Arrêté du 21 juillet 2026

• Date du texte: 21 juillet 2026
• Articles: 14

Article 1

La consultation annuelle prévue aux articles R. 2141-17, R. 2141-18, R. 2141-19 et R. 2141-23-1 du code de la santé publique est effectuée par les organismes et les établissements mentionnés à l'article L. 2142-1 du même code où sont conservés les gamètes, les tissus germinaux ou les embryons auprès de la personne ou du couple concerné au moyen des formulaires figurant en annexes du présent arrêté.

Les formulaires sont envoyés par les organismes et les établissements mentionnés au premier alinéa par tout moyen permettant d'en accuser réception et lui sont retournés complétés par la personne ou le couple concerné selon les mêmes modalités. L'organisme ou l'établissement s'assure que l'envoi et la réception de ces formulaires s'opèrent dans des conditions sécurisées et propres à assurer la confidentialité des données de la personne ou du couple concerné.

Tous les formulaires figurant en annexes sont des formulaires individuels. Lorsque la consultation annuelle porte sur le devenir des embryons conservés par un couple dans le cadre d'une assistance médicale à la procréation, chacun des deux membres du couple remplit un formulaire.

Lorsque la personne consent à réorienter ses gamètes, ses tissus germinaux ou ses embryons vers le don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation ou vers la recherche, le centre la recontacte en vue d'effectuer les formalités afférentes.

Article 2

Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française.

Annexes

Article annexe-3

ANNEXES

ANNEXE A

FORMULAIRE DE CONSULTATION ANNUELLE DE LA PERSONNE MAJEURE DONT LES GAMÈTES SONT CONSERVÉS DANS LE CADRE D'UNE ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION OU DANS LE CADRE D'UNE AUTOCONSERVATION POUR RAISONS NON MÉDICALES EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 2141-2 OU L. 2141-12 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Vos gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) ont été prélevés ou recueillis dans le cadre d'une assistance médicale à la procréation (AMP) ou dans le cadre d'une autoconservation pour raisons non médicales. Ces gamètes sont actuellement en cours de conservation dans le centre [dénomination du centre].

La loi fait obligation au centre de vous interroger chaque année sur le point de savoir si vous souhaitez poursuivre cette conservation. Cette consultation annuelle s'effectue au moyen du présent formulaire, qui doit être retourné complété au centre par tout moyen lui permettant d'en accuser réception (1).

Si vous souhaitez poursuivre la conservation de vos gamètes :

- Vous pourrez les utiliser et les conserver jusqu'à l'âge de 44 ans inclus si c'est vous qui porterez l'enfant ou 59 ans inclus si vous êtes l'autre membre du couple (si vous êtes en couple) ;

- La possibilité vous est donnée de dire dès aujourd'hui ce que vous voudriez que deviennent vos gamètes dans l'hypothèse où vous décéderiez. Il s'agit d'une précaution tout à fait facultative. A noter que si vous veniez à décéder sans avoir anticipé le devenir de vos gamètes, ils seraient détruits.

Si vous souhaitez arrêter la conservation de vos gamètes de vous-même ou si vous devez l'arrêter parce que vous avez dépassé la limite d'âge pour les utiliser pour vous-même :

- Vous pouvez les réorienter vers le don à un autre bénéficiaire d'une AMP, pour lui permettre de réaliser son projet parental ;

- Ce don ne sera effectif que si vos gamètes satisfont certaines exigences médicales ;

- Il vous faudra, en tant que donneur/donneuse de gamètes :

- donner votre accord à ce que les personnes nées de votre don puissent accéder, à leur majorité et si elles en font la demande, à des informations vous concernant dont votre identité ;

- informer le centre si une anomalie génétique est identifiée chez vous ultérieurement au don (2).

- Vous pouvez les réorienter vers la recherche, pour faire progresser la médecine ;

- il vous faudra donner votre accord à la recherche en tant que telle ;

- cette recherche ne pourra en aucun cas conduire à la naissance d'un enfant.

- Vous pouvez demander à ce qu'ils soient détruits.

