臺灣彰化地方法院102年度保險簡上字第1號

臺灣彰化地方法院民事判決　102年度保險簡上字第1號

上訴人

洪嘉林

訴訟代理人

張庭禎律師

被上訴人

國泰世紀產物保險股份有限公司

法定代理人

蔡鎮球

訴訟代理人

張簡婷

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國102年2月5日本院彰化簡易庭101年度彰保險簡字第1號第一審民事判決，提起上訴，本院合議庭於民國102年11月6日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人方面：

㈠上訴人於原審起訴聲明求為判決被上訴人應給付上訴人新台幣（下同）426,468元，及自民國100年1月12日起至清償日止，按年息10%計算之利息；併願供擔保，請准宣告假執行。其主張略以：

⒈上訴人曾向被上訴人投保「國泰個人意外綜合保險」（下稱系爭保險契約），保單號碼：1581字第98PAC1649號，保險期間自98年10月23日起至99年10月23日止。承保範圍個人傷害保險：一般意外死殘保險金額100萬元、特定意外死殘保險金額500萬元、特別看護費用保險金額10萬元。傷害醫療擇一給付：醫療實支實付50,000元、醫療住院日額1,000元。按「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金」、「被保險人於本契約有效期間內遭受第13條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。…」，上開「國泰個人意外綜合保險」契約第13條第1項、第15條第1項前段分別定有明文。上訴人並未保留投保年度之保險契約而依原條件續保，故次年度之保險契約與原契約相同。嗣上訴人於99年10月7日手搬重物，踩空跌坐地上，致腰部挫傷、椎間盤突出等傷害，先後至財團法人彰化基督教醫院鹿基分院（下稱鹿基醫院）及財團法人彰濱秀傳紀念醫院（下稱彰濱秀傳醫院）治療，嗣於100年6月15日施行腰椎第4、5節間軟骨切除術並作經椎莖內固定術，再於100年11月4日施行腰椎第2、3節間軟骨內視鏡切除術，目前遺存顯著運動障害。上訴人於99年12月22日向被上訴人提出理賠之申請，被上訴人於同月27日收受後，竟未依約於15日內給付保險金，經上訴人數度交涉，被上訴人均以彰濱秀傳醫院診斷證明書所載之病名為「腰椎椎間盤移位」，非屬承保範圍為由，拒絕給付保險金。上訴人無奈提起本訴，依系爭保險契約第15條、第8條第2項、保險契約附加條款第1條第1項等約定，請求被上訴人給付426,469元，及自100年1月12日起至清償日止，按年息10%計算之利息，分述如下：

⑴一般意外死殘之殘廢給付40萬元：依系爭保險契約第15條約定，一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害，給付比例為40%、脊柱運動障害，給付比例為40%。

⑵傷害醫療擇一給付：醫療實支實付26,469元：依系爭保險契約附加條款第1條第1項實支實付型之約定：「被保險人於本附加條款有效期間內遭受主保險契約第13條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院或診所診療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金」。上訴人自此一意外事故發生後迄今，自費支出醫療費部分，目前已累計26,469元。

⑶按年息百分之十計算之遲延利息：依系爭契約第8條第2項之約定：「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由至未在前述約定期限內給付者，應按年利一分加計利息給付。」。上訴人於99年12月22日向被上訴人提出理賠之申請，被上訴人於同月27日收受後，竟未探究上訴人所受「腰椎椎間盤移位」之傷害是否係因意外事故所致，並依約於15日內（即100年1月11日前）給付保險金，徒以「腰椎椎間盤移位」為疾病，並非本件契約承保範圍為由，拒絕理賠，被上訴人於遲延給付保險金顯可歸責。上訴人自得依上開約定請求被上訴人給付自100年1月12日起，至清償日止，按年息10%計算之遲延利息。

