Article 3
Bénéficiaires
Article 3.1
Bénéficiaires à titre obligatoire
Le régime complémentaire obligatoire de frais de santé s'applique aux agents dits « actifs » qui sont employés et rémunérés par l'une des entités mentionnées à l'article 2 du présent accord.
L'article 2 du décret du 22 avril 2022 liste spécifiquement les agents concernés (y compris les agents des Autorités administratives indépendantes). Il s'agit entre autres :
- des fonctionnaires civils de l'Etat ;
- des agents contractuels de droit public ;
- des agents contractuels de droit privé non couverts par un contrat collectif à adhésion obligatoire prévu à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale.
Les agents conservent la qualité de bénéficiaire actif et l'obligation d'adhésion au dispositif même lorsqu‘ils se trouvent dans l'une des situations suivantes :
- congé parental ;
- disponibilité pour raison de santé, congé sans rémunération pour raison de santé ou congé sans salaire pour raison de santé, de maternité ou lié aux charges parentales ;
- congé de proche aidant, congé de présence parentale et congé de solidarité familiale ;
- congé de formation professionnelle.
Les agents affectés dans les départements et régions d'outre-mer et en Polynésie française bénéficient du régime de protection sociale complémentaire en santé défini par le présent accord.
Les agents affectés à Saint-Pierre-et-Miquelon adhèrent exclusivement au régime de sécurité sociale de droit local.
Les agents affectés en Nouvelle-Calédonie depuis moins de six mois bénéficient du régime de protection sociale complémentaire en santé défini par le présent accord. Lorsque leur affectation égale ou excède six mois, ils adhèrent exclusivement au régime de sécurité sociale de droit local.
Les agents affectés à Wallis-et-Futuna bénéficient d'une gratuité des soins.
S'agissant des agents exerçant à l'étranger, les agents détachés au ministère chargé des affaires étrangères bénéficient des régimes de protection sociale complémentaire qui s'appliquent aux agents du ministère chargé des affaires étrangères et dont les garanties en santé sont rappelées en annexe 3 du présent accord.
Les agents recrutés sur contrats locaux ne bénéficient pas des régimes définis par le présent accord, sauf s'ils adhèrent volontairement au régime général de sécurité sociale.
Article 3.2
Bénéficiaires à titre facultatif
Selon les articles 4 et 5 du décret du 22 avril 2022, les anciens agents retraités ainsi que les ayants droit des agents actifs ou retraités peuvent décider d'adhérer au contrat collectif objet du présent accord. Les retraités disposent d'un délai d'un an pour adhérer après avoir été informés de l'offre disponible.
Peuvent être affiliés au régime ainsi mis en place les personnes dans les situations suivantes :
- conjoint non séparé de corps dans les conditions prévues à l'article 296 du code civil d'un bénéficiaire actif ou d'un bénéficiaire retraité ;
- personne liée par un pacte civil de solidarité à un bénéficiaire actif ou à un bénéficiaire retraité ;
- personne vivant en concubinage avec un bénéficiaire actif ou un bénéficiaire retraité dans les conditions prévues à l'article 515-8 du code civil ;
- enfant ou petit-enfant d'un bénéficiaire actif ou d'un bénéficiaire retraité, ou de leur conjoint ou d'une personne liée à eux par un pacte civil de solidarité ou vivant en concubinage avec eux, ou enfant confié par décision de justice aux mêmes personnes, à leur charge au sens de l'article L. 196 du code général des impôts et ne bénéficiant pas d'un autre régime ou dispositif de protection sociale complémentaire au titre de leur activité professionnelle, et qui est :
a) Agé de moins de 21 ans ;
b) Agé de moins de 25 ans, s'il justifie de la poursuite de ses études, est en contrat d'apprentissage ou est demandeur d'emploi au sens de l'article L. 5411-1 du code du travail ;
c) Reconnu handicapé par la commission mentionnée à l'article L. 241-5 du code de l'action sociale et des familles.
Le conjoint survivant et l'enfant orphelin du bénéficiaire actif ou du bénéficiaire retraité décédé, titulaire d'une pension de réversion ou d'orphelin d'un des régimes mentionnés au 1° de l'article 5, conservent, à leur demande, la qualité de bénéficiaire ayant droit après le décès du bénéficiaire actif ou du bénéficiaire retraité. Sa demande d'adhésion est formulée dans le délai d'un an à compter du décès.