Quel que soit votre choix parmi ces trois possibilités (don, recherche, destruction), vous êtes libre de changer d'avis et d'en informer le centre en complétant le bordereau attaché au présent document dans un délai de trois mois. Si vous ne changez pas d'avis par écrit dans ce délai de trois mois, votre consentement sera considéré comme confirmé.

Passé ce délai de trois mois, vous serez toujours libre de changer d'avis et d'en informer le centre en complétant le bordereau attaché au présent document. Toutefois, ce changement ne pourra pas être pris en compte si vos gamètes ont d'ores et déjà été réorientés ou détruits.

Il vous est nécessaire de répondre à ce courrier pour poursuivre la conservation de vos gamètes. Si vous ne répondez pas à ce courrier (c'est-à-dire si vous ne renvoyez pas le présent formulaire complété au centre) pendant dix années consécutives, vos gamètes seront détruits.

En cas de changement ou de futur changement d'informations utiles à la conservation (changement de coordonnées, etc.), vous pouvez en informer le centre dans le présent formulaire.

(1) Lettre recommandée avec accusé de réception, message électronique avec accusé de réception.

(2) De la même façon, si l'on diagnostique un jour une anomalie génétique chez une personne née de votre don, vous en serez informé(e) via le centre.

Article annexe-4

Je soussigné(e),

NOM, Prénom :

Nom de naissance :

Date et lieu de naissance :

Adresse postale :

Numéro de téléphone :

Adresse email :

Numéro de sécurité sociale :

Contexte de prise en charge :

□ Assistance médicale à la procréation

□ Conservation sans indication médicale en vue d'une assistance médicale à la procréation

Hypothèse n° 1 : je souhaite poursuivre la conservation de mes gamètes (3)

□ Je déclare vouloir poursuivre la conservation de mes gamètes.

Je souhaite par ailleurs exprimer ce que j'aimerais que mes gamètes deviennent si je venais à décéder.

□ Oui □ Non

Si oui, je consens dans ce cas (4) :

□ A ce que mes gamètes fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.

□ A ce que mes gamètes fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ A ce que mes gamètes soient détruits.

Hypothèse n° 2 : je souhaite arrêter la conservation de mes gamètes ou je dois l'arrêter parce que j'ai dépassé les conditions d'âge pour les utiliser pour moi-même (5)

□ Je déclare vouloir ou devoir arrêter la conservation de mes gamètes et consens par conséquent (6) :

□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.

□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ à ce qu'ils soient détruits.

Fait à .

Le .

Signature

(3) Vous ne pouvez choisir qu'une seule hypothèse entre les hypothèses n° 1 et n° 2.

(4) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les trois.

(5) Vous ne pouvez choisir qu'une seule hypothèse entre les hypothèses n°1 et n°2.

(6) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les trois.

Article annexe-5

BORDEREAU DE RÉVOCATION DU CONSENTEMENT

Vous avez, dans le cadre de la consultation annuelle relative au devenir de vos gamètes, consenti à leur réorientation vers le don ou vers la recherche ou à leur destruction. Vous pouvez révoquer votre consentement et exprimer un nouveau choix en retournant ce bordereau complété au centre dans lequel sont conservés vos gamètes par tout moyen lui permettant d'en accuser réception. La révocation de votre consentement pourra être prise en compte jusqu'à la réorientation effective des gamètes ou jusqu'à ce qu'ils soient détruits.

Je soussigné(e),

NOM, Prénom :

Nom de naissance :

Date et lieu de naissance :

Adresse postale :

Numéro de téléphone :

Adresse email :

Numéro de sécurité sociale :

Contexte de prise en charge :

□ Assistance médicale à la procréation

□ Conservation sans indication médicale en vue d'une assistance médicale à la procréation

□ Souhaite révoquer mon consentement exprimé à l'occasion de la dernière consultation annuelle.

Je consens par conséquent (7) :

□ A la poursuite de la conservation de mes gamètes.

□ A ce que mes gamètes fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.

□ A ce que mes gamètes fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ A ce que mes gamètes soient détruits.

Fait à

Le

Signature

(7) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les quatre.