⒉由鹿基醫院函覆鈞院之函文，可知系爭保險契約之保險事故確已發生，該函文稱：「二、過去雖有舊傷病史，但已一年未曾於本院治療，本次應為獨立偶發事件。三、自10月8日起於本院開始長期復健治療，每週門診一次並復健治療六次。自100年2月之後改為約兩週復健6次，一直復健至5月。」，足見上訴人於98年2月間所受之舊傷，早在98年8、9月間即已痊癒，自該期間起至99年10月7日再次受傷之日，期間並未曾再因腰椎間盤突出問題就醫。上訴人於99年10月7日手搬重物，踩空跌坐地上，致腰部挫傷、椎間盤突出，乃一客觀存在之事實，縱上訴人先前腰部亦曾受傷，然前傷既已痊癒，應無礙於上訴人本於99年10月7日意外受傷之給付保險金請求權。被上訴人稱上訴人所受之傷，到99年底已然緩解云云，與事實並不相符。上訴人本於99年10月7日意外受傷後，即至鹿基醫院作復健。礙於患者腰部不適之原因甚多，單純肌肉拉傷者在門診實務上，並不少見，所以除非經過一段時間之治療，患者之症狀未見緩解，醫師才會安排作核磁共振造影檢查，健保也才會給付此部分之醫療花費，上訴人在這樣情況下持續復健到100年5月，才到財團法人彰化基督教醫院作核磁共振造影檢查，上訴人之病況係因神經受損所造成，人體神經系統之受損有別於一般肌肉或骨骼之受傷，不僅不會隨時間之經過而康復，反而常會因時間之經過而益形嚴重，本次上訴人係因失足導致椎間盤突出，進而壓迫到神經，使神經因受損而逐漸喪失功能，所受之傷因意外失足所致，被上訴人引用勞工保險局之意見書，主張上訴人在99年10月7日因意外所受傷勢，到99年底已經穩定、緩解，上訴人所受之傷自身變化所致，不能歸因於前兩次職傷云云，既無事實根據，也與事實不符，否則上訴人何需持續復健迄今？

⒊對被上訴人答辯之陳述：⑴對於行政院勞工保險局的核定上訴人本來有提出異議，但是因為某種因素行政院勞工保險局說異議過期。上訴人是搬重物跌倒，不是單純的搬重物，即便是單純搬重物導致，也符合意外險的理賠範圍。對於彰濱秀傳醫院101年4月25日函覆資料，上訴人有去問醫師，醫師說手術只能減緩疼痛，與運動機能沒有太大關係，做手術不能回復到自然狀態，醫師跟上訴人說的不一樣。保險契約約定只要有永久運動障害就可以理賠，只是沒有約定運動障害的部位，上訴人所提原證七診斷證明有記載這是永久運動障害。上訴人是100年5月1日以後到彰濱秀傳醫院就診，以前都是在鹿基醫院治療。行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台中榮總醫院）的鑑定書主要強調是同一病症，鹿基醫院於101年3月7日函覆鈞院的函文，第二點記載上訴人過去雖有舊傷病史，本次應為獨立的傷，又鈞院向行政院健康保險局所調的上訴人就診紀錄，也可看出該1年多的期間內上訴人未曾因下背疼痛至醫院就醫或復健，足見雖為同一疾病，但確實是獨立偶發事件引起的傷害。縱然為舊傷亦應符合保險的給付條件。上訴人在鹿港鎮中正路的黃昏市場販賣漁貨，是在搬一箱2、30公斤漁貨時滑倒，滑倒後先去國術館貼膏藥，隔天99年10月8日再到鹿基醫院就診，上訴人1個月工作27、28天，同樣的工作需要搬漁貨，每天從下午4點多開始做到下午7點多。台中榮民總醫院之所以認為是同一疾病，著眼應在於受傷位置同一，但即便是單一受傷位置，也可能於痊癒後因另外的獨立意外事故造成同一位置受傷，所以，臺中榮民總醫院對於上訴人受傷經過之認定，應不及上訴人首次就醫的醫院，本件鹿基醫院的回函也指出上訴人在就醫之初已提及本次意外，衡情上訴人於就醫之時，當時的症狀應不至於讓上訴人會預想到有這麼重的後果，所以應該不至於欺瞞醫師，所言應該可以佐證。⑵由台中榮民總醫院101年12月5日中榮醫企字第0000000000號函可知台中榮民總醫院沒辦法分辨，是因為後來才接觸到上訴人，其他醫院可以分辨，因為從病程演變的狀態可以區別，請傳訊楊大羽醫生，上訴人提出鹿基醫院99年10月8日病歷資料，從病歷資料可以看出原告腰部挫傷，當時是有外傷，不是單純椎間盤移位，鹿基醫院回函認為是獨立事件。上訴人於99年10月8日病歷所載的腰部挫傷是破皮，顯然是跟98年的傷無關，是一個新的外力所造成的傷。⑶證人楊大羽醫師所述不實在，證人可能害怕上訴人把現在的病況歸咎於其所施行的手術，所以迴避的態度將所有的原因歸咎到98年的病症，不願意正面的陳述有關神經病變的時程。上訴人98年如果是舊傷，到99年這麼嚴重，如果舊傷一直沒有好，不會1年多都沒有就診的紀錄等語。

