彰化簡易庭103年度彰簡字第275號

臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事判決　103年度彰簡字第275號

原告

泰安產物保險股份有限公司

法定代理人

李松季

訴訟代理人

戴博欽

訴訟代理人

陳建甫

被告

陳耒吉

訴訟代理人

柯開運律師

上列當事人間返還保險金事件，本院於民國103年7月8日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：被告曾向原告投保「泰安產物個人責任保險附加傷害保險」（下稱系爭保險），並於民國101年4月28日因工作中不慎從高處墜落致雙腳骨折，依系爭保險保單條款第1條：「被保險人於本附加險有效期限內，因遭受意外傷害事故，至其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附加險之約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。次按系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付表9-4-9：「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。」，認定為7級(給付比例40%)。復按所謂顯著運動障害係指喪失生理運動範圍2分之1以上者；故若被保險人於保期內因遭受非疾病引起之外來突發事故而導致殘廢，符合殘廢等級列表，原告依法給付保險金。查本件經被告於101年9月20日向原告申請理賠，原告於102年10月7日依系爭殘廢程度與保險金給付表第9-4-9項「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。」第7級殘廢給付被告新台幣（下同）40萬元。惟嗣後經原告核付殘廢保險金後進行後續訪查時，察覺被告並無本保險契約殘廢程度與保險金給付表項目9-4-9之情形。此外，根據秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（簡稱秀傳醫院）102年5月2日之診斷書內容：「右踝屈曲10度、伸展15度、活動25度、左踝屈曲15度、伸展20度、活動35度」，依一般生理活動範圍，踝關節活動主要發生於脛腓骨及距骨間之踝關節；被告受傷骨折部位為距骨下方之跟骨，一般來說積極復健治療後，踝關節活動應不致有太大影響，步行能力也當接近正常。另經原告之專業醫師意見認為，被告此種骨折通常不致於造成殘廢，並未符合系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付表9-4-9項之殘廢標準。故原告於102年12月17日以(102)客評字第031號函向被告主張其體況不符前述殘等，受領系爭保險金無法律上原因請求被告返還殘廢保險金40萬元。事後被告另向財團法人金融消費者評議中心申請評議「確認相對人泰安產物保險股份有限公司（即原告）對申請人陳耒吉（即被告）40萬元債權不存在」，後經財團法人金融消費者評議中心做出結論認為「被告之請求難為有利其之認定」。被告之傷勢經專業醫師及財團法人金融消費者評議中心之顧問醫師見解都認為並未達到系爭保險契約之殘廢給付要件，則被告受領40萬元即無法律上原因，負有返還所受利益40萬元之責。當初原告會給付被告保險金40萬元是依據被告所提出秀傳醫院102年5月2日診斷證明書，認定符合殘廢給付表失能項目9-4-9之標準賠付被告保險金，後來原告提供秀傳醫院診斷證明書給原告公司顧問醫師詢問意見，醫師認為被告不符合給付標準，但顧問醫師並沒有請被告再來做任何鑑定，爰依民法第179條之規定，請求被告給付上開金額及遲延利息等情。並聲明：㈠被告應給付原告400,000元，及自本院支付命令送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡訴訟費用由被告負擔。㈢願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

㈠本件不爭執部分：

⒈事實方面：①被告曾向原告投保「泰安產物個人責任保險附加傷害保險」。②被告於101年4月28 日因工作中不慎從高處墜落致雙腳骨折。秀傳醫院102年5月2日之診斷書內容：「右踝屈曲10度、伸展15度、活動25度、左踝屈曲15 度、伸展20度、活動35度」。③被告於101年9月20日向原告申請理賠。④原告於102年10月7日依系爭殘廢程度與保險金給付表第9-4-9項：「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。」第7級殘廢給付被告40萬元保險金。

