中壢簡易庭104年度壢小字第177號

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。事實及理由：

一、原告（一）於民國80年3 月21日以其為要保人、被保險人與國華人壽保險股份有限公司（下稱國華人壽）訂立保單號碼00000000號保險契約並附加「國華人壽平安保險附約」，後被告全球人壽保險股份有限公司（下稱全球人壽）概括承受國華人壽與其保戶間之權利義務。嗣原告與被告全球人壽於103 年3 月21日同意就「NC、ND、NE全球人壽平安保險契約」（即原國華人壽平安保險附約，下稱系爭附約）續約一年。（二）於74年8 月6 日以其為要保人、被保險人與被告新光人壽保險股份有限公司（下稱新光人壽）訂立「新光百齡終身壽險」保單號碼R0000000號保險契約，保險金額新台幣（下同）50萬元，並附加「個人傷害給付特約」（下稱系爭傷害給付特約）30萬元。原告於103 年5 月5 日發生車禍，左肩關節受傷，前往「徐東發接骨所」就醫治療共16次，前後支付治療費計6,500 元，原告就上開意外傷害之保險事故向被告申請理賠，被告依法應於15日內給付原告，然被告竟以徐東發接骨所不符保單約款為由拒絕給付，原告爰依系爭保險契約之規定，請求被告給付保險金，並聲明：被告應各給付原告6,500 元。

二、被告之抗辯：

（一）被告全球人壽以：按系爭附約條款傷害保險金的給付第6條約定，自意外傷害事故發生之日180 日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，被告全球人壽始就其實際醫療費用，超過全民健康給付部分，給付傷害醫療保險金。亦即原告於登記合格的醫院或診所醫療所生費用，始屬系爭附約保險範圍。然原告所指之治療單位為「徐東發整復所」，並非醫療法第2 條所稱指供醫師執行醫療業務之醫療機構及醫療法第12條所稱之醫院或診所，即非系爭附約所約定之「經登記合格的醫院或診所」。再者，傳統整復人員執行業務，按傳統整復推拿人員執業管理要點第2 點，本要點所稱傳統整復推拿人員，指以紓解筋骨、消除疲勞為目的，未經診察程序，於醫療機構外之場所，執行推拿業務之人員，故原告於隱東發接骨所所接受之外敷生草藥治療並非醫療行為，自不屬傷害醫療保險給付之範疇等語置辯，並聲明：駁回原告之訴。

（二）被告新光人壽以：原告所稱之徐東發整復所並不符合醫療法第2 條所稱指供醫師執行醫療業務之醫療機構、第3 條係指由政府機關、公營事業機構或公立學校所設立之公立醫療機構，系爭保險特約第6 條約定傷害門診醫療保險金之給付被告保險人於本特約有效期間內蒙受第三條約定的傷害，以致需要治療，而在公立醫院或本公司指定醫院門診治療者，自其治療第一日起至治癒之日止，本公司依其實際掛號門診日數，每日按其實際支出之醫療費用於特約保險金額千分之一限額內給付傷害門診醫療保險金。故原告於徐東發接骨所從事之治療非符系爭傷害給付特約之給付範圍，故被告新光人壽不負給付保險金之責。退步言之，即便於徐東發接骨所之治療屬於系爭傷害給付特約第6條之給付標準，按系爭保險特約第6 條，保險金給付係按每日實際支出醫療費用於特約保險金額之千分之一，而原告投保金額為30萬，故每日保險金給付之限額為300 元，原告共治療16日，是原告所得請求之金額為4,800 元（計算式：300 元×16日＝4,800 元）等語置辯，並聲明：駁回原告之訴。

三、本件原告主張其於上開時日與被告簽訂系爭保險附約及系爭傷害給付特約，原告於103 年5 月5 日發生車禍，左肩關節受傷，前往「徐東發接骨所」自103 年5 月5 日起至103 年6 月12日止外敷生草藥治療共16次，前後支付治療費計6,500 元等情，為兩造所不爭執堪認原告此部分主張為真實。至原告主張被告各應給付其上開治療行為之醫療保險金6,500元乙節，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件應審究者厥為：原告所指至「徐東發接骨所」所施行之行為是否屬於系爭保險契約、系爭傷害給付特約約定之醫療項目，而得向被告請領醫療保險金？如是，其金額為何？經查：

（一）按原告與被告全球人壽所訂之系爭附約條款傷害保險金的給付第6 條約定，自意外傷害事故發生之日180 日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，被告全球人壽始就其實際醫療費用，超過全民健康給付部分，給付傷害醫療保險金；又原告與被告新光人壽所訂之系爭傷害特約給付特約第6 條之約定，被保險人於本特約有效期間間蒙受第三條約定的傷害，以致需要治療，而在公立醫院或本公司指定醫院門診治療者，自其治療第一日起至治癒之日止，本公司依其實際掛號門診日數，每日按其實際支出醫療費用於特保險金額千分之一限額內給付「傷害門診醫療保險金」。末按「傳統整復推拿人員執業管理要點」第二點：「本要點所稱傳統整復推拿人員，指以紓解筋骨、消除疲勞為目的，未經診察程序，於醫療機構以外之場所，執行推拿業務之人員。」、第四點：「傳統整復推拿人員執行業務，應以下列方式為之：（一）不得從事醫療行為。…（三）不為易讓人誤認具有醫療效能之建議或宣傳。…（十）執行業務之處所不得與醫療機構同一地址。」由上開兩造約定及要點之規定可知，原告須至醫療機構所為之傷害醫療行為，始得按保險契約約定，而得向被告請領醫療保險金，而傳統整復場所並非醫療機構，整復推拿之行為亦非醫療行為。

（二）揆諸上述，原告主張於103 年5 月5 日發生車禍受傷，前往「徐東發接骨所」接受敷草藥治療並非醫療行為，而前開接骨所，即為傳統整復推拿，其非醫療機構，所為之整復推拿之行為亦非醫療行為已如上述，顯見原告所接受之整復推拿，非屬系爭附約、系爭傷害給付特約約定之醫療項目。從而，原告本於保險契約之法律關係，請求被告各給付6,500 元云云，自屬無據，應予駁回。

四、本件事證已甚明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，不另論述，併此敘明。

五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。