臺灣橋頭地方法院刑事裁定

聲請人

董和男

代理人

鍾韻聿律師

被告

洪正中（年籍詳卷）

上列聲請人因被告涉犯過失傷害案件，不服臺灣高等檢察署高雄檢察分署檢察長中華民國112年8月15日112年度上聲議字第1929號駁回再議處分（原不起訴處分案號：臺灣橋頭地方檢察署112年度醫偵字第21號），聲請准許提起自訴，本院裁定如下：

主文

理由

一、聲請意旨如附件刑事聲請准許提起自訴案狀、刑事聲請准許提起自訴案（補充理由）狀、刑事補充自訴理由二狀、刑事補充自訴理由三狀。

二、告訴人不服前條之駁回處分者，得於接受處分書後10日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請准許提起自訴；依法已不得提起自訴者，不得為前項聲請。但第321條前段或第323條第1項前段之情形，不在此限；法院認准許提起自訴之聲請不合法或無理由者，應駁回之，刑事訴訟法第258條之1第1、2項、第258條之3第2項前段分別定有明文。查聲請人丙○○前以被告甲○○涉犯過失傷害致人重傷罪嫌提出告訴，經臺灣橋頭地方檢察署（下稱橋頭地檢署）檢察官偵查後認被告犯罪嫌疑不足，於民國112年6月9日以112年度醫偵字第21號為不起訴處分，聲請人不服聲請再議，復經臺灣高等檢察署高雄檢察分署（下稱高雄高分檢）檢察長認再議無理由，於112年8月15日以112年度上聲議字第1929號為駁回再議處分，該處分書於同月18日送達聲請人，其遂委任律師於同月25日具狀向本院聲請准許提起自訴一節，有各該處分書、送達證書、刑事聲請准許提起自訴案狀上本院收狀戳章及刑事委任狀在卷可稽，故本件聲請未逾法定不變期間，亦無依法不得提起自訴之情形，程序上應屬適法，先予敘明。

三、本院之判斷

㈠依高雄榮民總醫院病歷資料所示，被害人即聲請人之配偶乙○○○（歿於113年8月7日）自99年起即有高血壓、糖尿病、高血脂、2條冠狀動脈血管等病史，自101年起於該院心臟內科就診，嗣於105年後即未於該院門診追蹤。又被害人於110年7月31日17時56分許因胸痛、盜汗至該院急診，到院時脈搏62次/分，血壓147/75mmHg，呼吸19次/分，血氧飽和度（O₂Sat）93%，昏迷指數15分（GCS：E4V5M6，滿分15分）。經蕭侑愷醫師開立心電圖、胸部X光及心肌相關生化檢查後，發現肌酸激酶同功酶66ng/mL（CKMB，參考值﹤24ng/mL）、高敏感度心肌旋轉蛋白715.1pg/mL（hs-Troponin-I，女性參考值≦11.6pg/mL），心電圖檢查結果則發現急性前壁ST段上升心肌梗塞，且其病灶血管應為左前降枝冠狀動脈。蕭侑愷醫師於同日18時15分許聯絡心臟內科為被害人安排緊急心導管檢查，經被告會診後，確認被害人為急性前壁心肌梗塞，再由被害人家屬於同日18時34分許填寫心導管說明及簽署同意書後，被害人於同日19時10分許接受緊急心導管檢查，當時被害人血壓164/81mmHg，脈搏75次/分，於鼻管氧氣流量3L/分使用下，其血氧飽和度98%。被告在被害人右側股動脈穿刺後，為被害人執行心導管冠狀動脈攝影檢查，結果顯示病人之左前降枝冠狀動脈中端99%狹窄、原左迴旋枝冠狀動脈近端支架內慢性全閉塞、右冠狀動脈近端50%狹窄。被告隨後於左前降枝冠狀動脈中段進行氣球擴張及支架置放治療，並打通左前降枝動脈中段狹窄，置放3.0/30mm一般金屬支架。心導管檢查過程中，被害人曾發生呼吸困難，血氧飽和度下降至92%，並併發心因性休克，但隨後施打靜脈注射鎮靜劑propofol 5cc，為被害人進行置放氣管內管並置放正壓呼吸器後，被害人血氧飽和度上升至100%。同日20時21分許檢查結束後，由顏廷宇醫師協助轉送被害人至加護病房。同日20時25分許抵達加護病房後，發現被害人無反應、心電圖檢查結果呈現心跳休止（asystole），脈搏0次/分，經給予心臟按摩急救，並投以腎上腺素epinephrine 3mg、7%碳酸氫鈉200mL、氯化鈣vitacal 10mL，被害人於同日20時43分許恢復心跳，但心電圖檢查結果呈現心室顫動（ventricular fibrillation），因此再給予200焦耳電擊整流，同日20時55分許恢復竇性心律，同日21時許被害人血壓167/90mmHg，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血氧飽和度95%，昏迷指數2T分（E1VTM1）。同日23時55分許再投以升壓劑dopamine 3.9ug/kg/min後，被害人血壓109/57mmHg，脈搏104次/分，呼吸21次/分，但血氧飽和度為77%。