⒉證據能力方面：①被告對於原告提出證物1號：要保書及保險單影本各一份之證據能力不爭執。②被告對於原告提出證物2號：殘廢程度與保險金給付表影本之證據能力不爭執。③被告對於原告提出證物3號：理賠申請書影本之證據能力不爭執。④被告對於原告提出證物4號：秀傳紀念醫院診斷證明書影本之證據能力不爭執。⑤被告對於原告提出證物6號：(102)客評字第031號函文影本之證據能力不爭執。但被告認該證物不能認為原告之請求為正當。

㈡本件爭執部分：

⒈事實方面：①被告否認原告主張：「經專業醫師意見認為，被告此種骨折通常不致於造成殘廢，並未符合系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付表9-4-9項之殘廢標準」。

②被告否認原告主張：「被告之傷勢經專業醫師及財團法人金融消費者評議中心之顧問醫師見解都認為並未達到系爭保險契約之殘廢給付要件，則被告受領40萬元即無法律上原因，被告負返還所受利益40萬元之責」。

⒉證據能力方面：①被告否認原告提出證物5號：顧問醫師意見書影本之真正。②被告否認原告提出證物7號：財團法人金融消費者評議中心評議書影本之真正。

㈢被告係受僱於臺中市○○區○○路0段000號台中港倉儲裝卸股份有限公司之員工，在台中港擔任碼頭工人，從事貨物之裝卸工作，自96年9月間起即向原告投保系爭保險，保險期間為1年，每年於保險期間屆滿前，被告即再向原告辦理續保。本件之續保係先由原告於100年9月間，郵寄續保單給被告，由被告持續保單向彰化縣伸港鄉農會繳納保險費，依法向原告投保系爭保險，保險期間自100年9月15日0時起101年9月15日0時止，保險期間為1年，此有原告提出證物1號：要保書及保險單影本各一份為憑。查被告於101年4月28日上午9時許，因工作中不慎從高處墜落，致受有「1.左側跟骨結節撕脫移位骨折、2.右側跟骨骨折」，由被告之同事楊翔順護送被告至臺中市○○區○○○道0段000號童綜合醫療社團法人童綜合醫院(簡稱童綜合醫院)急診治療，時間為101年4月28日10時11分至同日13時止，共2時49分，同日辦理急診住院，經醫師行雙側跟骨閉鎖性復位及鋼釘固定手術，至101年5月2日出院，被告於出院後繼續於101年5月9日起至102年3月30日止在童綜合醫院門診治療共計18日，此有被證一號童綜合醫院於102年4月30日開立之一般診斷書影本1件為憑。被告並於102年2月28日、3月7日、21日、4月4日、18日、5月2日、16日、30日、6月13日、27日、8月1日、10月24日先後在秀傳醫院門診檢查治療共12次，經醫師林毅宏診斷之病名為「1.左側跟骨結節撕脫移位骨折、2.右側跟骨骨折」，醫生囑言註明：「1.右踝屈曲10度、伸展15度、活動度25度。2.左踝屈曲15度、伸展20度、活動度35度。3.兩下肢各有一大關節遺存顯著運動障害」，此有被證二號秀傳紀念醫院於102年10月24日開立之診斷證明書影本1件為憑。被告為挽救自己嚴重之傷勢，先後於101年7月18日起至102年11月4日在彰化縣伸港鄉○○路00號陳增智中醫診所門診治療97 次，另於102年11月13日至103年1月28日在陳增智中醫診所門診治療10次，此有被證三號陳增智中醫診所於102年11月4日開立之診斷證明書、103年1月28日開立之診斷證明書、醫療費用收據證明單等影本8張為憑，以上證據證明被告受傷情節重大。被告於102年5月間向原告申請理賠時確實有「兩下肢各有一大關節遺存顯著運動障害」之事實，並非原告所稱「並未達到系爭保險契約之殘廢給付要件」。

㈣另原告自102年5月間受理被告之理賠案，詳細審酌被告所提出之證據，認定被告之受傷係合乎保險契約所定之理賠給付要件，始於102年10月7日核准將保險金40萬元匯入被告之伸港鄉農會活期性存款00000000000000號帳戶，此有原告提出之證物3號：理賠申請書影本為憑及原告於支付命令聲請狀原因事實欄第2點所所自承。以上足證原告給付系爭40萬元保險金予被告，係依據兩造所訂之保險契約，難認係無法律上之原因，原告片面主張被告受領系爭40萬元保險金為無法律上之原因，原告請求被告返還，顯非正當，本件原告之訴為無理由。

