臺灣彰化地方法院 - 112年度保險字第5號（給付保險金）- 2026 司法院判決書查詢系統

臺灣彰化地方法院民事判決 112年度保險字第5號原告江秀鶯訴訟代理人蘇靜雅律師被告美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司法定代理人曾增成訴訟代理人潘正芬律師複代理人葉家瑄律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年7月23日言詞辯論終結，判決如下：主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、原告起訴主張：㈠原告於民國89年2月23日投保花旗人壽6年還本定期壽險計畫一新臺幣(下同)300萬元方案，因為是信用卡特惠方案，所以只有要保書，之後由被告在95年7月25日承接此保單，保單號碼為GCTTWAC00000000號團體傷害保險（下稱系爭保單）。原告於104年2月25日17時50分許，因騎機車與大客車發生擦撞，導致原告受有頭部外傷併蜘蛛網膜下腔出血、臉部、身體及四肢多處擦挫傷，頭部頭皮皮下血腫，第四五頸椎及第五六頸椎椎間盤突出併神經脊隨壓迫、第五腰椎及第一薦椎椎間滑脫症併神經壓迫等傷害，歷經急診診治以及門診追蹤及相關手術。㈡現經○○○○○醫院財團法人○○○○○醫院（下稱○○○○○醫院）診斷認定因頭部外傷併蜘蛛網膜下腔出血術後、臉部身體四肢多處擦挫傷，頭皮血腫、第四五頸椎第五六頸椎椎間盤突出併神經脊隨壓迫術後、第3/4，4/5椎間盤脫出術後，第五腰椎第一薦椎椎間盤滑脫症併神經脊隨壓迫術後；目前第四五六頸關節完全僵直，遺存永久機能喪失，目前腰椎前屈15度後屈10度可活動範圍25度，左右迴旋各10度，左右屈各10度，永久遺存顯著運動障害，有○○醫院社團法人○○紀念醫院104年5 月2日診斷證明書、○○○○○醫院110年11月17日之診斷證明書、111年8月24日之診斷證明書可稽。㈢原告原先有於110年12月向被告提出應給付意外傷害失能保險金第7-1-1項目120萬元之理賠申請，被告有於111年1月27日及28日要求提供全民健康保險人提供資料申請書、交通事故登記聯本、○○診所完整就醫病歷、失能手冊影本、填寫委託書等事項；是以，被告於111年1月27日已經受理原告之理賠請求，即以111年1月27日為保險金利息之起算日。㈣因被告於112年1月9日就原告之申訴函覆拒絕之；然而，原告於104年2月25日車禍急診送到○○醫院，○○醫院之診斷證明書表明申訴人應該繼續門診追蹤治療。而原告是否確實有失能、症狀固定本來就需要一年以上之時間加以確定，原告亦係腰椎一直感到不適，實在無法忍受，於109年12月16日再至○ ○○○○醫院診治，經歷多次看診，醫師於110年11月17日確認已經遺存顯著運動障害，而屬失能，原告隔日即18日取得身心障礙證明，而向被告申請意外傷害失能保險金，雖經歷被告函覆拒絕理賠至今，都一直有在○○○○○醫院骨科、神經醫學部診治，分有診療紀錄可稽。凡此等期間均係治療期間，原告於醫師認定失能後趕緊向被告申請理賠，當無罹於時效。㈤被告於收到原告請求理賠後，前後兩次向原告要求檢附上開所指之全民健康保險保險人提供資料申請書、交通事故登記聯影本、○○診所完整就醫病歷、失能手冊影本及填寫委託書等情，苟被告真的因為罹於時效不想理賠，何須還要原告花時間準備資料。㈥原告之請求並未罹於時效： ⒈原告雖然係於104年2月25日發生系爭車禍，但於向被告公司提起訴訟前，均有就診紀錄，且經○○○○○醫院110年11月 17日認定原告目前第四五六頸關節完全僵直，遺存永久機能喪失，目前腰椎前屈15度後屈10度可活動範圍25度，左右迴旋各10度，左右屈各10度，永久遺存顯著運動障害後；原告於隔日即110年11月18日取得身心障礙證明，第7類、s760.1，內容為頸椎與腰椎x光片出現脊椎韌帶骨質變化，頸椎有超過一半以上的脊椎融合，且腰椎前彎Schober測試達2公分以下，有身心障礙鑑定報告可稽。原告即向被告公司提起申請保險理賠，係原告可得請求保險金之始點為110年11月18日，當無罹於消滅時效。 ⒉原告於111年1月24日向被告申請理賠，被告公司係於111年 1月27日回函表示受理在案並要求提供全民健康保險保險人提供資料申請書、交通事故登記聯影本等內容；暨111 年1月28日回函再要求提供○○診所完整就醫病歷、失能手冊影本、填寫委託書內容，均有回函可稽。於此兩份回函中，被告公司根本未提及已經罹於消滅時效，顯然已經承認有保險金理賠之債務，如今抗辯已經罹於時效顯無理由。 ⒊觀諸原告於車禍當下送往○○○○醫院之診斷證明書，病名載明：「4.第4頸椎/第5頸椎，第5頸椎/第6頸椎椎間盤突出並神經脊隨壓迫 5.第5腰椎/第1薦椎椎間滑脫症併神經壓迫」等語；確實與110年11月17日之○○○○○醫院診斷相關聯，且關聯性大。 ⒋原告是感覺車禍後，除了繼續在○○醫院門診外，腰椎同樣持續感到不適，即感到下背痛、頭頸痛、兩側手麻及疼痛，於107年10月3日前往○○醫院門診就診至109年11月20日；之後再於109年12月16日前往○○○○○醫院骨科門診，有診斷證明書可稽。可見，原告確實有持續就診，要非好幾年不就診又突然向被告公司請求理賠，目前原告所受腰椎永久遺存顯著運動障害與系爭車禍顯然有因果關係。 ⒌原告確實持續進行治療，並經○○○○○醫院院診斷認定「腰椎前屈15度後屈10度可活動範圍25度，左右迴旋各10度，左右屈各10度，永久遺存顯著運動障害」，及經身心障礙認定「且腰椎前彎Schober測試達2公分以下」，而符合被告公司提呈之系爭保險契約附表1、7軀幹、脊柱運動障害、7-1-1項目脊柱永久遺存顯著運動障害內容；且依照被告公司提供系爭保險契約內容，原告所保之安達團體傷害保險金額為300萬，對比7-1-1項目為給付40%比例，即被告公司確實應該給付原告120萬元。 ⒍系爭保險契約第7條但書載明：「但超過180日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」等語；原告所受前腰椎前屈15度後屈10度可活動範圍25度，左右迴旋各10度，左右屈各10度，永久遺存顯著運動障害之損害，係於110年11月17 日經○○○○○醫院認定，係此時才能確定有失能；雖然超過事故發生180日，但與車禍當時造成之第5腰椎/第1薦椎椎間滑脫症併神經壓迫等損害間相關聯，其間具有因果關係存在，即屬於上開條文所指，當無罹於時效。㈦109年4月2日至110年8月20日有至○○○中醫診所進行治療右肩挫傷、右手拇指扭挫傷、腰部扭挫傷，確實係系爭車禍所導致之傷害，原告均有持續治療㈧被告寄發不續保通知書，原告本來可以每年付費續保，因原告提出理賠申請後，被告即於112年6月17日通知於112年7月25日終止契約不再續保。㈨對○○○○○○113年12月25日院醫行字第1130020123號鑑定函文( 下稱「鑑定意見書」)表示意見如下： ⒈鑑定意見書第2頁內容略以「㈠…因行脊椎四節融合固定手術，有喪失生理運動範圍1/2以上之失能情形。」、「原告符合第四五六頸關節完全僵直，遺存永久機能喪失，符合附表標號7-1-1。」、「原告因行脊椎四節融合固定手術，有喪失生理運動範圍1/2以上之失能情形，是發生在急診車禍事件之後，可以合理推斷椎間盤突出與事故之間存在因果關係。車禍造成的衝擊力可能導致椎間盤受損，進而引發突出症狀。」、「L5椎弓峽部骨折和腰椎退化性疾病的情況較為複雜，腰椎退化性疾病通常是長期累積的結果，而非單一事件造成。這種退化過程可能在事故發生前就已經開始，然而車禍的衝擊可能加重原有的退化性改變。」等語；雖然鑑定意見書沒有認定有直接的因果關係，但是原告之椎間盤受損確實是車禍造成，暨原告即使可能有腰椎退化，也因車禍衝擊加重狀況。何況，原告即使可能有退化之症狀，該症狀也未經醫師評估需要開刀，是因為遭遇車禍而造成頸椎及腰椎均需要開刀手術，原告之失能狀況實在均與系爭車禍有因果關係。 ⒉鑑定意見書亦表明：「腰椎融合手術後約半年脊椎融合完成，此時可初步評估失能程度。然而，為了更準確地判定症狀是否固定，通常需要觀察至少一年的時間。」