Arrêté du 29 décembre 2023

• Date du texte: 29 décembre 2023
• Articles: 12

Article 1

Les garanties de protection sociale complémentaire relatives au remboursement des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident prévues à l'article 10 du décret du 15 juillet 2023, couvertes par les contrats collectifs mentionnés à l'article premier du même décret sont fixées aux annexes I et II du présent arrêté.

Article 2

La fraction de la cotisation d'équilibre mentionnée au 2° de l'article 15 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, permettant de calculer la part individuelle forfaitaire de la cotisation acquittée par les bénéficiaires actifs, est fixée à 20 %.

Article 3

La fraction de la cotisation d'équilibre mentionnée à l'article 16 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, permettant de calculer la cotisation acquittée par les bénéficiaires actifs mentionnés au II de l'article 2 du même décret, est fixée à 50 %.

Article 4

Le pourcentage de la cotisation d'équilibre mentionné à l'article 18 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, permettant de calculer la cotisation plafonnée et acquittée par les bénéficiaires ayants droit des bénéficiaires actifs mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article 5 du même décret, est fixé à 145 %.

Article 5

Le pourcentage de la cotisation d'équilibre mentionnée au 1° de l'article 20 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, permettant de calculer la cotisation acquittée par les ayants droit âgés de moins de 21 ans des bénéficiaires actifs ou retraités, est fixé à 90 %.

Article 6

I. - Le pourcentage de la cotisation d'équilibre, prévu au 1° de l'article 22 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, auquel est plafonnée la cotisation acquittée par les bénéficiaires retraités, est fixé à 250 %.

Toutefois, au cours des huit années suivant la date de la radiation des cadres ou des contrôles du bénéficiaire retraité, le pourcentage de la cotisation d'équilibre auquel est plafonnée la cotisation acquittée par les bénéficiaires retraités est fixé comme suit :

1° Au titre de la première année, à 100 % ;

2° Au titre de la deuxième année, à 125 % ;

3° Au titre des troisième, quatrième et cinquième années, à 150 % ;

4° Au titre de la sixième année, à 175 % ;

5° Au titre de la septième année, à 200 % ;

6° Au titre de la huitième année, à 225 %.

II. - L'âge mentionné au 2° du même article 22, au-delà duquel le montant des cotisations acquittées par les bénéficiaires retraités n'évolue plus en fonction de l'âge, est fixé à 75 ans.

Article 7

Le pourcentage de la cotisation de référence mentionné à l'article 23 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, au-delà duquel le mécanisme d'adaptation des plafonnements des cotisations des bénéficiaires retraités est mis en œuvre, est fixé à 10 %.

Article 8

Le taux de la cotisation additionnelle destinée à abonder le fonds d'aide des bénéficiaires retraités mentionné à l'article 24 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, est de 2 %.

Article 9

Le taux de la cotisation additionnelle destinée à financer les prestations d'accompagnement social des bénéficiaires des contrats collectifs mentionné à l'article 27 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, est de 0,5 %.

Article 10

Le ministre de l'intérieur et des outre-mer, le ministre des armées, le ministre de la transformation et de la fonction publiques, le ministre délégué auprès du ministre de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, chargé des comptes publics, et le secrétaire d'État auprès de la Première ministre, chargé de la mer, sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Article Annexe I

PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE DES FRAIS DE SANTÉ

Garanties, y compris le remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).

Garanties exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).

Poste de soins

Remboursement

Catégorie hospitalisation et soins courants

Hospitalisation

Honoraires (1)

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

200 %

180 %

Forfait journalier hospitalier

Forfait journalier hospitalier

Frais réels

Forfait hospitalier et frais de séjour

Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €)

Frais réels

Frais de séjour

100 %

Chambre particulière (sans limitation de durée)

Court séjour et maternité

Soins de suite

Psychiatrie

Ambulatoire

50 € / nuit

40 € / nuit

45 € / nuit

25 € / jour

Frais d'accompagnant

Etablissement conventionné

Etablissement non conventionné

38,50 € / nuit

25 € / nuit

Soins courants

Honoraires médicaux

Consultations/ Visites de médecins généralistes

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

170 %

150 %

Consultations / Visites de médecins spécialistes

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

170 %

150 %

Actes techniques médicaux

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

200 %

180 %

Actes d'imagerie médicale

Praticien OPTAM/OPTAM-CO

Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

170 %

150 %

Honoraires paramédicaux

Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes

Masseurs-kinésithérapeutes

100 %

130 %

Analyses et examens de laboratoire

Analyses et examens de laboratoire

100 %

Médicaments

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 %

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 %

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 %

Médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité sociale

100 %

100 %

100 %

150 € / an

Matériel médical

Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique)

250 %

Frais de transport en véhicule sanitaire

Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR)

100 %

Catégorie dentaire

Soins et prothèses 100% Santé (2)

Soins (hors 100 % Santé)

Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS)

100 %

Prothèses (hors 100 % Santé)

Panier Maitrisé

Prothèses fixes (couronnes et bridges)