㈡上訴人於本院補稱：

⒈由鹿基醫院99年10月8日病歷資料觀之，可以看出上訴人腰部有挫傷，為外傷，非單純之椎間盤移位，是鹿基醫院回函認為是獨立事件而與上訴人於98年間的傷勢無關，為一個新的外力所造成的傷害。另鹿基醫院102年1月23日所出具之診斷證明書，於【證明及醫囑：⒉】始亦載稱：因再度搬重物挫傷致下背痛等語。是上訴人於99年10月8日前往就診，經檢查後，已可確認為搬重物（外力）所致。

⒉由彰濱秀傳醫院之診斷證明書觀之：上訴人提出之彰濱秀傳醫院之診斷證明書中，載稱上訴人洪嘉林於100年6月14日進行腰椎第四、五節軟骨切除並作經椎莖內固定術時，並未伴有脊椎病變等語，亦證於100年6月14日之前，上訴人所受之椎間盤疾病並非基於舊傷之病變衍生所致。

⒊就證人謝文恩證述之意見：證人謝文恩於鈞院102年6月13日行準備程序時之證述，雖與上訴人所述有所出入，但人之記憶恆因時間之經過而淡忘。伊認為證人謝文恩所淡忘的部分，是細節的部分，而非當日有發生跌倒的事實。證人謝文恩於鈞院作證之時間距離案發日期（99年10月7日）已隔2年有餘，其因時間之經過而記憶淡忘，而有與事實不符之處，此乃屬人之常情；且證人謝文恩為外籍新娘（已與上訴人離婚），國語表達之能力自嫌不足，惟仍得確認上訴人確有於99年10月7日因手搬重物，踩空跌坐地上，導致腰部挫傷、椎間盤突出等傷害。

⒋就鹿基醫院於99年12月22日所開立的診斷書當中，在診斷欄中有寫到腰挫傷併椎間盤突出，雖然就腰挫傷的原因確實是因為上訴人向醫師告知，但診斷欄中的腰挫傷是醫師的診斷等語。

二、被上訴人方面：

㈠被上訴人於原審聲明求為判決駁回上訴人之訴；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。其答辯略以：

⒈上訴人無法證明其傷勢為99年10月7日之意外事故所致。按系爭國泰產物個人責任保險附加個人傷害險承保範圍第1條約定，「…本公司就被保險人於本附加險有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附加險的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」；又承保範圍第3條約定「被保險人於本附加險有效期間內遭受第1條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金。」，故上訴人請求給付上開傷害保險之傷害醫療及殘廢保險金，自須就傷害及殘廢之外界原因係出於保險事故發生時間所致之意外，負舉證之責。

