臺灣橋頭地方法院民事判決

原告

李自強

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

翁肇喜

訴訟代理人

李昌明律師

上列當事人間請求返還不當得利事件，於民國112年3月29日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序事項：當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止；而上開情形於有訴訟代理人時不適用之。民事訴訟法第170條及第173條本文分別定有明文。本件原告起訴時，原以陳翔玠為法定代理人，嗣由被告新法定代理人陳宏昇於111年8月29日具狀聲明承受訴訟（見本院卷第15至16頁），再由被告新法定代理人翁肇喜於111年11月17日具狀聲明承受訴訟（見本院卷第73至74頁），核與上開規定相符，爰予准許。

貳、實體事項：

一、原告主張：原告前向被告三商美邦人壽保險股份有限公司投保「新住院醫療保險附約」（下稱系爭A附約）及「日額型住院醫療終身健康保險附約」（下稱系爭B附約）。嗣原告因一般疾病或精神官能症屬性之疾病，於如附表所示住院期間住院治療，經原告於96年6月20日、98年3月5日及同年6月8日向被告申請理賠保險金，其中96年1月31日至96年2月12日之住院保險金申請案，被告並未提出拒賠說明，其餘住院期間之住院保險金申請案，則遭被告拒絕原告之理賠申請。原告之「住院」診療情事，皆係由專科醫師依其專業知識就病情而為判斷，經醫師診斷必須入住醫院診療，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療；原告受診療所住「醫院」，皆係依據醫療法規定領有開業執照，並設有病房收治病人之公立醫院即國軍高雄總醫院，並非專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構，是以原告之住院情形已符合系爭契約第2條關於「醫院」及「住院」之定義。另原告於96年至97年間陸續住院，當時為職業軍官身份，如為被告所稱係「軍人療養」住院，依據國防部軍陣醫學體系規範，應將原告強制收治於國軍818精神病醫院，而原告從未被國防部軍陣醫學體系收治於該醫院，另以民間醫療體系而論，高雄市民因精神病應收治於高雄市市立凱旋醫院。又原告住院期間，其部分請假情事皆係依該醫院請假規定辦理，且院外與親人相聚亦係治療計晝之一部分，並經醫師核准完成請假手續，且請假期間從未在外過夜，請假當日三分之二以上時間皆在醫院接受診療及住院過夜，實屬在醫院接受診療無誤。被告以無證據事實之「無必要性住院之理由」與「軍人療養」之藉口，故意拒絕原告於96年至97年間之住院保險金申請，此故意限制申請之事實，明確為被告無法律上之原因所形成之拒賠行為，且被告因此行為受有保險金應給付而未給付之利益。被告所犯之故意拒賠行為，以保險契約權利義務衍生之債權債務關係而論，係屬被告應履行之契約義務而未履行義務。復以，原告因系爭保險契約所生之權利，可向被告申請履行理賠義務，而被告卻以無法律上之原因之理由，而故意作出拒賠之行為，以致原告應依契約可申請領取保險金之權利，卻受被告故意拒賠而未能實現領取之權利，故可證被告之故意拒賠行為，致原告有應獲得保險金之權利損害，行為與結果間有因果關係。此外，原告主張被告違反民法第179條規定，依民法第125條規定該請求權時效為15年，而原告因被告故意拒絕理賠之侵權行為，受有保險金權利損害之事實，自拒賠日起之請求權未逾15年。被告故意拒賠之行為，明顯違犯保險法所規範保險契約為最大誠意契約，須依誠信原則為之；又如被告行使抗辯權，違反誠信原則，即為權利之不法行使，可依法限制被告行使時效抗辯權，並要求被告依約履行。綜上，爰依民法第179條、第197條第2項、第148條第2項規定及侵權行為之法律關係，請求被告給付原告新臺幣（下同）516,000元，並依保險法第34條第1、2項規定，請求自各申請案件之被拒賠日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之違約延遲利息。並聲明：