㈡醫療行為旨在救治人類疾病，維護人民健康，隨著時代進步、科技發達、生技發明、醫術改良及創新，醫療水準不斷提升，且其行為本質上具有專業性、風險性、不可預測性及有限性的特色，醫護人員於實施醫療行為時若有過失致人死傷，不免須擔負刑事責任。鑑於醫療爭議事件動輒以刑事方式提起爭訟，醫病關係逐漸惡化，如果在法律上對醫師過度苛責與檢驗，不僅無助於民眾釐清真相獲得損害填補，反而導致醫師採取防禦性醫療措施，阻礙醫學技術進步及原本治療目的。為確保醫師執行業務順遂，導正緊繃的醫病關係，107年1月24日公布施行之醫療法第82條新增第3、4項，分別規定：「醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。」、「前2項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。」其目的在於限縮醫師過失責任範圍，減少其因執行業務而受刑事訴追風險，並朝向醫師過失責任判斷要件的精緻與明確化。所謂「違反醫療上必要之注意義務」係以醫療行為是否符合「醫療常規」為判斷，是一種平均醫師的注意義務程度。即凡任何一個具有良知與理智而小心謹慎的醫師，在相同條件下，均會採取與保持之注意程度，其他醫師立於相同情況，皆會為同樣判斷與處置。具體而言，所謂「醫療常規」係臨床醫療上由醫療習慣、條理或經驗等形成的常規，是作為正當業務行為之治療適法性要件。通常違反醫療常規，雖可初步判斷醫療行為具有疏失，惟尚須進一步確認此疏失是否為病人非預期死傷的關鍵因素。換言之，醫療行為縱使違反醫療常規，惟此疏失行為與結果間仍須具有相當的因果關係，始能認定為醫療過失行為。至所稱「合理臨床專業裁量」即允許醫師對於臨床醫療行為，保有一定的「治療自由」、「臨床的專業裁量權限」，以決定治療方針。尤其對於罕見疾病、遇首例或對於末期病人充滿不確定性的治療，在無具體常規可遵循時，即須仰賴醫師合理的臨床裁量。其裁量判斷，除前述「醫療常規」外，另須考量醫療法第82條第4項所列之「醫療水準」、「醫療設施」、「工作條件」及「緊急迫切」等合理臨床的重要基準。因人、事、時、地、物之不同，醫療水準、設施及工作條件並非一成不變。在醫學中心、區域醫院、地區醫院或一般診所，因醫療設備、醫護人員等差異乃具浮動性，且寬、嚴亦有別。從而，對於不同等級的醫療機構，所要求於醫護人員的注意義務或裁量標準，應有所差別，對次級的醫療院所，自不能同以高級醫療院所的醫療水準、設備或工作條件，作為判斷依據。又因醫療具有不確定性，病徵顯示亦相當多元，處置上也有輕重緩急，尤其在緊急情況下，更難期醫師運用常規處理問題，是關於「緊急迫切」基準，務須立於醫師立場加以判斷，若確實情況緊急，縱醫師處置不符醫療常規，於合理「臨床的專業裁量權限」上，應朝是否並無疏失方向予以斟酌。是修正後醫療法第82條第3項對於過失責任的認定標準既界定為「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」，並於同條第4項揭櫫多元判斷標準，顯係為降低醫師過失責任，有利於醫療行為人，爾後無論修法前後關於醫療刑事過失責任的認定，自應以此作為判斷準據（最高法院107年度台上字第4587號判決意旨參照）。

㈢參諸中華民國心臟學會於109年發布之急性心肌梗塞治療指引（下稱治療指引），進行急性心肌梗塞於介入治療手術時，若發現病人有多條血管病變，則其治療方式會以治療「心肌梗塞病灶血管（culprit vessel）為主」，而心肌梗塞病灶血管係指因急性栓塞導致心肌梗塞之冠狀動脈血管。又若在病人血管動力學穩定之情形下，可考慮同步執行左迴旋枝冠狀動脈血管治療，但若病人已併發心因性休克，針對多條血管病變合併心因性休克之病人，則建議避免在當時打通非病灶血管。