等語，原告於手術後因為擔心症狀是否固定，也不確定是否還需要手術，因此持續看診，亦經一年以上時間確認症狀固定，有失能情形，實無罹於時效之問題。㈩對○○○○○○114年5月12日院醫行字第1140007447號鑑定函文(下稱補充鑑定意見書)表示意見如下： ⒈雖然補充鑑定意見書認為原告頸椎部分失能不符合脊柱連續四個椎體及三個椎間盤以上之定義，而屬於系爭保險契約、附註7-2之不給付範圍內；然而，依照系爭保險契約第7條約定，於被保險人即原告於遭受到第2條約定之意外傷害事故時，被告就應理賠之，則就系爭保險契約附表1 之失能項目7軀幹、脊柱運動障害部分，因脊柱有區分頸椎及腰椎等，僅需單一頸椎或單一腰椎部分之失能合致7-1-1項目脊柱永久遺存顯著運動障害者，被告就應該給付40%比例之保險理賠金，實不需要同時腰椎及頸椎都符合始能請求理賠！原告之所以一起主張頸椎跟腰椎失能，是因為原告經醫師診斷確定此兩部分都有失能，而被告公司不論係針對腰椎部分或是針對頸椎部分均拒絕理賠，始提出本件訴訟。 ⒉雖原告頸椎部分失能經認定為不給付範圍，然而，原告腰椎部分，已經被告在114年3月3日庭期中表明原告之腰椎部分失能符合系爭保險契約之脊柱固定4個椎體及3個椎間盤以上、仍喪失生理運動範圍1/2以上之失能情形，被告僅係爭執不符合主力近因原則，當可證明原告主張腰椎失能確實符合附表1、7-1-1項目，也非屬於不給付範圍，原告即可請求此項目之理賠保險金。 原告腰椎失能與車禍事故間符合主力近因原則，述明如下：⒈按「意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於『主力近因原則』，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。」最高法院101年度台上字第1897號民事判決參照。 ⒉鑑定意見書第2頁內容略以「㈠…因行脊椎四節融合固定手術，有喪失生理運動範圍1/2以上之失能情形。」、「原告因行脊椎四節融合固定手術，有喪失生理運動範圍1/2以上之失能情形，是發生在急診車禍事件之後，可以合理推斷椎間盤突出與事故之間存在因果關係。車禍造成的衝擊力可能導致椎間盤受損，進而引發突出症狀。」、「L5椎弓峽部骨折和腰椎退化性疾病的情況較為複雜，腰椎退化性疾病通常是長期累積的結果，而非單一事件造成。這種退化過程可能在事故發生前就已經開始，然而車禍的衝擊可能加重原有的退化性改變。」等語。依據上開判決意旨，車禍造成的衝擊力是直接導致原告椎間盤受損、進而引發突出症狀，更加重原有的退化性改變，導致原告有喪失生理運動範圍1/2以上之失能情形，車禍事故當屬於原告腰椎失能主要有效且直接之原因。 ⒊縱認原告有「腰椎退化」於車禍事故發生以前已存在，但是，原告在於發生車禍之前，其腰椎退化並無影響原告仍然可以騎乘機車及其他日常生活行為之活動，更無顯著運動障害，原告也不需要進行手術、更從未經任何醫師評估有退化或有需要進行手術的情形；可見，原告縱使有身體腰椎退化的現象，尚屬於非常輕微之情形。然而，原告於104年2月25日騎乘機車遭遇本件車禍事故，受有頭部外傷併蜘蛛網膜下腔出血，臉部，身體及四肢多處擦挫傷，頭部頭皮皮下血腫，第3/4、4/5椎間盤脫出術後、第五腰椎及第1薦椎椎間滑脫症併神經壓迫等傷害，此次發生車禍之後，即造成原告的腰椎活動受到限制、原告腰椎部分喪失生理運動範圍1/2以上之失能情形。 ⒋本件縱然不認定車禍為造成原告腰椎部分喪失生理運動範圍1/2以上失能情形的唯一原因，也應該認為本次車禍乃為造成原告腰椎喪失生理運動範圍1/2以上失能情形的重要且直接的原因。換言之，原告腰椎部分喪失生理運動範圍1/2以上之失能情形，依照「主力近因原則」，確實是因為其他的外來性、突發性(偶然性)、意外性(不可預知性)之車禍所直接造成的。原告活動受限制、原告腰椎部分喪失生理運動範圍1/2以上之失能情形，顯然是與本次車禍之間，具有相當的原因與結果關係存在。原告上述情況，在客觀上顯然是與本次車禍具有相當因果關係，同符合主力近因原則，被告當應該依系爭保險契約負理賠保險金額120萬元之責任。 