Prothèses amovibles

Prothèses provisoires

Inlay Core

Inlays onlays d'obturation

400 %

400 %

400 %

375 %

350 %

Panier Libre

Prothèses fixes (couronnes et bridges)

400 %

Prothèses amovibles

400 %

Prothèses provisoires

400 %

Inlay Core

375 %

Inlays onlays d'obturation

350 %

Implantologie

Implants

500 € / implant

(limite 2 implants / an)

Couronne sur implant

200 € / couronne

(limite 2 couronnes / an)

Orthodontie

Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale)

Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale)

400 %

400 € / semestre

Catégorie aides auditives

Equipements 100 % Santé (2) (3)

Remboursement total de la dépense engagée

Equipements à tarif libre pour les personne de 20 ans et plus (3)

1 200 € / oreille

Equipements à tarif libre pour les personnes de moins de 20 ans ou souffrant d'un handicap visuel sans limite d'âge (3)

1 700 € / oreille

Accessoires, entretien et piles pris en charge par la Sécurité sociale

250%

Catégorie optique

Equipements 100 % Santé (2)

Remboursement total de la dépense engagée

Equipements à tarif libre

Monture

100 % + 70 € / monture

Verres

Cf. grille optique

Autres prestations optique

Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4)

150 € / an

Chirurgie réfractive dont kératotomie (par oeil)

500 € / an

Grille optique

Type de verre (remboursement par verre)

Verre unifocal, sphérique

Sphère de - 6 à + 6

Sphère < 6 ou Sphère > 6

60 €

110 €

Verre unifocal, sphéro-cylindrique

Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6

Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6

Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0

60 €

60 €

110 €

110 €

110 €

Verre multifocal ou progressif sphérique

Sphère de - 4 à + 4

Sphère < - 4 ou > + 4

150 €

200 €

Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique

Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8

Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0

Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8

Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8

150 €

150 €

200 €

200 €

200 €

Catégorie autres postes

Autres postes

Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale

Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport

100 %

Médecines additionnelles et de prévention

Médecine douce

Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue

5 séances / an

(limite 30€ / séance)

Psychologue non remboursé par la sécurité sociale

Psychologue non remboursé par la sécurité sociale

10 séances / an

(limite 30 € / séance)

Prestations non remboursées par la sécurité Sociale

Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique

Contraception, tests de grossesse

100 € / an

100 € / an

Prévention

Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif

183 € / acte

Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale

100 %

(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.

(2) Tels que définis règlementairement par le code de la sécurité sociale.

(3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.

(4) Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur.

Article Annexe II

PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE DES FRAIS DE SANTÉ À L'ÉTRANGER

Garanties, y compris le remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).

Garanties exprimées en pourcentage des frais réels (sauf mention contraire).

Poste de soins

Remboursements

Médecine courante

Médecins généralistes

100 % des frais réels

dans la limite de 100 € / acte

Médecins spécialistes

Actes Techniques

100 % des frais réels dans la limite de 150 000 €

par année civile et par bénéficiaire

Radiologie

Sages-Femmes

Analyses

Auxiliaires médicaux

Ostéopathie, Chiropractie, Acupuncture, Étiopathie

40 € / séance

(10 séances maximum / an)

Hospitalisation (établissements conventionnés)

Frais de séjour

100 % des Frais réels dans la limite

de 1 000 000 €

par année civile et par bénéficiaire

Honoraires médicaux et chirurgicaux

Chambre particulière

100 % des frais réels

dans la limite de 100 € / jour avec un maximum de 30 jours / an / bénéficiaire

Lit d'accompagnement (enfants de -16 ans ou en situation de handicap)

Frais de transport

100 % des frais réels dans la limite

de 20 000 €

par année civile et par bénéficiaire

Frais d'accouchement

100 % des frais réels

dans la limite de 8 000 € / accouchement

Pharmacie

Médicament à service médical important

100 % des frais réels dans la limite

de 300 000 €

par année civile et par bénéficiaire

Médicament à service médical modéré

Médicament à service médical faible

Vaccin prescrit

Contraception prescrite

Sevrage tabagique

Optique

Monture + verres

100 % des frais réels

dans la limite de 600 € tous les 2 ans

Lentilles

100 % des frais réels

dans la limite de 150 € / an / bénéficiaire

Chirurgie réfractive de l'œil

100 % des frais réels

dans la limite de 500 € / oeil

Dentaire

Soins dentaires

100 % des frais réels

dans la limite de 20 000 €

par année civile et par bénéficiaire

Prothèses dentaires

100 % des frais réels

dans la limite de 450 € / prothèse

Implantologie

100 % des frais réels

dans la limite de 450 € / implant

Orthodontie

100 % des frais réels dans la limite de 500 € / semestre

Prothèse non dentaire

Prothèse auditive

100 % des frais réels dans la limite de 800 € / prothèse

Autres prothèses

Cure thermale

Frais d'établissement, d'hébergement et de transport

100% des frais réels dans la limite de 500 € par an et / bénéficiaire

Honoraires