㈠被告應給付原告516,000元，及自各申請案件之被拒賠日起至清償日止，按週年利率10%計算之違約延遲利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：本院108年度保險字第3號判決（下稱另案判決）乃原告就主張之住院期間（尚包括本件原告未主張其他住院期間之保險金），依系爭保險契約約定，請求被告應給付上開住院期間之保險金，業經另案判決認定被告以請求權已罹於時效抗辯有理由，而駁回原告該案之請求。雖原告就另案判決曾不服提起上訴，惟因原告自行撤回上訴而告確定。原告主張96年1月31日至96年2月12日期間住院，其向被告申請保險金給付部分，被告未提出拒賠之說明乙節，要與事實有違。蓋原告曾於其自95年12月25日至96年2月12日期間住院，向被告申請保險金給付，嗣經被告審查前開50日之住院期間，僅其中38日住院符合給付要件，其餘12日（即96年1月31日至96年2月12日）乃「軍人療養」性質，屬系爭A附約第13條第2項第4點、系爭B附約第15條第1項第6點所約定除外不給付範圍，而核付該38日之保險金，且被告在核付該筆保險金時，即有將前開審查結果告知原告，並非如原告所稱未提出拒賠之說明。本件原告主張住院期間之保險金請求權，姑勿論其住院是否符合系爭保險契約第2條第6款約定之要件（即指有無住院之必要性），因其請求權已罹於時效消滅，並經另案判決確定在案，則本件原告主張如附表所示住院期間，是否符合系爭保險契約第2條第6款約定之要件，已非本件應實質審認之範疇。再者我國法律制度賦予主張時效消滅之抗辯者，得拒絕給付之權利，此本屬法律正當之規範，亦屬合法之權利主張，因此，原告主張被告行使時效消滅抗辯權，有違反誠信原則云云，自有違法制原則，要無足採。被告主張時效消滅之抗辯權，既屬法律明定之權利，即便因主張消滅時效抗辯，拒絕給付原告所請求之保險金，而受有利益之結果，自非「無法律上之原因」而受有利益，要與民法第179條所規定不當得利要件有間，足徵原告請求無理由。又被告行使時效消滅抗辯權，乃屬法律所賦予之權利，本質上並非侵權行為，自與民法第197條第2項規定要件有間，原告依民法第197條第2項規定請求亦無理由等語置辯，並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准免為假執行之宣告。

三、兩造不爭執事項：

㈠原告前向被告三商美邦人壽保險股份有限公司投保「新住院醫療保險附約(HSRSB)」（即系爭A附約）及「日額型住院醫療終身健康保險附約(HIW)」（即系爭B附約）。

㈡對於原告主張如附表所示共計8次之申請理賠金，經被告於96年7月2日保險金給付通知書、98年9月22日以 (98)三理字第0376號函拒絕理賠。

四、本件爭點如下：

㈠被告主張時效抗辯，是否有違誠信原則？

㈡被告是否無法律上原因受有利益，並致原告受有損害？應否返還其所受之利益？

㈢被告對原告是否成立侵權行為？應否負損害賠償責任？若有理由，其得請求賠償之金額若干？

五、本院判斷：

㈠被告主張時效抗辯，是否有違誠信原則？

⒈按時效完成後，債務人得拒絕給付；行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法；民法第144條第1項、第148條第2項分別定有明文。又所謂誠實信用之原則，係在具體之權利義務關係，依正義公平方法，確定並實現權利內容，避免一方犧牲他方利益以圖利自己，應以各方當事人利益為衡量依據，並考慮權利義務之社會作用，於具體事實為妥善運用（最高法院111年度台上字第11號民事判決意旨供參）。次按時效完成後，債務人僅取得拒絕給付之抗辯權，債權人之債權並不因而消滅。是否行使時效抗辯權，雖為債務人之權利，惟依民法第148條第2項規定，其行使權利，仍應依誠實及信用方法，如有違反，即為權利之不法行使，自應予以禁止。又誠信原則原具有衡平機能，因債務人之行為，妨礙債權人行使權利，致其請求權罹於時效，如許債務人為時效之抗辯，依其情形有失公允者，法院自得本於該特殊情事，禁止債務人行使該抗辯權（最高法院103年度台上字第2501號民事判決意旨供參）。

⒉原告主張被告時效抗辯有違誠信原則，惟為被告所否認，辯稱其時效抗辯為權利之合法行使。則揆諸上開說明，原告自應就被告妨礙其行使權利致其請求權罹於時效或相類似之情形，負舉證責任。惟原告於本件言詞辯論終結前，皆未提出證據以實其說，自難僅憑原告片面之指述，即認被告有妨礙原告行使權利致其請求權罹於時效之情狀。再者，消滅時效之相關立法意旨，亦闡明乃為防止請求權永久存在，而致危害社會經濟及交易安全，被告據此主張時效抗辯，即屬合法，不得謂其有違反誠信原則。