L'annexe 5 apporte des précisions quant aux bénéficiaires du dispositif.
Article 3.3
Cas de dispenses d'adhésion (sur demande et sur présentation de justificatifs)
Par dérogation au caractère obligatoire du présent régime, certains agents, répondant aux situations mentionnées dans la réglementation en vigueur et rappelées ci-après, peuvent être dispensés d'adhérer à leur demande s'ils respectent les conditions suivantes :
- être agent contractuel de droit privé couvert par un contrat collectif à adhésion obligatoire prévu à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale ;
- être bénéficiaire des dispositions relatives à la complémentaire santé solidaire de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale. Cette dispense est possible jusqu'à la date à laquelle les agents cessent de bénéficier de cette couverture ;
- être couvert par un contrat individuel pour la couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident, à la date d'entrée en vigueur du premier contrat collectif sélectionné par son employeur ou à la date de sa prise de fonctions, si elle est postérieure. cette dispense est possible jusqu'à la date d'échéance du contrat individuel, dans la limite de douze mois ;
- avoir conclu un contrat de travail à durée déterminée, à la condition qu'il bénéficie d'une couverture individuelle des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident ;
- être bénéficiaire, pour les frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident, y compris en tant qu'ayant droit, de l'un des dispositifs suivants :
- couverture collective à adhésion obligatoire mise en place selon l'une des modalités prévues à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale ;
- couverture individuelle prévue au I de l'article L. 911-7-1 du code de la sécurité sociale ;
- régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières prévu par le décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 approuvant le statut national du personnel des industries électriques et gazières ;
- couverture collective dans la fonction publique territoriale ou hospitalière en application de l'article L. 827-2 du code général de la fonction publique ;
- peuvent être également dispensés d'adhérer au régime de santé obligatoire les agents en qualité d'ayant droit à titre facultatif de la couverture collective relevant d'un dispositif de protection sociale complémentaire présentant un caractère collectif et obligatoire de leur conjoint.
Un agent dispensé de l'obligation d'adhérer peut renoncer à sa dispense et demander à adhérer au contrat. Dans ce cas, aucune majoration de cotisation ne peut lui être appliquée.
Article 4
Garanties et dispositifs annexes
Article 4.1
Garanties de la couverture collective du panier de soins socle en matière de frais de santé
Le contrat collectif comporte les garanties de protection sociale complémentaire relatives au remboursement des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident ainsi que les montants de remboursement définis par l'arrêté du 30 mai 2022 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais santé.
Le panier de soins socle du contrat collectif est celui défini par l'accord du 26 janvier 2022 et par l'annexe de l'arrêté du 30 mai 2022. Il est rappelé en annexe 6 du présent accord.
Pour les agents exerçant à l'étranger bénéficiant du régime de protection sociale complémentaire en santé défini par le présent accord, les garanties sont celles prévues en annexe 3 du présent accord, inspirées du régime applicable aux agents du ministère chargé des affaires étrangères.
L'adhésion aux prestations de la couverture collective des frais de santé est obligatoire pour tout bénéficiaire actif hors cas de dispenses.
L'employeur prend en charge la moitié de la cotisation d'équilibre des bénéficiaires actifs, définie chaque année en associant la Commission paritaire de pilotage et de suivi (CPPS) et en application de l'article 14 du décret du 22 avril 2022 susmentionné
Le solde se répartit entre part individuelle forfaitaire et part individuelle solidaire.
Article 4.2
Garantie(s) optionnelle(s)
Afin de proposer des garanties renforcées aux agents, des garanties optionnelles peuvent être souscrites par ces derniers.
L'agent a la possibilité de changer d'option dans la limite d'un changement par an.
Ces options viennent améliorer le panier de soins interministériel, tout en respectant le cahier des charges des contrats responsables définis par les articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Le choix d'une option par l'agent emporte automatiquement adhésion de ses ayants-droits adhérents à cette même option.
L'employeur participe au financement de la cotisation des agents actifs au titre des options. Quel que soit le nombre d'options, la participation de l'employeur public est plafonnée à hauteur de 50 % et dans la limite de 5 €.
Le tableau de garanties des options figure à l'annexe 2 du présent accord collectif. Après avis de la CPPS les taux et montants de remboursement des garanties optionnelles peuvent faire l'objet de modifications donnant lieu à un avenant au contrat objet du présent accord.
