臺灣橋頭地方法院106年度簡字第45號｜法律人

臺灣橋頭地方法院行政訴訟判決　　　　　 106年度簡字第45號民國107年6月4日辯論終結原　　　告　黃炎生被　　　告　勞動部勞工保險局代　表　人　石發基訴訟代理人　傅育奇上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國106 年9月1日勞動法訴字第1060013007號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、事實概要：原告為新富發有限公司勞工保險被保險人，以其於民國104年8月8日因吊掛操作物體掉落壓傷，致原告受有「雙側前臂手腕壓砸傷」、「左腕壓砸傷、右前臂壓砸傷併正中神經損傷及尺神經損傷」（下稱系爭傷勢），前已向被告領取104年8月11日至105年3月1日期間共204日職業傷病給付在案；嗣原告以同一傷病未癒，繼續申請105年4月15日至105年11月30日期間職業傷病給付。案經被告以據醫理見解及相關資料審查，認原告所患系爭傷勢仍有感覺異常及活動受限，乃以106年1月20日保職簡字第105021239578號函（下稱原處分），核定所請職業傷病給付自105年4月15日起給付至105年4月30日止共16日，餘所請105年5月1日至105年11月30日期間之職業傷病給付，應不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部於106年4月17日以勞動法爭字第1060004644號審定書（下稱審議決定），駁回原告之審議申請後，原告仍不服，提起訴願，復經勞動部於106年9月1日以勞動法訴字第0000000000號訴願決定書（下稱訴願決定）駁回訴願。原告猶表不服，遂提起本件行政訴訟。二、原告主張：原告依法可申請職業傷病給付之期間為自職業災害發生日起算後2年間，本件所爭議職業傷病給付期間為自 105年5月1日起至105年11月30日止，仍餘有105年12月1日至106年8月7日之期間尚未申請。而原告於106年5月16日於訴願書中附上106年2月24日長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）記載，仍須再經手術之診斷證明書，足以推翻被告於原處分中所認原告「穩定病況、可工作」之事實，且上開醫療證明皆在原告依法可提出職業傷病給付期間內，而被告未確實調查認定事實，反以原告之申請並非本件職業傷病給付之申請期間為由，草率結案等語。原告並聲明：（一）訴願決定、爭議審定及原處分關於不利於原告部分均撤銷。（二）被告對於原告105年12月15日申請105年4月 15日起至105年11月30日止職業傷害傷病給付，應再作成核准105年5月1日至105年11月30日之職業傷害傷病給付，共計新臺幣（下同）99,280元之行政處分。三、被告則以：（一）按勞工保險條例第34條係規定職業災害之保障對象、審查依據及職業災害傷病給付請領要件，該請領法定要件為：1.因執行職務而致傷害或職業病。2.不能工作。3.未能取得原有薪資。4.正在治療中。所稱「不能工作」，係指完全不能從事工作，如於該期間已有從事他項工作之能力，縱仍持續接受治療，即不得謂「不能工作」（即不能僅以不能從事原有工作判定）。此涉及醫理專業領域，須依客觀診療事實及醫學專業認定，而非由被保險人主觀認定，蓋個人主觀感受無法證實，且每個人對疼痛忍受程度不一，其能否繼續工作，與個人工作意願強烈與否亦有相關，自不能僅憑被保險人主觀感受即認定「無法從事工作」。故被告於審核保險給付時，除以被保險人檢附之診斷書等相關書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條第2項規定，被告為審核保險給付，得委請相關科別之醫師或專家協助甚明，若被保險人所患經醫學見解審定已具工作能力，惟未返回工作，或雖有工作事實，惟未從事原有工作或工作份量不如從前，均不符上開條例「不能工作」之法定要件。又勞工保險條例第36條立法目的為規定職業災害保險給付標準及最高給付期間限制，此乃係基於社會保險為將資源作有效配置，並避免給付期間過長造成被保險人之依賴，影響工作意願，故設有給付之合理期限。（二）次按，「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」為勞工保險條例第28條所明定。準此，被告受理勞工保險給付之申請案件，因審核之必要，自得要求相關人提出報告，並調閱被保險人之病歷資料予以審查，且為盡職權調查證據之義務，遇有醫理上之諸疑義時，自得囑請具有專業知識之專科醫師審查，提供意見作為審核給付之參考。復按被保險人所患之傷病經治療後是否可恢復工作能力，涉及醫理專業之判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定。據此，被告為審核保險給付，或勞動部為審議爭議案件，依法得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，本案既先後經被告及勞動部之特約專科醫師就原告所受傷害、及於長庚醫院就診、手術之病歷資料併全案詳予審查，咸認原告因104年8月8日事故之所患，於104年12月10日接受攣縮鬆解及正中神經分離手術，以疤痕攣縮腕隧道症候群術後，復健一般約3個月，並考量原告仍有感覺異常及活動受限病況，故給付至105 年4月30日共220日應屬合理。