㈣自前開病歷資料以觀，110年7月30日被害人至高雄榮民總醫院急診室後，固先經心電圖檢查結果發現為急性前壁ST段上升心肌梗塞，及病灶血管為左前降枝冠狀動脈，復經接受心導管冠狀動脈攝影檢查，發現左前降枝冠狀動脈中端99%狹窄、原左迴旋枝冠狀動脈近端支架內慢性全閉塞等情，然依上述治療指引，其治療方式應以心導管介入治療病灶血管即因急性栓塞導致心肌梗塞之左前降枝冠狀動脈，是被告既於左前降枝冠狀動脈中段進行氣球擴張及支架置放治療，並打通左前降枝動脈中段狹窄，置放3.0/30mm一般金屬支架，尚難認所為處置有何違反醫療常規之情形。此外，被害人之左迴旋枝血管為慢性完全性（100%）阻塞，並無急迫性打通之必要，況當時亦未必能夠打得通，因為慢性完全性100%阻塞要打通有其難度，是被告於110年7月30日之心導管手術治療中，因被害人之左迴旋枝血管並非病灶血管，同時又屬慢性完全性（100%）阻塞，加以被害人當時呈現心因性休克，無需於「緊急心導管手術」之同時完成「左前降枝冠狀動脈」及「左迴旋枝血管」共2處病灶之支架置放，其上開醫療處置亦與醫療常規無違。而本件經送請衛生福利部醫事審議委員會進行鑑定，結果同認被告之醫療處置無違反醫療常規之情，有該會第0000000號鑑定書存卷可憑，自難認被告有何違反醫療常規之過失行為。

㈤聲請意旨雖稱檢察官認定被害人係於心導管檢查過程中發生心因性休克一節，與病歷資料記載不符，而認被害人發生心因性休克之時點存有疑義；另被告於被害人發生心因性休克時，為被害人施打propofol 5cc，及於短時間內為被害人施打嗎啡、Omnipaque顯影劑、propofol 5cc，亦未於被害人110年7月30日18時53分起至20時21分許在心導管室期間持續監測被害人血氧濃度、心跳數值，暨術後未告知家屬關於被害人左迴旋枝血管完全阻塞、右冠狀動脈枝亦有50%阻塞，致遲延治療等醫療疏失行為，然查：

1.觀諸高雄榮民總醫院中文病歷摘要所載「術中使用氣球擴張術打通左前降支，並使用裸金屬支架放置於左前降支，過程順利。」之整體表意脈絡，應係指被告進行氣球擴張及支架置放過程順利，且被害人係於「術後於等待加護病房床送抵前，突發性肺水腫合併呼吸困難，經洪醫師置放氣管內管以及氧氣給予後，血氧穩定，後加護病房續觀。於加護病房發生心臟驟停」，復參以該院心臟血管醫學中心Diagnostic/PCI Report之「PCI Procedure」欄位記載「About 10 minutes later, patient complained of dyspnea, and saturation decreased to SaO2 92% gradually. The acute pulmonary edema due to post-MI complication was more favored. We used ambu bagging to keep SaO2﹥92%, and infuse propofol 5cc stat for sedation. After patient fall sleepy, we inserted endotracheal tube smoothly. The SaO2 increased to 100% after procedure, and the whole procedire was smooth. We transferred patient to AICU for further care.」，及該院111年1月7日高總社字第1110000069號函所指「心導管檢查後診斷為心肌梗塞，並以置放支架方式為治療後轉送加護病房，惟抵達時發現令堂心跳停止，雖經急救後心跳已回復，轉入加護病房賡續治療」等情，足見被害人於送至加護病房前確有發生呼吸困難、血氧下降、肺水腫之狀況，嗣於抵達加護病房後，呈現心跳休止情形，均核與病歷資料並無不符，而衡以前述中文病歷摘要既稱「摘要」，自非完整摘錄所有細節，其上縱未明載被害人於心導管檢查中發生心因性休克，亦非謂斯時被害人即無該病徵，故聲請意旨所指被害人發生心因性休克時點存有疑義等節，尚難採認。

2.依飛可復（Fresofol）1%注射液仿單所示，每1毫升含propofol 10毫克，而propofol為短效性靜脈全身麻醉劑，係使用於成人及1個月以上之兒童作為誘導或維持麻醉之用、使用於成人病人診斷及外科手術過程中之鎮靜之用，可單獨使用或與其他局部麻醉劑或全身麻醉劑合併使用，而關於成人麻醉誘導部分，超過55歲者降低劑量至1mg/kg，是依被害人於110年7月30日之年齡為72歲、體重為67.4公斤，使用propofol之安全劑量為67.4毫克，則經注射propofol 5毫升（所含propofol為50毫克）並未逾安全劑量。又被害人於入院後施打嗎啡、進行心導管檢查前施打顯影劑，嗣後再施打propofol，均已有相當間隔，並非同時使用，且被害人經施打嗎啡、抵達心導管室時，心跳呼吸均正常，注射顯影劑、propofol復各為心導管檢查、插管所必要，雖鹽酸嗎啡注射液仿單記載「心、肝、腎及呼吸機能障礙者應慎重使用」，而安你拍克（Omnipaque）注射劑仿單則記載可能有重度心臟併發症（包括心搏停止、心因性呼吸中止）、心律不整（包括心搏過慢、心搏過速）、冠狀動脈痙攣、心肌梗塞等副作用，然被害人究非禁忌使用患者之列，亦不得徒憑其他醫師之醫療處置意見或臨床專業裁量與被告有所不同，逕認被告使用該等注射液（劑）有何過失行為，故聲請意旨執此泛稱加劇被害人病情之惡化、用藥似有不當，難認有據。

