioration de la qualité des soins et favorisant le juste soin dans toutes ses composantes : prévention et dépistage, suivi des pathologies chroniques, efficience des prescriptions et réduction des actes inutiles ou redondants.
La rémunération sur objectifs de santé publique, instaurée par les partenaires conventionnels en 2011, a permis de valoriser la fonction de médecin traitant dans ses dimensions de service médical rendu au patient, à la patientèle et à la santé publique. L’engagement des médecins dans une démarche d’efficience favorisant le juste soin (meilleur soin au meilleur coût) a également été encouragé.
L’implication des praticiens, tout particulièrement des médecins traitants, dans le développement des actions et des programmes de prévention, conformément aux objectifs prévus par les lois de santé publique, contribue à renforcer la qualité de la prise en charge et doit être soutenue.
Les parties signataires souhaitent, en outre, poursuivre et renforcer les démarches en faveur de la pertinence des soins et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé initiées depuis 2005.
du Arrêté du 20 octobre 2016 (Légifrance). Consulté via LawPlayer, https://lawplayer.com/fr/act/LEGITEXT000037347040
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