⒉依行政院勞工保險局所出具對上訴人申請審議案意見書所載：「一…㈡洪嘉林先生前以於98年2月13日工作中跌倒致『腰挫傷併椎間盤突出』，曾請領98年2月19日至98年8月25日期間共188日職業傷害傷病給付在案。此次以於99年10月7日搬運魚貨時閃到腰後碰撞受傷致「腰椎挫傷」，…，案經本局將前所調取之彰化基督教醫院鹿基分院病歷資料，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解，所患腰扭挫傷至100年2月11日病情已緩解可從事工作，再續聲請為不合理：至所患腰椎間盤突出為自身疾病。…㈢…本局為求慎重，再洽調洪先生就診之彰化基督教醫院及彰濱秀傳醫院病歷資料，併全案送請另位專科醫師審查，據醫理見解：⑴彰化基督教醫院鹿基分院98年2月24日就診時已有腰椎間盤突出及右側坐骨神經痛症狀。99年10月8日就診主訴搬物後下背痛，核磁共振檢查發現第2/3、第4/5腰椎脊椎狹窄，懷疑椎間盤突出。⑵秀傳醫院100年6月14日入院主訴下背痛已6個月，左腿痛1個月。(3)本案自98 年2月13日至99年10月7日期間都有下背痛及「右」腿痛情形，但採保守治療，病況並不十分嚴重。100年6月14日入院開刀乃因下背痛6個月、「左」腿痛1個月，表示是新的狀況才會雙腿都痛，99年10月7日職傷之加重只是暫時，到99年底已穩定。故本案給付至100年2月11日已屬合理。100年2月11日之後的狀況為第4/5腰椎椎間盤突出壓迫到另一側神經，乃自身變化所致，不能歸因於前兩次職傷。…」。綜觀上述意見，可知上訴人於99年12月22日向被上訴人提出理賠「腰部挫傷、椎間盤突出」之申請，此為98年2月24日於鹿基醫院就診時即診斷出「腰椎間盤突出」之舊傷，且自98年2月13日至99年10月7日期間一直都有下背痛之情形，而系爭事故由上訴人自述99年10月7日因下背痛接受治療僅為暫時性而已，到99年底傷勢已穩定。此外，亦可得知自100年2月11日之後的狀況為第4/5腰椎椎間盤突出壓迫到另一側神經，此為既有舊傷之變化，因此彰濱秀傳醫院出具之診斷證明書載明：上訴人於100年6月14日因腰椎挫傷、腰椎椎間盤移位之因素入院開刀5天，又於100年11月3日入院12天，遺存顯著運動障害之敘述亦為自身變化所致，實不能歸因於99年10月7日之事故。故被上訴人抗辯系爭上訴人所主張之傷勢並非本次事故所引起，其理由至為顯然。

⒊退步而言，假使認定為99年10月7日之意外所引起之傷勢，被上訴人認為上訴人主張請求一般意外死殘給付40萬元為無理由，因系爭保險契約附表一：殘廢程度與保險金給付表第7項軀幹-脊柱運動障害，項次7-1-1係指「脊柱永久遺存顯著運動障害者」，而第9項下肢-下肢機能障害，項次9-4-10係指「一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者」。但彰濱秀傳醫院之診斷證明書並未載明為脊柱永久遺存顯著運動障害或一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害之敘述，因此，上訴人無法證明其傷勢符合殘廢給付之標準，被上訴人並無給付殘廢保險金之責任。

