Annexe V
MODÈLE DE CERTIFICAT DE CONFORMITÉ (Format maximal : A4 [210 × 297 mm] ou un dépliant de format A4) Le certificat doit être établi sur papier à en-tête du constructeur, de manière à exclure toute possibilité de falsification. A cette fin, l'impression est effectuée sur du papier protégé soit par des graphiques en couleur, soit par un filigrane correspondant à la marque d'identification du constructeur. A - TRACTEUR BÉNÉFICIANT D'UNE HOMOLOGATION NATIONALE PAR TYPE Année Numéro d'ordre CERTIFICAT DE CONFORMITÉ D'HOMOLOGATION NATIONALE AU TITRE DE LA SANTÉ ET DE LA SECURITÉ AU TRAVAIL Je soussigné : (nom complet et fonctions) certifie par la présente que le tracteur : 1.1. Marque(s) déposée(s) par le constructeur : 1.2. Type : 1.2.1. Variante (le cas échéant) : 1.2.2. Version (le cas échéant) : 1.2.3. Appellation commerciale (si disponible) : 1.3. Catégorie du véhicule, sous-catégorie et indice de vitesse : 1.4. Raison sociale et adresse du constructeur : 1.4.2. Nom et adresse du mandataire du constructeur (le cas échéant) : 1.5.1. Emplacement de la ou des plaques réglementaires du constructeur : 1.5.2. Mode de fixation de la ou des plaques réglementaires du constructeur : 1.6.1. Emplacement du numéro d'identification du véhicule sur le châssis : 2. Numéro d'identification du véhicule : est conforme à tous égards au type décrit dans le dossier déposé en appui de la demande d'homologation nationale. Numéro d'homologation nationale : Date de la décision d'homologation nationale : (lieu) (date) (signature) (fonction) B - TRACTEUR BÉNÉFICIANT D'UNE HOMOLOGATION NATIONALE À TITRE INDIVIDUEL CERTIFICAT DE CONFORMITÉ D'HOMOLOGATION NATIONALE AU TITRE DE LA SANTÉ ET DE LA SECURITÉ AU TRAVAIL Je soussigné : (nom complet et fonctions) certifie par la présente que le tracteur : 1. Marque(s) déposée(s) par le constructeur : 2. Appellation commerciale (si disponible) : 3. Catégorie du véhicule, sous-catégorie et indice de vitesse : 4. Raison sociale et adresse du constructeur : 5. Numéro d'identification du véhicule : A fait l'objet de la délivrance d'une décision d'homologation nationale à titre individuel. Numéro de la décision d'homologation nationale à titre individuel : Date de la décision d'homologation nationale à titre individuel : Nom et adresse de l'organisme ayant délivré la décision : (lieu) (date) (signature) (fonction)