爰依系爭保單給付表第7-1-1項請求被告給付意外失能保險金 120萬元等情，並聲明：⒈被告應給付原告1,200,000元，及自111年1月27日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。⒉訴訟費用由被告負擔。⒊第一項聲明原告願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：㈠原告之保險給付請求權，依安達產物團體傷害保險第29條，已罹於時效而消滅： ⒈按安達產物團體傷害保險(下稱「系爭保險契約」)第29條明定：「由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。」；第7條第1項規定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列失能程度之一者，本公司給付失能保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」 ⒉原告於89年2月23日投保花旗人壽6年還本定期壽險，後被告於95年7月25日承接此保單，由系爭保險契約規範有關意外傷害失能給付之保險理賠事宜。原告係於104年2月25日17時50分許，因騎機車與大客車發生擦撞致其受有意外傷害(下稱系爭意外事故)，依系爭保險契約第7條第1項本文規定，被保險人於系爭保險契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列失能程度之一者，被告給付失能保險金。故原告如欲請求意外失能給付，以其失能情形發生自系爭意外事故日起180日以內為原則，亦及其失能情形發生於000年0月00日內，得請求被告給付意外失能保險金。惟查，系爭保險契約所生的權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅。依系爭保險契約第7條第1項本文規定，原告最後得行使失能給付請求權之日期為104年8月22日，故其如未於106年8月21日申請理賠，則其請求權便罹於時效而消滅。惟查，原告係於111年6月27日向被告申請失能給付理賠金，則其失能給付請求權業已罹於2年時效而消滅。㈡原告應先行舉證其失能狀態與104年2月25日17時50分許所生之該意外傷害事故具有因果關係，方得請求被告給付失能理賠金：縱認原告之失能給付請求權未罹於時效而消滅，系爭意外事故發生於000年0月00日，倘原告之失能情形發生自系爭意外事故日起180日之後，亦即發生於000年0月00日後，則依系爭保險契約第7條第1項但書規定，應由原告舉證其失能與該意外傷害事故具有因果關係。原告所提出之診斷證明書，無從證明原告受有四五六頸椎關節完全僵直及遺存永久機能喪失之失能情形，與104年2月25日所生之意外事故間具有因果關係。故依系爭保險契約第7條第1項但書規定，被告無須負保險理賠責任。㈢關於○○○○○○附設醫院鑑定意見書(下稱「鑑定意見書」)針對原告頸椎失能情形之判斷，陳述意見如下： ⒈按系爭保險契約附表一「註7」、「7-2(3)」約定「脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤(含)以下者，不在給付範圍」。故被告根據附表7-1-1進行理賠之前提要件，為「原告已構成脊柱連續固定4個椎體及3個椎間盤(含)以上」。 ⒉鑑定意見書第(二)點回應原告頸關節僵直符合附表編號7-1 -1之失能情形，應係未審酌到附表一「註7」、「7-2(3) 」約定「脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤(含)以下者，不在給付範圍」此一除外條款。蓋原告就頸椎進行之固定手術，僅針對第4、5、6頸椎，僅有固定3個椎體及2個椎間盤，不在失能給付之範圍內。 ⒊鑑定意見書似乎將腰椎失能與車禍事故間之因果關係，與頸椎失能與車禍事故間之因果關係混為一談： ⑴委託鑑定事由第二點之問題，係與頸椎失能有關。委託鑑定事由第三點，則係請鑑定機關針對第一點(腰椎失能)、第二點(頸椎失能)之因果關係進行鑑定。