⒋上訴人必須證明受傷是99年10月7日的意外所造成，上訴人所提彰濱秀傳醫院診斷證明書沒有記載99年10月7日手搬重物跌倒導致椎間盤突出，被上訴人所提鹿基醫院診斷證明書記載患者自述於99年10月7日因下背痛，被上訴人不知道上訴人的傷勢是不是99年10月7日的意外所造成。對於上訴人所請求醫療費用，如果是意外，被上訴人就會理賠。上訴人1年未到鹿基醫院治療，不表示與舊傷無關。上訴人可能只是沒有去看醫生，不能以沒有持續治療認定是獨立偶發事件。被上訴人對於彰濱秀傳醫院101年4月25日函覆資料沒有意見。被上訴人不知道上訴人受傷的程度。上訴人傷勢是不是99年10月7日造成，已經由台中榮民總醫院鑑定，結果不是。上訴人發生意外的經過是上訴人自述的，被上訴人認為要以鑑定的結果來認定上訴人傷勢是否為上訴人主張99年10月7日所發生的意外。台中榮民總醫院有回應病患因98年跌倒導致腰部挫傷，確實有可能造成嚴重的後續病症，有可能會造成現在的傷勢。上訴人應該舉證98年與99年的傷是不一樣，既然都是腰部挫傷與椎間盤突出，如何看出98年跟99年的傷是不一樣的。上訴人1年多都沒有就診紀錄，可能是沒有去看醫師，不表示傷已經好了等語。

㈡被上訴人於本院補稱：

⒈上訴人認為鹿基醫院102年1月23日診斷證明書表明99年10月之腰挫傷併椎間盤突出是因再度搬重致下背痛，又由彰濱秀傳醫院100年6月24日診斷證明書可知98年之脊髓到99年10月並未伴有脊椎病變，證實非疾病引起99年10月之傷痛云云。但本件被上訴人認為依下列事項，上訴人之請求應予駁回：

⑴上訴人上訴理由狀所提出之鹿基醫院102年1月23日診斷證明書證明及醫囑雖有記載「…⒉因再度搬重挫傷致下背痛，自民國99年10月8日、99年10月15日、…之本院門診追蹤治療，共計21次。」，但早在鹿基醫院於99年12月22日之診斷證明書證明及醫囑即記載「⒈患者自述於99年10月7日因下背痛甚，…。」，因開立上述兩張診斷證明書皆為鹿基醫院之醫師黃乃炯，而被上訴人質疑為何99年12月22日診斷證明書並無「因再度搬重扯傷致下背痛」之文字，但卻等到原審宣判日接近時，102年1月23日開立之診斷證明書才出現「因再度搬重挫傷致下背痛」之記載，故102年1月23日之診斷證明書是否有臨為杜撰之嫌，恐有疑慮。

⑵退步而言，縱使診斷證明書有記載「因再度搬重挫傷致下背痛」之文字，但僅為上訴人自述發生意外之經過，被上訴人認為應以醫院鑑定之結果來認定上訴人傷勢是否為其主張之99年10月7日所發生的意外所致，而原審之台中榮民總醫院之鑑定報告、法院再度函詢台中榮民總醫院之回函以及楊大羽醫師之證詞可知，上訴人因98年即有腰部挫傷、腰椎間盤突出等病症，此與其於99年10月8日再度就診之病症係屬同一。又因上訴人主張其在99年10月7日有外來突發事故發生致受傷一事並未舉證，縱使上訴人目前之身體狀況已達「脊柱永久遺存顯著障害」及「一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害」之程度，但此仍為原來98年就診之疾病所引起，故被上訴人抗辯上訴人所主張之傷勢並非系爭事故所引起，其理由至為顯然。