㈡被告是否無法律上原因受有利益，並致原告受有損害？應否返還其所受之利益？

⒈按無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。民法第179條定有明文。又不當得利依其類型可區分為「給付型之不當得利」與「非給付型不當得利」，前者係基於受損人有目的及有意識之給付而發生之不當得利，後者乃由於給付以外之行為（受損人、受益人、第三人之行為）或法律規定所成立之不當得利。而在「非給付型之不當得利」中之「權益侵害之不當得利」，凡因侵害歸屬於他人權益內容而受利益，致他人受損害，欠缺正當性；亦即以侵害行為取得應歸屬他人權益內容的利益，而不具保有利益之正當性，即應構成無法律上之原因，而成立不當得利（最高法院99年度台再字第50號民事判決意旨供參）。侵害歸屬他人權益之行為，本身即為無法律上之原因，主張依此類型之不當得利請求返還利益者（即受損人），固無庸就不當得利成立要件中之無法律上之原因舉證證明，惟仍須先舉證受益人取得利益，係基於受益人之「侵害行為」而來，必待受損人舉證後，受益人始須就其有受利益之法律上原因，負舉證責任，方符舉證責任分配之原則（最高法院105年度台上字第1990號民事判決意旨供參）。

⒉原告主張被告未依系爭A附約、系爭B附約給付原告保險理賠金，被告受有利益而致原告請領保險金之權利受損害等語，業據其提出國軍高雄總醫院附設屏東民眾診療服務處96年3月12日、同年7月9日診斷證明書、國軍左營總醫院97年6月16日診斷證明書、被告(108)三法字第00704號函暨附件、被告(98)三理字第0376號函、被告新住院醫療保險附約、被告日額型住院醫療終身健康保險附約（見本院審保險卷第21至31、71至80頁）等件為證，惟為被告所否認，並辯稱原告有系爭A附約第13條第2項第4點、系爭B附約第15條第1項第6點所約定除外不給付之情形，且有告知原告審查結果等語。核原告上開主張，係被告非基於給付而取得利益，屬非給付型不當得利中之權益侵害型不當得利，則揆諸上開說明，自應由原告就被告有侵害行為負舉證責任。惟觀被告拒絕給付保險金之理由，其於(98)三理字第0376號函中記載：「案經查證並依據台端所提供之診斷證明書、病歷與護理紀錄等資料，台端於上項住院期間有頻繁請假紀錄，無必須繼續留置醫院住院之理由，尚難認符合旨揭保險契約『新住院醫療保險附約』與『日額型住院醫療終身健康保險附約』之給付範圍，且部分期間係為『軍人療養』，應屬該附約條款【除外責任】…」等語。是原告應證明前揭被告拒絕之理由有侵害行為存在。然依原告提出之資料，其病歷僅記載病症及住院日期，無從確認被告前揭所述「請假紀錄」或「軍人療養」為虛偽，尚難僅以原告片面主張，即遽認被告前揭所為之判斷有顯不合理之處，而有侵害原告權利之行為。故原告既未能舉證證明被告有侵害行為，自不能適用不當得利之規定請求被告給付應返還之不當得利。

㈢被告對原告是否成立侵權行為？應否負損害賠償責任？若有理由，其得請求賠償之金額若干？按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限；因侵權行為所生之損害賠償請求權，自請求權人知有損害及賠償義務人時起，二年間不行使而消滅，自有侵權行為時起，逾十年者亦同。民法第184條、第197條第1項分別定有明文。查原告主張被告故意未依系爭A附約、系爭B附約之內容，給付原告保險理賠金，致原告受有應領保險金之權利損害等語，亦為被告所否認，並以時效抗辯。兩造對於被告於96年7月2日保險金給付通知書、98年9月22日以(98)三理字第0376號函拒絕理賠之事實既不爭執，可知原告於上開期日即知悉並得行使侵權行為損害賠償請求權，其消滅時效自應於上開期日起算2年，至原告提起本訴時，顯已逾越2年之時效；再者，原告亦於書狀中自承其侵權行為損害賠償請求權已罹於時效消滅，亦可見原告知悉消滅時效之規範及效力。是原告基於本件原因事實之侵權行為損害賠償請求權既已罹於時效，被告因而提出時效抗辯而拒絕給付，應屬合法權利之正當行使，而非侵權行為甚明。是原告上開請求，亦屬無據。

六、綜上所述，原告依民法不當得利及侵權行為之相關規定，請求被告給付516,000元，及自各申請案件之被拒賠日起至清償日止，按週年利率10%計算之違約延遲利息，皆無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依附，應併予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經審酌後認與判決結果無影響，爰不逐一論駁，附此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。