鑑定意見書針對第三點之問題，應逐一回覆腰椎失能及頸椎失能與車禍事故間之因果關係。然鑑定意見書「(三)意見第二點」，本應針對頸椎失能與車禍事故間之因果關係進行回覆，鑑定意見書卻稱「L5椎弓峽部骨折…和腰椎退化性疾病的情況較為複雜…難確定其直接因果關係」。 ⑵L5椎弓峽部骨折及腰椎退化性疾病，乃腰椎疾病，與頸椎失能情形無關，故鑑定意見書「(三)意見：第二點」並無針對腰椎失能與車禍事故間之因果關係，作出回應。 ⒋補充鑑定意見書稱「受鑑定人第四、五、六頸椎關節因融合手術完全僵直，造成局部頸椎運動功能受限;惟從解剖學及臨床判讀，涉及之椎體數量為三個，椎間盤為兩個，並未達連續四個椎體與三個椎間盤(含)以上之標準。」，而認定原告頸椎之損傷，不符合條文「脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤以上」之定義。原告就頸椎之損傷情形，不在系爭保險契約附表一「註7」、「7-2(3)」約定給付之範圍，故不得據此請求保險給付。㈣鑑定意見書針對原告腰椎失能情形之判斷，陳述意見如下：⒈鑑定意見書針對原告腰椎失能與車禍事故間之因果關係判斷，於「(三)…意見：第一點：」稱「第一點的失能情形可歸因於該次交通事故」，然於「意見：第二點：」復稱「L5椎弓峽部骨折和腰椎退化性疾病的情況較為複雜，腰椎退化性疾病通常是長期累積的結果，而非單一事件造成。這種退化過程可能在事故發生前就已經開始，然而車禍的衝擊可能加重原有的退化性改變，但很難確定其直接之因果關係」，更於「(四)…意見：」稱「腰椎融合手術後造成的活動限制非車禍事件直接造成的失能結果」，其判斷似乎前後矛盾，無法斷定原告腰椎失能與車禍事故間具有因果關係。 ⒉「按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第一百三十一條定有明文，該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。」最高法院101年度台上字第1897號民事判決參照。 ⒊系爭鑑定意見書針對原告腰椎失能與車禍事故間之因果關係判斷，於「意見：第二點：」稱「L5椎弓峽部骨折和腰椎退化性疾病的情況較為複雜，腰椎退化性疾病通常是長期累積的結果，而非單一事件造成。這種退化過程可能在事故發生前就已經開始，然而車禍的衝擊可能加重原有的退化性改變，但很難確定其直接之因果關係」，於「(四)…意見：」復稱「腰椎融合手術後造成的活動限制非車禍事件直接造成的失能結果」。 ⒋根據系爭鑑定意見書之內容，原告腰椎喪失生理運動範圍1 /2以上之失能情形，非車禍事件直接造成的失能結果，難認有因果關係，故被告無給付保險理賠金之義務等語置辯。並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵訴訟費用由原告負擔。⑶如受不利判決，願供擔保免為假執行。三、不爭執事項：㈠原告於89年2月23日投保花旗人壽六年還本定期壽險，被告於 95年7月25日承接此保單、保單號碼GCTTWAC00000000號團體傷害保險。㈡原告於104年2月25日騎乘機車與大客車發生擦撞，經○○醫院、○○○○○醫院診斷有頭部外傷併蜘蛛網膜下腔出血、臉部、身體及四肢多處擦挫傷、頭部頭皮皮下血腫、第四五頸椎、第五六頸椎椎間盤突出併神經脊髓壓迫、第五腰椎及第1薦椎椎間滑脫症併神經壓迫等傷害。㈢原告與大客車肇事者於104年9月7日於彰化縣彰化市調解委員會成立調解經法院核定在案。㈣本件原告所受傷害經兩造合意送請○○○○○○附設醫院鑑定是否符合保險契約之附表一「失能程度與保險金給付表」7軀幹-脊柱運動障害「7-1-1脊柱永久遺存顯著運動障害」。四、得心證之理由：㈠本件經送○○○○○○附設醫院鑑定結果：「鑑定意見：㈠一般人前腰椎前屈角度及後屈角度可活動範圍之平均角度為何？左右迴旋及左右屈平均角度為何？經X光照片檢查原告之脊柱，原告是否受有前腰椎前屈15度後屈10度可活動範圍25度，左右迴旋各10度，左右屈各10度之失能狀態？判斷及測量方式為何？原告是否已構成脊柱連續固定4 個椎體及3個椎間盤(含)以上，仍喪失生理運動範圍1/2以上之失能情形？