Article annexe-6

ANNEXE B1

FORMULAIRE DE CONSULTATION ANNUELLE DE LA PERSONNE MAJEURE DONT LES GAMÈTES ET/OU LES TISSUS GERMINAUX SONT CONSERVÉS EN VUE DE LA RÉALISATION ULTÉRIEURE, À SON BÉNÉFICE, D'UNE ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION, EN VUE DE LA PRÉSERVATION OU DE LA RESTAURATION DE SA FERTILITÉ OU EN VUE DU RÉTABLISSEMENT D'UNE FONCTION HORMONALE EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 2141-11 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Vos gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) et/ou vos tissus germinaux ont été prélevés ou recueillis en vue de réaliser ultérieurement une assistance médicale à la procréation (AMP), de préserver ou de restaurer votre fertilité ou de rétablir une fonction hormonale. Ces gamètes ou tissus germinaux sont actuellement en cours de conservation dans le centre [dénomination du centre].

La loi fait obligation au centre de vous interroger chaque année sur le point de savoir si vous souhaitez poursuivre cette conservation. Cette consultation annuelle s'effectue au moyen du présent formulaire, qui doit être retourné complété au centre par tout moyen lui permettant d'en accuser réception (1).

Si vous souhaitez poursuivre la conservation de vos gamètes et/ou de vos tissus germinaux :

- Vous pourrez les utiliser et les conserver dans le cadre d'une assistance médicale à la procréation jusqu'à l'âge de 44 ans inclus si c'est vous qui porterez l'enfant ou 59 ans inclus si vous êtes l'autre membre du couple (si vous êtes en couple) ;

- Vous pourrez les utiliser et les conserver jusqu'à 49 ans pour la restauration d'une fonction hormonale ;

- La possibilité vous est par ailleurs donnée de dire dès aujourd'hui ce que vous voudriez que deviennent vos gamètes et/ou vos tissus germinaux dans l'hypothèse où vous décéderiez. Il ne s'agit en aucun cas d'une obligation. A noter que si vous veniez à décéder sans avoir anticipé le devenir de vos gamètes et/ou de vos tissus germinaux, ils seraient détruits.

Si vous souhaitez arrêter la conservation de vos gamètes et/ou de vos tissus germinaux de vous-même ou si vous devez l'arrêter parce que vous avez dépassé la limite d'âge pour les utiliser pour vous-même :

- Vous pouvez réorienter vos gamètes (et non vos tissus germinaux) vers le don à un autre bénéficiaire d'une AMP, pour lui permettre de réaliser son projet parental ;

- Ce don ne sera effectif que si vos gamètes satisfont certaines exigences médicales ;

- Il vous faudra, en tant que donneur/donneuse de gamètes :

- donner votre accord à ce que les personnes nées de votre don puissent accéder, à leur majorité et si elles en font la demande, à des informations vous concernant dont votre identité ;

- informer le centre si une anomalie génétique est identifiée chez vous ultérieurement au don (2).

- Vous pouvez réorienter vos gamètes et/ou vos tissus germinaux vers la recherche, pour faire progresser la médecine ;

- Il vous faudra donner votre accord à la recherche en tant que telle ;

- Cette recherche ne pourra en aucun cas conduire à la naissance d'un enfant.

- Vous pouvez demander à ce que vos gamètes et/ou vos tissus germinaux soient détruits.

Quel que soit votre choix parmi ces trois possibilités (don, recherche, destruction), vous devrez le confirmer à l'expiration d'un délai de trois mois en retournant le bordereau attaché au présent document complété au centre par tout moyen lui permettant d'en accuser réception.

Même après cette confirmation, vous êtes libre de changer d'avis et d'en informer le centre en complétant le bordereau attaché au présent document, cela jusqu'à la réorientation ou la destruction effective de vos gamètes et/ou tissus germinaux.

Il vous est nécessaire de répondre à ce courrier pour poursuivre la conservation de vos gamètes et/ou de vos tissus germinaux. Si vous ne répondez pas à ce courrier (c'est-à-dire si vous ne renvoyez pas le présent formulaire complété au centre) pendant dix années consécutives, vos gamètes et/ou vos tissus germinaux seront détruits.

En cas de changement ou de futur changement d'informations utiles à la conservation (changement de coordonnées, etc.), vous pouvez en informer le centre dans le présent formulaire.

(1) Lettre recommandée avec accusé de réception, message électronique avec accusé de réception.

