障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 第54条（支給認定等）

解説

受給者証が届いた時点で、多くの人は手続が終わったと思う。実はそこからが本番である。本条は三つのことを決めている。第一に、支給認定（役所が「あなたは自立支援医療の対象だ」と正式に決める行政処分）は、障害の状態だけでは出ない。本人または「世帯」の所得、治療の状況を政令の基準に当てはめたうえで判断される。第二に、認定と同時に、医療を受ける指定自立支援医療機関（都道府県知事が指定した病院・薬局・訪問看護事業所）が決められる。第三に、有効期間と機関名を書いた医療受給者証が交付される。見落とされがちなのは第二の点である。受給者証に書かれていない病院や薬局で受診しても、原則として自己負担は1割にならない。いつもの薬局が閉まっていたので駅前の薬局で薬を出してもらった、という一回で、その分は通常の3割負担になる。この制度は「あなたに与えられた権利」というより、「指定した場所に紐づいた権利」である。この構造を知っているかどうかで、転院や引っ越しの前に何をするかが変わる。

法的な位置づけ

障害者総合支援法第54条は、自立支援医療費の支給認定の要件と効果を定める規定である。市町村等は、障害の状態から自立支援医療が必要であり、本人又は世帯員の所得・治療状況等が政令基準に該当する場合、医療の種類ごとに支給認定を行う。認定後は指定自立支援医療機関を定め、有効期間等を記載した医療受給者証を交付する。

こんなときに使う

• 心療内科に通って半年、主治医から「自立支援医療を申請しませんか」と言われた。受診料も薬代も1割になり、所得に応じた月の上限額もつく。ただ申請書に書く薬局はこの時点で決めなければならない。職場近くにするか自宅近くにするか、ここで迷わない人はいない
• 転職して健康保険が国保から協会けんぽに変わったらどうなる？ 自立支援医療でいう「世帯」は住民票ではなく同じ医療保険に入っている単位で数える。保険証が変われば所得判定の対象も変わるので、変更の届出が必要になる
• 受給者証の有効期間が切れるまであと3週間しかないのに、更新申請をしていなかった。主治医の診断書をもらうには予約が要る。有効期間が切れた日以降の受診は、新しい認定が出るまで3割負担になるおそれがある
• あなたが市役所の障害福祉課の担当者だとする。申請者の所得が基準を超えていたが、「重度かつ継続」に当たるかどうかで認定の可否が変わる。医師の意見書のどの欄を見るべきか、判断を間違えると認定の取消しや審査請求につながる
• 人工透析を受けている父が、別の県の子どもの家の近くに移り住む。受給者証を持っていても、新しい透析クリニックは指定医療機関として書かれていない。転居前に新しい住所地で申請し直さなければ、自己負担が一気に跳ね上がる

取るべき行動

被害を受けた側：1. 認定されなかった、または希望の医療機関が指定されなかった場合は、決定通知書の理由と教示欄をまず読む2. 所得判定なら、判定に使われた「世帯」の範囲と課税額が正しいかを確認する3. 納得できなければ行政不服審査法に基づき審査請求を検討する4. 当面は主治医やソーシャルワーカーに相談し、別の医療機関を指定し直す、「重度かつ継続」の意見書を追加するなど、再申請の道も並べて考える

訴えられた側：自治体の担当者や指定医療機関側の立場の場合：1. 所得判定に使う「世帯」は医療保険の単位であることを申請者に説明し、書類の漏れを防ぐ2. 受給者証に書いていない機関で受診すると軽減されないことを交付時に必ず伝える3. 医療機関側は、受診のたびに受給者証と自己負担上限額管理票を確認し、指定外の請求をしない

時効（請求できる期限）：支給認定には有効期間があり、原則1年である（第55条、主務省令。精神通院医療では診断書の提出を2年に1回とする運用がある、最新の改正状況をご確認ください）。認定・不認定の処分に不服がある場合、審査請求は処分を知った日の翌日から3か月以内（行政不服審査法第18条）、取消訴訟は処分を知った日から6か月以内（行政事件訴訟法第14条）

学説

実務・通説：支給認定および不認定は市町村等による行政処分であり、行政不服審査法に基づく審査請求や取消訴訟の対象となる。所得・治療状況の基準は政令に委任されており、具体的な判定は政令・通知の運用に依存する。

改正の年表

1. 1.平成17年（2005年） 新設：障害者自立支援法の制定により、更生医療・育成医療・精神通院医療を自立支援医療として一本化し、支給認定の仕組みを設けた
2. 2.平成24年（2012年） 改正：法律の題名が「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」に改められた（2013年4月施行）