⑶上訴人又主張台中榮總醫院無法分辨是否為外力所致，認為從上訴理由狀證據（彰濱秀傳醫院100年6月24日診斷證明書）可知98年之脊髓到99年10月並未伴有脊椎病變，證實非疾病引起99年10月之傷痛。但被上訴人認為上訴人之主張顯有誤會，上開診斷證明書之應診日期為100年6月24日，病名「腰椎椎間盤移位，未伴隨有脊髓病變」，醫生囑言「上述病情於100年06月14日入院，100年06月18日出院，100年06月15日施行腰椎第四、五節間軟骨切除術並作經椎莖內固定術，共計住院5天，宜治療三個月。」，從證明書中並無法得知具有「98年之脊髓到99年10月並未伴有脊椎病變」之涵義，而且「未伴隨有脊髓病變」與證實非疾病引起99年10月之傷痛又有何干係？上訴人目前之身體狀況為「腰椎椎間盤突出」所引起，而「腰椎椎間盤突出」又是上訴人98年2月因跌倒致下背痛所引起，從原審楊大羽醫師之證詞「…。椎間盤突出這種疾病，縱使沒有外力造成，也是有可能會愈來愈嚴重，…，尤其是站立的時候，由於體重的壓力，更容易把椎間盤擠壓出來。」，故被上訴人認為在無法證實有99年10月7日意外事故，即非由疾病引起之外來事故致受傷之前提下，上訴人主張其原本就有之腰椎間盤突出舊傷所導致之「脊柱永久遺存顯著障害」及「一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害」殘廢給付40萬元以及醫療費用26,469元，實無依據，應予駁回。

⒉上訴人稱證人謝文恩已經因時間較久記憶上有所淡忘，既然如此，又如何能以該名證人證明在99年10月7日上訴人因意外而導致受傷的事實等語。

三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，其上訴聲明為：㈠原判決廢棄；㈡上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人426,468元，及自100年1月12日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔；㈣如受有利判決，上訴人願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人則聲明為：㈠上訴駁回；㈡第一、二審訴訟費用由上訴人負擔；㈢如受不利判決，願供擔保請准宣告免假執行。

四、兩造不爭執事項：

㈠上訴人向被上訴人投保「國泰個人意外綜合保險」，保單號碼：1581字第98PAC1640號，保險期間自98年10月23日起至99年10月23日止。承保範圍個人傷害保險：一般意外死殘保險金額100萬元、特定意外死殘保險金額500萬元、特別看護費用保險金額10萬元。傷害醫療擇一給付：醫療實支實付50,000元、醫療住院日額1,000元。契約第13條約定：「被保險人於本契約有效期問內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」、第15條第1項約定「被保險人於本契約有效期問內遭受第13條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。…」。

㈡上訴人自98年2月24日起即因「下背痛、腰部挫傷、腰椎椎間盤突出」等症狀，持續於鹿基醫院復健科及骨科復健治療至98年10月6日，99年8月5日曾至鹿基醫院骨科就診，迄至99年10月8日再因下背痛腰挫傷併椎間盤突出至鹿基醫院就診並長期復健治療，一直復建至100年5月；嗣在彰濱秀傳醫院於100年6月15日施行腰椎第四、五節間軟骨切除術並作經椎莖內固定術，共住院5天，100年11月4日再施行腰椎第二、三節間軟骨內視鏡切除術，住院12天，經復健後雖麻木及右下肢無力稍有改善，但仍須助行器輔助移行。

㈢原審囑託台中榮民總醫院於101年7月31日對上訴人之病症進行鑑定，上訴人目前身體狀況已達「7-1-1脊柱永久遺存顯著障害」及「9-4-10一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害」之程度。

五、得心證之理由：

㈠上訴人主張其在99年10月7日因手搬重物，踩空跌坐地上，導致腰部挫傷、椎間盤突出等傷害而先後至鹿基醫院及彰濱秀傳醫院治療，嗣於100年6月15日施行腰椎第4、5節間軟骨切除術並作經椎莖內固定術，再於100年11月4日施行腰椎第2、3節間軟骨內視鏡切除術，目前遺存顯著運動障害，已符合系爭保險契約第13條所稱之意外傷害事故所致等語，被上訴人對於上訴人之傷勢雖不爭執，然否認係出於意外傷害事故所致，辯稱：上訴人於99年10月之病症與98年2月之腰部挫傷、腰椎間盤突出等病症，係屬同一病症，上訴人亦無法證明99年10月7日再度就醫係因意外事故所致等語。