(2) De la même façon, si l'on diagnostique un jour une anomalie génétique chez une personne née de votre don, vous en serez informé(e) via le centre.

Article annexe-7

Je soussigné(e),

NOM, Prénom :

Nom de naissance :

Date et lieu de naissance :

Adresse postale :

Numéro de téléphone :

Adresse email :

Numéro de sécurité sociale :

Nature de la conservation :

□ Gamètes

□ Tissus germinaux

Hypothèse n° 1 : je souhaite poursuivre la conservation de mes gamètes et/ou de mes tissus germinaux (3)

□ Je déclare vouloir poursuivre la conservation de mes gamètes et/ou de mes tissus germinaux.

Je souhaite par ailleurs exprimer ce que j'aimerais que mes gamètes et/ou mes tissus germinaux deviennent si je venais à décéder.

□ Oui □ Non

Si oui, je consens dans ce cas (4) :

□ à ce que mes gamètes fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.

□ à ce que mes gamètes fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ à ce que mes tissus germinaux fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ à ce que mes gamètes soient détruits.

□ à ce que mes tissus germinaux soient détruits.

Hypothèse n° 2 : je souhaite arrêter la conservation de mes gamètes et/ou de mes tissus germinaux de moi-même ou je dois l'arrêter parce que j'ai dépassé les conditions d'âge pour les utiliser pour moi-même (5)

□ Je déclare vouloir ou devoir arrêter la conservation de mes gamètes et consens par conséquent (6) :

□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.

□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ à ce qu'ils soient détruits.

□ Je déclare vouloir ou devoir arrêter la conservation de mes tissus germinaux et consens par conséquent (7) :

□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ à ce qu'ils soient détruits.

Fait à.

Le.

Signature

(3) Vous ne pouvez choisir qu'une seule hypothèse entre les hypothèses n° 1 et n° 2.

(4) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les cinq.

(5) Vous ne pouvez choisir qu'une seule hypothèse entre les hypothèses n° 1 et n° 2.

(6) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les trois.

(7) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les deux.

Article annexe-8

BORDEREAU DE CONFIRMATION DU CONSENTEMENT

Vous avez, dans le cadre de la consultation annuelle relative au devenir de vos gamètes et/ou de vos tissus germinaux, consenti à leur réorientation vers le don ou vers la recherche ou à leur destruction. Vous devez confirmer votre choix à l'expiration d'un délai de trois mois en retournant ce bordereau complété au centre dans lequel sont conservés vos gamètes et/ou vos tissus germinaux par tout moyen lui permettant d'en accuser réception.

Je soussigné(e),

NOM, Prénom :

Nom de naissance :

Date et lieu de naissance :

Adresse postale :

Numéro de téléphone :

Adresse email :

Numéro de sécurité sociale :

Nature de la conservation : □ Gamètes □ Tissus germinaux

□ Confirme mon consentement exprimé à l'occasion de la dernière consultation annuelle. (8)

□ Révoque mon consentement exprimé à l'occasion de la dernière consultation annuelle. (9)

Fait à

Le

Signature

(8) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les deux.

(9) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les deux.

Article annexe-9

ANNEXE B2

CONFIRMATION DES COORDONNÉES DES PARENTS INVESTIS DE L'EXERCICE DE L'AUTORITÉ PARENTALE D'UNE PERSONNE MINEURE DONT LES GAMÈTES OU LES TISSUS GERMINAUX SONT CONSERVÉS EN VUE DE LA RÉALISATION ULTÉRIEURE, À SON BÉNÉFICE, D'UNE ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION, EN VUE DE LA PRÉSERVATION OU DE LA RESTAURATION DE SA FERTILITÉ OU EN VUE DU RÉTABLISSEMENT D'UNE FONCTION HORMONALE EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 2141-11 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Votre enfant a bénéficié du recueil ou du prélèvement de ses gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) et/ou de ses tissus germinaux en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation, en vue de la préservation ou de la restauration de sa fertilité ou en vue du rétablissement d'une fonction hormonale. Ses gamètes et/ou ses tissus germinaux sont actuellement en cours de conservation dans le centre [dénomination du centre].