又被告及勞動部特約專科醫師之審查判斷，係依勞工保險傷病給付所稱「不能工作」之法定要件，並參酌原告之病歷、診斷證明書及原告所附全案資料所得之結果，且被告及勞動部所聘請之特約專科醫師負責審查全國申請勞工保險給付之案件，其判斷標準係屬公平、客觀。被告係將原告所有就診資料送請特約專科醫師審查後，始依據審查意見加以認定，被告已盡職權調查之能事，是被告依法定相關審查程序所為處分，並未有何違法或判斷有恣意濫用之情事。（三）至原告訴願及起訴時檢具因「左側上臂尺神經損傷」於 106年2月24日應診之診斷證明書，主張需再手術一節，查其上開就醫期間並未提出申請，未經被告具體核定，尚非屬本案審議範圍等語，資為抗辯。被告並答辯聲明：原告之訴駁回。四、本件如事實概要欄所載之事實，業據兩造分別陳明於卷，並有被告之106年2月24日長庚醫院診斷證明書（參本院卷第9 頁）、訴願決定書（參本院卷第10-13頁）、105年度復健記錄單（參本院卷第49-55頁）、原告105年4月15日至7月15日長庚醫院診斷證明書（參本院卷第56-59頁）、原告105年12月15日勞工保險傷病給付申請書暨相關診斷證明書書件（參原處分卷第1-15頁）、原告之長庚醫院病歷（參原處分卷第16 -89頁）、106年1月17日被告特約醫師醫理見解（參原處分卷第90頁）、原處分書（參原處分卷第91-92頁）、審議決定書（參原處分卷第94-96頁）及原處分卷、爭議審定卷、訴願卷宗分別附卷可稽，洵堪認定。本件兩造之爭點厥為：原告因系爭傷勢於105年12月15日向被告申請105年4月15 日至同年11月30日期間職業傷病給付，除被告原核定給付 104年4月15日至同年月30日期間共16日之職業傷病給付外，被告以原處分否准原告以系爭傷勢而繼續申請105年5月1日起至11月30日期間職業傷害給付，是否適法？原告之請求有無理由？五、本院之判斷：（一）按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付一次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」勞工保險條例第34條第1 項、第36條分別定有明文。次按改制前行政院勞工委員會89年6 月9日臺勞保三字第0022720號函釋（下稱勞委會89年6月9日函釋）略以：「1.依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者‧‧‧。」勞委會100年4月6日勞保3字第1000008646號函亦說明：「勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」經核上開勞委會之函釋與勞工保險條例之規定無違，且與立法目的相符，均可於本院審判時予以援用。從而，職業傷病給付在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失，基於有損失始有補償之法理，所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」當指被保險人之工作能力減損，致影響其取得原有薪資之程度者，始足當之。如其傷病經治療後，已具足原有工作所需之能力條件，無礙於回復工作，自不能謂其尚因職業傷病而受有損失，而得依上開規定請求補償（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。（二）經查，原告為新富發有限公司勞工保險之被保險人，於 104年8月8日在於工作中，因吊掛操作物體掉落而遭壓傷，致生系爭傷勢。嗣原告前已向被告領取104年8月11日至105年3月1日期間共204日職業傷害傷病給付在案；本件原告以同一事故及同一傷病未癒，繼續申請105年4月15日至105年11月30日期間職業傷害傷病給付。案經被告洽調原告就診病歷，依據被告特約專科醫師之醫理見解，認被告傷勢至105年4月30日後可穩定病況並恢復工作，故以原處分核准給付原告105年4月15日至4月30日期間之職業傷害給付，其餘期間則予以否准等情，此有原告105年12月15 日勞工保險傷病給付申請書暨相關診斷證明書書件（參原處分卷第1-15頁）、原告之長庚醫院病歷（參原處分卷第16-89頁）、106年1月17日被告特約醫師醫理見解（參原處分卷第90頁）、原處分書（參原處分卷第91-92頁）等件在卷可佐，且為原告所不爭執，此部分事實，自堪認定為真實。至於原處分否准原告繼續申請105年5月1日至11 月30日期間之職業傷病給付99,280元，則為原告所不服，原告並以前揭情詞為據。（三）惟按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」、「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第36條、第41條第1 項、第43條分別定有明文。又按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」亦為行為時勞工保險條例第28條所明定。被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務。而本件原告於104年8月8日工作中，因吊掛操作物體落壓傷其雙臂，以致其受有系爭傷勢，其所受傷勢及合理醫療期間之判斷，事涉醫學專業領域之判斷，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20 人自明。