3.依高雄榮民總醫院之病歷資料所示，被害人於110年7月30日19時10分許接受緊急心導管檢查時之血壓164/81mmHg，脈搏75次/分，於鼻管氧氣流量3L/分使用下，其血氧飽和度98%，心導管檢查過程中，被害人曾發生呼吸困難，血氧飽和度下降至92%，並併發心因性休克，但隨後施打靜脈注射鎮靜劑propofol 5cc，為被害人進行置放氣管內管並置放正壓呼吸器後，被害人血氧飽和度上升至100%等情，業如前述，況被害人於同日19時11分起至19時55分許，無論血壓、心率或血氧飽和度均持續受監測，有前述心臟血管醫學中心Diagnostic/PCI Report與心導管檢查護理紀錄可參，實難認被告有何未持續監測被害人血氧濃度、心跳數值之疏失。

4.被告施行心導管檢查後，於110年7月31日8時40分至加護病房查房，同日11時許，被害人女兒到場探視，值班醫師表示找主治醫師即被告解釋病情較為適當，待被害人之3名子女到場，即由住院醫師以手機聯絡被告，並打開手機擴音器，由被告親向家屬解釋病情，當時被害人子女均情緒穩定並對於被告之說明表示可接受，嗣於110年8月1日11時許，被害人女兒探視時表示家屬想要了解病情，並告知想要之前幫被害人做心導管之主治醫師黃偉春解釋被害人發生整件事情經過，不用請被告解釋病情，經護理師於同日11時10分許，以電話轉知被告關於家屬對當天治療及處置之不滿及想法，及要求黃偉春醫師解釋病情，被告表示已告知黃偉春醫師關於被害人狀況等節，有護理過程紀錄在卷可佐，更不得逕以被害人事後於110年8月16日就左迴旋枝冠狀動脈進行心導管手術而有助於病症之減緩，反推被告即有醫療處置之疏失，是聲請意旨所稱被告未向家屬進行術後說明，術後避不見面，致延誤治療等情，均難憑採。

㈥告訴人依刑事訴訟法第258條之1規定得向法院聲請准許提起自訴，乃對於檢察官不起訴或緩起訴裁量權制衡之一種外部監督機制，法院此時僅就檢察官所為不起訴或緩起訴處分是否正確加以審查，以防止檢察機關濫權。是依同法第258條之3第4項規定，法院為駁回裁定前，固得為必要調查，惟此調查證據之範圍，應以偵查中曾顯現之證據為限，不可就告訴人新提出證據再為調查，亦不可蒐集偵查卷外證據，否則將與同法第260條再行起訴規定混淆不清。聲請人另以刑事聲請准許提起自訴案（補充理由）狀、刑事補充自訴理由三狀向本院提出錄音檔案及譯文以供參辦，惟被告所為與過失傷害致人重傷罪之構成要件未合，業如上述，檢察官綜據卷證資料認定尚不足證明被告涉犯上開罪嫌而為其有利之認定，要難率認有未詳加調查證據之疏漏，聲請意旨猶憑己意指摘檢察官調查未臻完備，實難為採，依前開說明復非聲請准許提起自訴得為審查範圍，故此部分聲請尚乏所據。此外，本件業據聲請人及其代理人於刑事聲請准許提起自訴案狀、刑事聲請准許提起自訴案（補充理由）狀、刑事補充自訴理由二狀及刑事補充自訴理由三狀詳述意見，且事證已明，本院認無再予檢察官或被告陳述意見之必要，附予敘明。

四、綜上所述，本件並無積極證據可證被告果有聲請人所指犯行，業經本院調卷核閱無訛，是橋頭地檢署檢察官及高雄高分檢檢察長分別予以不起訴及駁回再議處分，洵無不當，亦無違背經驗法則、論理法則或其他證據法則之處，聲請意旨猶執前詞任意指摘為不當，容非可採，所述事項亦不足為推翻原不起訴及駁回再議處分之理由，故本件聲請准許提起自訴為無理由，應予駁回。

五、依刑事訴訟法第258條之3第2項前段規定，裁定如主文。