La loi prévoit que vous devez être contactés chaque année pour recueillir les informations utiles à la conservation (changement de coordonnées, perte de votre qualité de détenteur de l'autorité parentale, suivi de l'état de santé de votre enfant, etc.). Tel est l'objet du présent formulaire, qui doit être retourné complété au centre.

Lorsque votre enfant atteindra la majorité (dix-huit ans), il conviendra de transmettre au centre ses coordonnées personnelles. Le centre le contactera pour connaitre ses intentions sur le devenir de ses gamètes et/ou de ses tissus germinaux.

Je/nous soussigné(e)(s),

NOM, Prénom :

Nom de naissance :

Date et lieu de naissance :

Adresse postale :

Numéro de téléphone :

Adresse email :

NOM, Prénom :

Nom de naissance :

Date et lieu de naissance :

Adresse postale :

Numéro de téléphone :

Adresse email :

Parent(s) de, confirme/confirmons l'exactitude des coordonnées renseignées ci-dessus.

□ Je/nous souhaite/souhaitons par ailleurs faire part au centre des informations suivantes :

Fait à

Le

Signature

Fait à

Le

Signature

Article annexe-10

ANNEXE B3

FORMULAIRE DE CONSULTATION DES PARENTS INVESTIS DE L'EXERCICE DE L'AUTORITÉ PARENTALE D'UNE PERSONNE MINEURE DÉCÉDÉE DONT LES GAMÈTES OU LES TISSUS GERMINAUX SONT CONSERVÉS EN VUE DE LA RÉALISATION ULTÉRIEURE, À SON BÉNÉFICE, D'UNE ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION, EN VUE DE LA PRÉSERVATION OU DE LA RESTAURATION DE SA FERTILITÉ OU EN VUE DU RÉTABLISSEMENT D'UNE FONCTION HORMONALE EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 2141-11 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Les gamètes et/ou les tissus germinaux de votre enfant sont actuellement en cours de conservation dans le centre [dénomination du centre].

Vous pouvez, à la suite du décès de votre enfant, consentir, au moyen du présent formulaire, à ce que ses gamètes et/ou ses tissus germinaux fassent l'objet d'un don à la recherche, pour faire progresser la médecine.

Vous pouvez également consentir ce qu'ils soient détruits.

Afin d'assurer la prise en compte de votre choix, vous devez joindre le certificat de décès de votre enfant en retournant ce formulaire au centre.

Ce consentement sera révocable en contactant le centre jusqu'à l'utilisation des gamètes et/ou des tissus germinaux de votre enfant dans le cadre d'une recherche ou jusqu'à ce qu'ils soient détruits.

Je/nous soussigné(e)(s),

NOM, Prénom :

Nom de naissance :

Date et lieu de naissance :

Adresse postale :

Numéro de téléphone :

Adresse email :

NOM, Prénom :

Nom de naissance :

Date et lieu de naissance :

Adresse postale :

Numéro de téléphone :

Adresse email :

Parent(s) de :

NOM, Prénom de la personne mineure :

Date et lieu de naissance :

Date et lieu de décès :

Numéro de sécurité sociale :

Nature de la conservation : □ Gamètes □ Tissus germinaux

Consentons :

□ A ce que ses gamètes ou ses tissus germinaux fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ A ce que ses gamètes ou ses tissus germinaux soient détruits.

Fait à

Le

Signature

Fait à

Le

Signature

Article annexe-11

ANNEXE C1

FORMULAIRE DE CONSULTATION ANNUELLE DE LA PERSONNE DONT LES EMBRYONS SONT CONSERVÉS DANS LE CADRE D'UNE ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 2141-2 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Vous avez, dans le cadre d'une assistance médicale à la procréation réalisée seule ou en couple, des embryons en cours de conservation dans le centre [dénomination du centre].

La loi fait obligation au centre de vous consulter chaque année sur le point de savoir si vous souhaitez maintenir votre projet parental et cette modalité de conservation. Cette consultation annuelle s'effectue au moyen du présent formulaire, qui doit être retourné complété au centre par tout moyen lui permettant d'en accuser réception (1).