Article 4.3
Portabilité des droits
Conformément à l'article 26 du décret du 22 avril 2022, en cas de cessation de la relation de travail liant l'agent à son employeur, les garanties sont maintenues à titre gratuit au bénéfice de l'agent et de ses ayants droit pendant une durée maximum de 12 mois.
Ce bénéfice est accordé à l'agent sous réserve qu'il soit inscrit comme demandeur d'emploi et indemnisé à ce titre par le régime d'assurance chômage.
Les garanties maintenues sont identiques à celles des bénéficiaires actifs, y compris en cas d'évolution du régime.
Article 4.4
Les actions de prévention en santé
Des actions de prévention en santé à destination des bénéficiaires sont mises en œuvre par l'organisme complémentaire avec lequel le contrat collectif est conclu.
Ces actions ne se substituent pas aux actions de prévention que l'Employeur met en œuvre au titre de ses obligations en matière de santé et sécurité au travail.
La CPPS participe à la définition des modalités de mise en œuvre et au pilotage de ces actions.
Ces actions de prévention en santé sont entièrement à la charge de l'organisme. Elles ne font l'objet d'aucune participation financière, ni de la part de l'employeur public, ni de celle des bénéficiaires.
Il est rendu compte à la CPPS de la mise en œuvre de ces actions.
Elles sont mises en œuvre dans un cadre coordonné, en complémentarité avec les dispositifs existants au sein des établissements publics, autorités administratives indépendantes et autorités publiques indépendantes.
Article 4.5
Accompagnement social
Des prestations d'accompagnement social à destination des bénéficiaires du contrat collectif ministériel sont proposées par l'organisme assureur à la CPPS.
Conformément à l'article 27 du décret du 22 avril 2022, ces prestations sont attribuées en fonction de l'état de santé et des ressources des bénéficiaires. Les bénéficiaires exposés à des frais médicaux coûteux, les personnes en situation de handicap ou de dépendance feront l'objet d'une attention particulière.
La CPPS participe à la définition et au pilotage de ces prestations.
Les modalités de financement de ces prestations sont définies à l'article 5.1.2 du présent accord.
Il est rendu compte à la CPPS de la mise en œuvre de ces prestations.
Article 4.6
Non-concurrence
Le marché public prévoira que l'opérateur ne propose aux bénéficiaires actifs aucun contrat ou aucune option surcomplémentaire ou concurrent aux options du régime.
Article 4.7
Fonds d'aide au retraités
Un fonds d'aide à destination des bénéficiaires retraités est mis en place. L'objectif de ce fonds est de prendre en charge une partie de la cotisation des retraités. L'octroi de cette aide tient compte des ressources du bénéficiaire retraité.
Les modalités de mise en œuvre de cette aide sont déterminées par la CPPS.
Article 5
Cotisations
Article 5.1
Cotisations au panier sociale de soins interministériel
Article 5.1.1
Montant de la cotisation d'équilibre
Exprimées en euros, les cotisations des bénéficiaires actifs pour la protection complémentaire santé ne dépendent ni de leur âge, ni de leur état de santé.
Le montant initial de la cotisation d'équilibre est fixé par l'organisme assureur avec lequel le contrat collectif est conclu. Celui-ci peut évoluer chaque année en fonction des dépenses effectivement constatées, des solidarités familiales et des éventuelles évolutions réglementaires.
Article 5.1.2
Cotisations additionnelles
Le fonds d'aide à destination des retraités est alimenté par une cotisation additionnelle versée par l'ensemble des bénéficiaires des contrats collectifs, dont le pourcentage est fixé à 2 % des cotisations hors taxe qu'ils acquittent.
Les prestations d'accompagnement social sont financées par la collecte d'une cotisation additionnelle fixée, à la mise en place du dispositif, à 0,5 % des cotisations hors taxe acquittées par les bénéficiaires des contrats collectifs.
Les taux sont réévalués au besoin par la CPPS.
Article 5.1.3
Cotisation des agents actifs
Le financement de la cotisation d'équilibre se répartit comme suit :
- en application de l'article 15 du décret du 22 avril 2022 et de façon forfaitaire, l'Employeur prend en charge 50 % de la cotisation d'équilibre (incluant la cotisation de référence et la mise en œuvre des mécanismes de solidarité) ;
- l'agent a à sa charge :
- une première part forfaitaire de 20 % de la cotisation d'équilibre ;
- une part individuelle solidaire correspondant, en moyenne sur la population des bénéficiaires actifs, à 30 % de la cotisation d'équilibre. La part individuelle solidaire est calculée en appliquant un coefficient défini chaque année par l'employeur et exprimé en pourcentage de la rémunération mensuelle brute du bénéficiaire actif (rémunération mensuelle brute assujettie à CSG et CRDS), prise en compte dans la limite du plafond mensuel de la sécurité sociale. Le coefficient est identique pour l'ensemble des bénéficiaires actifs.