㈤原告雖提出證物5號：邱建銓醫師於102.05.25簽署之顧問醫師意見書，主張：「被告之此種骨折通常不致於造成殘廢，並未符合系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付表9- 4-9項之殘廢標準」，惟查邱建銓醫師於另案出具之意見書為法院所不採納（參照被證四號臺灣高等法院花蓮分院98年度保險上更(一)字第1號民事判決及最高法院101年度台上字第7號民事裁定）。且邱建銓醫師並非被告之主治醫師，對於被告之受傷狀況並不瞭解，其於本案所出具之意見書並無證據力。原告雖另提出證物7號財團法人金融消費者評議中心評議書，主張：「財團法人金融消費者評議中心做出結論認為被告之請求難為有利其之認定」，惟查財團法人金融消費者評議中心評議書第4頁第4行僅敘稱：「經本中心諮詢專業醫療顧問」等語，姑不論該諮詢專業醫療顧問究係何人，該評議書並未載明，且該諮詢專業醫療顧問非屬被告之主治醫師，對於被告受傷狀況並不瞭解，其意見並無證據力。另被告認為沒有必要做鑑定，因原告為保險公司，於給付保險金之前已經審核5個月才給付，被告之請求於法正當，沒有不當得利的問題等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡訴訟費用由原告負擔。㈢如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。

三、兩造不爭執事項：

㈠被告以自己為被保險人曾向原告投保「泰安產物個人責任保險附加傷害保險」，保險保單條款第2條約定：「被保險人於本附加險有效期限內，因遭受意外傷害事故，至其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附加險之約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。

㈡被告於101年4月28日因工作中不慎從高處墜落致雙腳骨折，於101年9月20日向原告申請保險理賠，被告於102年2月28日至同年5月2日至秀傳醫院門診治療6次後，經醫師診斷為「1.左側跟骨結節撕脫移位骨折、2.右側跟骨骨折」，醫生囑言「1.右踝屈曲10度、伸展15度、活動度25度。2.左踝屈曲15度、伸展20度、活動度35度。3.兩下肢各有一大關節遺存顯著運動障害」，於102年5月20日開立診斷證明書，被告持上開診斷證明書於向原告申請保險理賠，原告依據上開診斷證明書予以審查後，認被告之殘廢程度符合保險金給付表第9-4-9項「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」第7級殘廢，而於102年10月7日給付被告保險金40萬元。

四、本院之判斷：

㈠原告主張被告於101年4月28日所受之雙腳骨折傷害並未符合殘廢給付標準云云，惟原告自承係依據被告提出之102年5月2 日秀傳醫院診斷證明書，認定被告符合第7級殘廢而核准支付系爭保險金，是該紙診斷證明書顯足以證明被告有符合失能給付項目，惟原告嗣後再持同一紙診斷證明書詢問該公司顧問醫師，該醫師在無任何新事證之情形下卻為不同之判斷，顧問醫師意見書之證明力尚殊嫌薄弱，且自101年9月被告提出理賠申請後，原告迄至102年10月始給付保險金，原告認定被告有無符合殘廢給付標準事實之時間將近一年，必係經多次確認後之審查結果，豈可以同一紙診斷證明書率謂自己之判斷前後有誤，是原告所提出之證據尚難作為有利於己之認定，原告之主礙難採信。

㈡查原告係依兩造間之保險契約而給付系爭保險金，被告因符合保險契約條款而受領原告賠付之保險金，並非無法律上之原因，自無不當得利可言，是原告主張被告有不當得利之情事，請求被告返還保險金，顯無理由。

五、從而，原告依民法第179條規定，請求被告給付原告40萬元及自支付命令送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，實無理由，不應准許，應予駁回；又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與判決結果無影響，毋庸逐一論述，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣彰化地方法院彰化簡易庭