Si vous souhaitez poursuivre la conservation de vos embryons :

- Vous pourrez les utiliser et les conserver jusqu'à l'âge de 44 ans inclus si c'est vous qui porterez l'enfant ou 59 ans inclus si vous êtes l'autre membre du couple (si vous êtes en couple) ;

- Vous êtes invités à dire dès aujourd'hui ce que vous voudriez que deviennent vos embryons dans l'hypothèse où vous (ou l'autre membre du couple si vous êtes en couple) décéderiez. A noter que si vous veniez à décéder sans avoir anticipé le devenir de vos embryons, ils seraient détruits.

Si vous souhaitez arrêter la conservation de vos embryons de vous-même ou si vous devez l'arrêter parce que vous (ou l'autre membre du couple si vous êtes en couple) avez dépassé la limite d'âge pour les utiliser pour vous-même :

- Vous pouvez les réorienter vers le don à un autre bénéficiaire d'une assistance médicale à la procréation, pour lui permettre de réaliser son projet parental ;

- Ce don ne sera effectif que si vos embryons satisfont certaines exigences médicales ;

- Il vous faudra, en tant que donneur/donneuse d'embryons :

- donner votre accord à ce que les personnes nées de votre don puissent accéder, à leur majorité et si elles en font la demande, à des informations vous concernant dont votre identité ;

- informer le centre si une anomalie génétique est identifiée chez vous ultérieurement au don (2).

- Vous pouvez les réorienter vers la recherche pour faire progresser la médecine ou vers la préparation de thérapies ;

- Il vous faudra donner votre accord à la recherche en tant que telle ;

- Vous êtes libre de changer d'avis et d'en informer le centre en complétant le bordereau attaché au présent document, cela jusqu'à une intervention effective sur vos embryons dans le cadre de la recherche ;

- Cette recherche ne pourra en aucun cas conduire à la naissance d'un enfant.

- Vous pouvez demander à ce qu'ils soient détruits.

Quel que soit votre choix parmi ces trois possibilités (don, recherche, destruction), vous êtes libre de changer d'avis et d'en informer le centre en complétant le bordereau attaché au présent document dans un délai de trois mois. Si vous ne changez pas d'avis par écrit dans ce délai de trois mois, votre consentement sera considéré comme confirmé.

Passé ce délai de trois mois, vous serez toujours libre de changer d'avis et d'en informer le centre en complétant le bordereau attaché au présent document. Toutefois, ce changement ne pourra pas être pris en compte si vos embryons ont d'ores et déjà été réorientés ou détruits.

Attention : Si vous êtes engagé(e) dans un parcours d'assistance médicale à la procréation en couple, chaque membre du couple doit renseigner son propre formulaire. De plus, votre souhait quant au devenir de vos embryons, pour être respecté, devra être identique à celui exprimé par l'autre membre du couple. En cas de désaccord sur le maintien du projet parental ou quant au devenir des embryons, ils seront détruits si la durée de leur conservation est au moins égale à cinq ans.

Dans l'hypothèse où l'autre membre du couple viendrait à décéder au cours du parcours d'assistance médicale à la procréation, vous devrez en informer le centre en joignant un certificat de décès et vous serez consulté(e) par lui à l'expiration d'un délai d'un an sur la question de savoir si vous maintenez le choix conjointement exprimé concernant le devenir de vos embryons.

Il vous est nécessaire de répondre à ce courrier pour poursuivre la conservation de vos embryons. En l'absence de réponse à la présente consultation pendant deux années civiles consécutives, vos embryons seront détruits si ceux-ci sont conservés depuis au moins cinq ans.

En cas de changement ou de futur changement d'informations utiles à la conservation (changement de coordonnées, etc.), vous pouvez en informer le centre dans le présent formulaire.

(1) Lettre recommandée avec accusé de réception, message électronique avec accusé de réception.

(2) De la même façon, si l'on diagnostique un jour une anomalie génétique chez une personne née de votre don, vous en serez informé(e) via le centre.

Article annexe-12

Je soussigné(e),

NOM, Prénom :

Nom de naissance :

Date et lieu de naissance :

Adresse postale :

Numéro de téléphone :

Adresse email :

Numéro de sécurité sociale :

Contexte de prise en charge :

□ Femme seule □ En couple

NOM (et nom de naissance), prénom de l'autre membre du couple (le cas échéant) :

Hypothèse n° 1 : je souhaite poursuivre la conservation de mes embryons (3)

□ Je déclare vouloir poursuivre la conservation de mes embryons.