㈡按「國泰個人意外綜合保險」契約第13條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，且國泰產物個人責任保險附加個人傷害險第1條亦約定：「…本公司就被保險人於本附加險有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附加險的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」等情，有國泰產物個人意外綜合保險單、國泰產物個人責任保險單在卷可稽，故上訴人於99年10月間所受腰部挫傷、椎間盤突出等傷害，必須出於意外傷害事故，亦即非由疾病引起之外來突發事故所致，方得請求被上訴人給付保險金。

㈢經查：上訴人上開主張，固提出彰濱秀傳醫院診斷證明書、鹿基醫院診斷書為佐，而原審向鹿基醫院函詢上訴人之就診情形，鹿基醫院函覆略以：「一、患者於99年10月8日門診就醫，自述99年10月7日因搬重物導致下背痛。因搬重造成腰椎扭挫傷，引起下背痛並延伸至右下肢。二、過去雖有舊傷病史，但已一年未曾於本院治療，本次應為獨立偶發事件。…」等語，有鹿基醫院101年3月7日一０一鹿基院字第000000000號函可憑，然就上訴人受傷是否係出於意外傷害事故一節，上開函文中已表明係上訴人「自述」99年10月7日因搬重物導致下背痛，且有關鹿基醫院診斷書當中所載「因再度搬重挫傷致下背痛」，經本院向鹿基醫院函詢結果該院函覆略謂：「依據主治醫師回覆：該患者『再度搬重挫傷致下背痛』為醫療診察中，病史的一部分，是依據患者的敘述」等語，有該院102年6月25日一０二鹿基院字第000000000號函可稽，是以有關上訴人是否於99年10月7日因意外傷害事故導致受有傷害，由上開證據並無法獲得證明。

㈣有關上訴人上開傷害，究竟出於意外事故所致，或與98年2月之腰部挫傷、腰椎間盤突出等病症係屬同一病症之爭議，經原審囑託台中榮總醫院進行鑑定，台中榮總醫院於101年7月31日鑑定結果略以：「…2.洪員目前之身體狀況，係為98年2月24日起就診之病症所造成，與99年10月8日就診之身體狀況，係為98年2月24日起就診之病症所造成，與99年10月8日就診之病症為同一病症，亦與100年6月7日及11日開刀治療之病因為同一疾病。」等語，有該院101年8月13日中榮醫企字第0000000000號函附之鑑定書可證。雖原審再次向台中榮總醫院詢問：「洪員於98年10月以前因上開病症至彰基鹿基分院就診，並無嚴重如上開遺存顯著運動障害之情形，惟經過1年後即99年10月8日再度就診經開刀治療迄今卻達遺存顯著之運動障害，是98年10月至99年10月之間洪員有無可能會因外在原因（如搬運重物、跌倒、撞擊…等）而導致後續嚴重病症，或者沒有任何外在因素之發生，以其原有病症就自然會演變至此情形？」，該院答覆略謂：「據98年10 月6日病歷記載，病患因跌倒導致腰部挫傷，此一原因確有可能造成嚴重之後續病症，而98年之脊椎病變本身也可能惡化演變至此，但目前已無法加以區別是何原因造成」等語，有該院101年12月5日中榮醫企字第0000000000號函可憑。是以本件經鑑定後，鑑定單位之意見係認上訴人101年7月31日鑑定時就診之身體狀況，係為98年2月24日起就診之病症所造成，與99年10月8日就診之病症為同一病症，亦與100年6 月7日及11日開刀治療之病因為同一疾病，對於上訴人之傷勢是否出於意外傷害事故所致，則無法做出認定。