意見：根據文獻腰椎活動範圍：前屈(屈曲)角度:約69.9±14.5度後屈(伸展)角度:約40±10.2度左側屈角度:約36.2±6.6度右側屈角度:約36.3±6.4度左迴旋角度:約38.6±9.4度右迴旋角度:约38.4±8.7度因行脊椎四節融合固定手術，有喪失生理運動範圍1/2以上之失能情形。㈡原告目前之身體情形，有無第四五六頸關節完全僵直，遺存永久機能喪失？是否符合附表編號7-1-1 ? 意見：符合。㈢原告於104年2月25日下午5時50分許，因騎乘機車與訴外大客車發生碰撞，原告如有上開第一、二點失能情形，與上開事故是否具因果關係？是否是退化性疾病所致？意見：第一點：由於症狀發生在急診車禍事件之後，可以合理推斷椎間盤突出與事故之間存在因果關係。車禍造成的衝擊力可能導致椎間盤受損，進而引發突出症狀。因此，第一點的失能情形可歸因於該次交通事故。第二點： L5椎弓峽部骨折(L5 pars fracture)和腰椎退化性疾病的情況較為複雜，腰椎退化性疾病通常是長期累積的結果，而非單一事件造成。這種退化過程可能在事故發生前就已經開始，然而車禍的衝擊可能加重原有的退化性改變，但很難確定其直接之因果關係。㈣如系爭失能與事故具因果關係，原告之失能病況何時可得認定為症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果？以原告因系爭事故所受傷勢，需多久時間復健或治療，始得認定症狀固定？如有相關文獻請提供參考。意見：腰椎融合手術後造成的活動限制非車禍事件直接造成的失能結果。腰椎融合手術後約半年脊椎融合完成，此時可初步評估失能程度。然而，為了更準確地判定症狀是否固定，通常需要觀察至少一年的時間。」等情，此有該院113 年12月25日院醫行字第1130020123號函附鑑定意見書（見本院卷第263-266頁）附卷可稽。㈡又依系爭保險契約附表一「失能程度與保險金給付表」後備註所示「註7：7-2.脊柱運動障害須經X光照片檢查始可診斷，如經診斷有明顯骨折、脫位或變形者，應依下列規定審定：⑴「遺存顯著運動障害」係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤（含）以上，且喪失生理運動範圍二分之一以上者」，故依前項所述原告雖經鑑定符合附表編號7-1-1，惟○○○ ○○○附設醫院亦於114年5月12日院醫行字第1140007447號函覆說明二、稱：「受鑑定人第四、五、六頸椎關節因融合手術完全僵直，造成局部頸椎運動功能受限；惟從解剖學及臨床判讀，涉及之椎體數量為三個，椎間盤為兩個，並未達連續四個椎體與三個椎間盤（含）以上之標準。因此，就條文要件評估，應尚未完全符合「脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤以上」之定義。」（見本院卷第301頁）等語附卷足憑，因此原告所受之系爭傷害，依兩造保險契約附表一「失能程度與保險金給付表」備註之約定顯未符合應為保險給付之條件，洵堪認定。㈢綜上所述，原告依系爭保險契約請求被告給付保險金1,200,0 00元，及自111年1月27日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回；又原告既受敗訴之判決，其假執行之聲請，即失所附麗，亦應併予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，於判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　8 　　月　　25　　日民事第二庭　　法　官　黃倩玲以上正本係照原本作成。如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　8 　　月　　26　　日書記官　謝志鑫

臺灣彰化地方法院112年度保險字第5號

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