Par ailleurs, si je (ou l'autre membre du couple si je suis en couple) venais à décéder, je consens (4) :

□ à ce que mes embryons fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.

□ à ce que mes embryons fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ à ce que mes embryons soient détruits.

Hypothèse n° 2 : je souhaite arrêter la conservation de mes embryons ou je dois l'arrêter parce que j'ai (ou l'autre membre du couple si je suis en couple) dépassé les conditions d'âge pour les utiliser pour moi-même (5)

□ Je déclare vouloir ou devoir arrêter la conservation de mes embryons et consens par conséquent (6) :

□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.

□ à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ à ce qu'ils soient détruits.

Fait à .

Le .

Signature

(3) Vous ne pouvez choisir qu'une seule hypothèse entre les hypothèses n° 1 et n° 2.

(4) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les trois.

(5) Vous ne pouvez choisir qu'une seule hypothèse entre les hypothèses n° 1 et n° 2.

(6) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les trois.

Article annexe-13

BORDEREAU DE RÉVOCATION DU CONSENTEMENT

Vous avez, dans le cadre de la consultation annuelle relative au devenir de vos embryons, consenti à leur réorientation vers le don ou vers la recherche ou à leur destruction. Vous pouvez révoquer votre consentement et exprimer un nouveau choix en retournant ce bordereau complété au centre dans lequel sont conservés vos embryons par tout moyen lui permettant d'en accuser réception. La révocation de votre consentement pourra être prise en compte jusqu'à la réorientation effective des embryons ou à leur destruction.

Je soussigné(e),

NOM, Prénom :

Nom de naissance :

Date et lieu de naissance :

Adresse postale :

Numéro de téléphone :

Adresse email :

Numéro de sécurité sociale :

Contexte de prise en charge :

□ Femme seule

□ En couple

NOM, nom de naissance, prénom de l'autre membre du couple (le cas échéant) :

□ Souhaite révoquer mon consentement exprimé à l'occasion de la dernière consultation annuelle.

Je consens par conséquent (7) :

□ A la poursuite de la conservation de mes embryons.

□ A ce que mes embryons fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation.

□ A ce que mes embryons fassent l'objet d'un don à la recherche.

□ A ce que mes embryons soient détruits.

Fait à

Le

Signature

(7) Vous ne pouvez cocher qu'une seule case parmi les quatre.

Article annexe-14

ANNEXE C2

FORMULAIRE DE CONFIRMATION DU CONSENTEMENT AU DEVENIR DES EMBRYONS CONSERVÉS DANS LE CADRE D'UNE ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 2141-2 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE EN CAS DE DÉCÈS DE L'UN DES MEMBRES DU COUPLE

Vous avez, dans le cadre d'une assistance médicale à la procréation réalisée en couple, des embryons en cours de conservation dans le centre [dénomination du centre].

Vous et l'autre membre du couple avez précédemment anticipé le devenir de vos embryons dans l'hypothèse où l'un de vous viendrait à décéder. Vous avez consenti à ce qu'en pareille hypothèse vos embryons fassent l'objet d'un don à un ou plusieurs bénéficiaires d'une assistance médicale à la procréation, ou à ce qu'ils fassent l'objet d'un don à la recherche ou servent à la préparation de thérapies.

La loi fait obligation au centre, un an après le décès de votre partenaire, de vous consulter sur le point de savoir si vous souhaitez maintenir ce consentement. Cette consultation s'effectue au moyen du présent formulaire, qui doit être retourné complété au centre par tout moyen lui permettant d'en accuser réception (1).

Si vous choisissez de révoquer ce consentement, vos embryons seront détruits.

Je soussigné(e),

NOM, Prénom :

Nom de naissance :

Date et lieu de naissance :

Adresse postale :

Numéro de téléphone :

Adresse email :

Numéro de sécurité sociale :

Partenaire de M./Mme , décédé(e) le,

à

□ Maintiens le consentement précédemment exprimé.

□ Révoque ce consentement.

Fait à .

Le .

Signature

(1) Lettre recommandée avec accusé de réception, message électronique avec accusé de réception.