㈤上訴人雖再執前揭鹿基醫院101年3月7日一０一鹿基院字第000000000號函，以該函文記載「二、過去雖有舊傷病史，但已一年未曾於本院治療，本次應為獨立偶發事件。三、自10月8日起於本院開始長期復健治療，每週門診一次並復健治療六次。自100年2月之後改為約兩週復健6次，一直復健至5月。」為由，主張上訴人於98年2月間所受之舊傷，早在98年8、9月間即已痊癒，自該期間起至99年10月7日再次受傷之日，期間並未曾再因腰椎間盤突出問題就醫等語，然經彰濱秀傳醫院楊大羽醫師於原審到庭證述：「…依照法院所寄給我們在臺中榮民總醫院的鑑定書上所述，他的病因為同一疾病，98年2月24日到100年6月7日的病因是同一疾病。98年到99年中間會不會有外力的原因而造成99年以後嚴重的病程，我無法判斷，我只能依據臺中榮總醫院的鑑定書來判斷這是同一個疾病，但是會不會是外力造成後來的病程無法做判斷。椎間盤突出這種疾病，縱使沒有外力造成，也是有可能會愈來愈嚴重，因為軟骨本身外面有外皮包住，外皮有部分比較軟或破損的時候，內容物就會被擠壓出來，這就是我們所說的椎間盤突出，可能會愈來愈嚴重，尤其是站立的時候，因為體重的壓力，更容易會把椎間盤擠壓出來。」等語明確，堪認上訴人在98年間之腰部挫傷、腰椎間盤突出等病症，與99年10月8日再度就診之病症係屬同一。而鹿基醫院上開函文，僅以上訴人一年未曾於該醫院治療為由，即認定本次應為獨立偶發事件云云，顯屬速斷，難以採取。上訴人雖又主張證人楊大羽醫師所述不實在，並稱證人可能害怕上訴人把現在的病況歸咎於其所施行的手術，所以迴避的態度將所有的原因歸咎到98年的病症，不願意正面的陳述有關神經病變的時程等語。然查上訴人此項質疑，業經證人楊大羽醫師在原審已證述：「剛剛原告訴代說我有迴避問題，本人在前面已經說任何東西要有證據醫學，如果要用可能或假設的，我們會把病歷呈現出來，他在100年8月來我們醫院門診，到100年10月14日我們門診的紀錄，請問原告有沒有看過，當時在門診紀錄上已經有訴說他是用輪椅推過來的，是兩下肢無力、麻木，請庭上參考。另外99年期間的事，因為在100年6月7日以前未有來彰濱秀傳醫院就診，所以當時情況如何本人不予回答」等語，核其證述內容詳實，應屬可信，故上訴人上開質疑，當無可採。

㈥上訴人雖又主張其在99年10月7日手搬重物，踩空跌坐地上，致腰部挫傷、椎間盤突出一事，前妻謝文恩為目擊證人可以作證等語，然經本院詢問證人謝文恩有關事發經過，證人謝文恩證述：「…在市場，當時上訴人去市場買魚，他搬很大箱的魚貨，他從車上把魚貨搬下來，還沒有踩到地面就從車子上面跌下來，車子是小貨車。…因為我當時在場，當時我在幫他買魚。（問：跌倒之後，是他自己站起來的嗎？）不是，跌倒之後就叫救護車去醫院，是在鹿港的醫院，我當時也有跟著坐救護車去醫院。（問：去到醫院掛急診？）是的。…當天有住院，住院幾天忘記了。」等語，核其所證述之內容，與上訴人所陳是在搬一箱2、30公斤漁貨時滑倒，滑倒後先去國術館貼膏藥，隔天99年10月8日再到鹿基醫院就診等語，顯然差距甚大，且乏其他事證可資佐證，故證人謝文恩之證詞，不能採信。

㈦綜上所述，上訴人因98年即有腰部挫傷、腰椎間盤突出等病症，此與上訴人在99年10月8日就診之病症係屬同一，而本件既乏其他事證足以認定上訴人在99年10月間曾遭受意外傷害事故，則上訴人基於「國泰個人意外綜合保險」契約之約定，請求被上訴人給付保險金426,469元，及自100年1月12日起至清償日止，按年息10%計算之利息，核與契約不符，顯屬無據。從而，原審為上訴人敗訴之判決並駁回假執行之聲請，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

㈧本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經本院斟酌後，認對於判決結果不生影響，爰不再逐一論列，併此敘明。

據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。