而被告就被保險人所受系爭傷勢，委請專科醫師提供意見，其涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5.行政機關之判斷，是否出於與事件無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查。亦即關於職業傷害給付之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於憲政上司法權與行政權分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。（四）次查，原告於105年12月15日以同一事故同一傷病未癒，向被告申請105年4月15日至105年11月30日之職業傷害給付，案經被告依上開勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查提供意見，並參酌醫師見解所為之核定，應無不當。是本件原告因系爭傷勢所患之職業傷害，究於何時可治癒等情，應依相關醫理見解判斷。而原告所患系爭傷勢經被告特約專科醫師就其就診病歷資料及全案詳予審查，並提具106年1月17日之特約專科醫師之醫理見解（參原處分卷第90頁）載明：（A）所患104年12月9日住院作右手前臂肌腱及疤痕、神經（正中）放鬆手術（高長庚）；（B）105年1月12日開始復健；（Ｃ）於105年3月1日已領204日給付，仍有感覺異常及活動受限病況；（D）同意補付60日，可為穩定病況（105年3月2日始）恢復工作等語（參原處分卷第90頁）。復於訴願期間，被告再次將原告就診病歷資料送請審查，並提具106年5月5日之特約專科醫師之醫理見解記載：本申請人（即原告）104年8月8日工傷造成雙手腕、前臂壓砸傷併正中神經、尺神經損傷，原已請領104年8月11日至105 年3月1日計204日職災，現擬再申請105年4月15日至105年11月30日之職災傷病給付，依長庚醫院病歷，申請人104 年8月8日急診，經處置104年8月9日離院，其後104年12月9日因左腕腕隧道症候群及腕疤痕攣縮入院，104年12月10日接受攣縮鬆解及正中神經分離手術，104年12月12日出院，104年12月22日開始復健，以疤痕攣縮腕隧道症候群術後，復健一般約3個月，勞保局給付至105年4月30日應足夠，不另核付為合理等語（參訴願卷第32頁）。本院認上開被告及勞動部之特約專科醫師對「職業傷病審查」之認定，涉及高度專業性及經驗性之判斷，且其之專業判斷亦無涉及上揭所述之違法情形，並已符合行政機關職權調查證據之義務，故本院認應承認被告依特約專科醫師之專業醫理意見，就此等事項之決定有「判斷餘地」。而原告所患傷病，既經被告及勞動部二位特約專科醫師就其就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，認其所患系爭傷勢，應於105年4月30日已穩定，已回復工作能力，則以被告據以作成原處分，駁回原告繼續申請105年5月1日至11月30日之職業傷病給付99,280元，應屬可採。又原告於本院審理時主張毋庸就其系爭傷勢再為鑑定，並請求本院依長庚醫院之診斷證明書為判斷等語（參本院第75頁），惟觀之長庚醫院105年4月29日、105年5月20日、105年7月15日及105年11月4日之診斷證明書（參原處分卷第16頁），其上醫囑均載有：避免粗重工作等語。是依診斷證明書可知，原告於105年4月29日應當已可恢復工作之能力，僅於工作之態樣須避免粗重工作而已，並非完全無工作能力。此與被告依特約專科醫師之專業醫理之見解，認原告於105年4月30日病況穩定可以恢復工作之看法相符，並無齟齬之處。（五）原告雖又主張：依106年2月24日長庚醫院之診斷證明書，足以推翻被告於原處分認定原告已經可以工作之事實云云。惟該診斷證明書之診斷欄上記載「左側上臂尺神經損傷」，就診日期「106年2月24日」，此與原告105年4月15日至7月15日間之長庚醫院診斷證明書（參本院卷第56-59頁）其診斷欄記載：「左腕壓砸傷、右前臂壓砸傷併正中神經損傷及尺神經損傷」之傷勢不同，且原告提出之106年2月24日之診斷證明書，尚非原告申請105年4月15日至105 年11月30日期間之傷病診斷證明。是以，尚難以原告嗣後之不同傷勢，遽論其申請期間仍屬無法工作，進而推翻前揭被告特約專科醫師之專業醫理見解。綜上，被告以原處分否准原告105年5月1日至11月30日之職業傷病給付，難認於法有何違誤之處，原告上揭主張，均不足採信。六、綜上所述，本件被告作成之原處分，並無違法，原爭議審定及訴願決定均遞予維持，亦無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。七、又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決之結果並無影響，爰不逐一論列，併此敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。中華民國 107 年 6 月 25 日行政訴訟庭法官楊富強上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元。中華民國 107 年 6 月 25 日書記官邱秋珍

臺灣橋頭地方法院106年度簡字第45號

關鍵資訊