L'agent doit également s'acquitter des cotisations additionnelles présentées à l'article 5.1.2 du présent accord.
Article 5.1.4
Cotisation des agents retraités
Le montant de la cotisation des bénéficiaires retraités évolue en fonction de l'âge par tranches annuelles à compter de 25 ans, s'agissant des retraites pour invalidité, et jusqu'à 75 ans.
Il ne dépasse :
- ni le financement du recours effectif moyen de ces bénéficiaires aux garanties couvertes (la cotisation d'équilibre) ;
- ni les plafonds définis par les articles 7.1.2. et 7.1.3. de l'accord du 26 janvier 2022.
Les taux plafond indiqués évoluent, le cas échéant, selon les modalités fixées par le décret du 22 avril 2022. Après avis de la CPPS, le montant de la cotisation est fixé annuellement par tranche d'âge annuelle des agents retraités en fonction des comptes de résultat des bénéficiaires retraités, dans la limite de ces plafonds.
Article 5.1.5
Cotisation des ayants droit
La cotisation des ayants droit des bénéficiaires actifs et retraités est fixée dans le contrat collectif :
- dans la limite de 100 % de la cotisation d'équilibre pour les enfants de plus de 21 ans dans la limite de 25 ans s'ils justifient de la poursuite de leurs études ou sans limite d'âge s'ils sont reconnus en situation de handicap ;
- 50 % de la cotisation d'équilibre pour les enfants de moins de 21 ans, dans la limite de 2 enfants (gratuité à compter du troisième enfant âgé de moins de 21 ans) sous réserve d'une disposition réglementaire plus favorable ;
- la cotisation des ayants droit conjoints (mariés, partenaires de PACS et concubins) des bénéficiaires actifs est fixée dans le contrat collectif dans la limite de 110 % de la cotisation d'équilibre ;
- la cotisation des ayants droit conjoints (mariés, partenaires de PACS et concubins) des bénéficiaires retraités est fixée dans le contrat collectif selon les modalités fixées par le décret du 22 avril 2022.
Article 5.2
Cotisations aux garanties optionnelles
Lorsque l'agent choisit d'adhérer à l'une des garanties optionnelles, il doit s'acquitter de la cotisation correspondant aux bénéficiaires du contrat de base (l'agent et ses éventuels ayants droit). A cet effet, cette souscription, facultative, donne lieu au paiement d'une cotisation en sus de celle due au titre de la garantie des prestations de de base.
L'employeur prend part au financement des garanties optionnelles de l'agent actif à hauteur de 50 % de la cotisation, dans la limite d'un plafond de 5 € par bénéficiaire actif et par mois.
La cotisation d'adhésion à la première option pour les agents fait également l'objet d'une solidarité en fonction du revenu selon les mêmes modalités que pour le panier de base, sous réserve que le coût de gestion du dispositif n'annule pas son intérêt.
La cotisation d'adhésion aux options pour le premier enfant de moins de 21 ans est égale au maximum à 50 % de la cotisation permettant de couvrir le coût de l'option des bénéficiaires actifs. Elle est égale à 25 % pour le deuxième enfant de moins de 21 ans. Elle est gratuite à partir du troisième enfant de moins de 21 ans.
La cotisation d'adhésion aux options est réévaluée chaque année par rapport à la cotisation d'équilibre, en fonction du bilan constaté relatif à ces options.
Article 5.3
Evolutions tarifaires
Les montants de cotisations définis dans le contrat peuvent faire l'objet d'une révision chaque année en fonction des résultats du contrat.
La commission paritaire de pilotage et de suivi (CPPS) participe à la fixation du montant de la cotisation d'équilibre et à l'appréciation des demandes d'évolutions tarifaires présentées par l'organisme assureur.
En cas d'acceptation, les agents sont informés de la modification de leur cotisation ainsi que de sa date de prise d'effet.
Les agents sont informés de la modification de leur cotisation ainsi que de sa date de prise d'effet.
