臺灣嘉義地方法院96年度聲判字第19號

臺灣嘉義地方法院刑事裁定　　　　　　　96年度聲判字第19號

聲請人

乙○○

即告訴人

代理人

吳宏輝律師

被告

甲○○

上列聲請人因被告業務過失致重傷害案件，不服臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長中華民國96年10月15日駁回再議之處分（96年度上聲議字第888號），聲請交付審判，本院裁定如下：

主文

理由

一、按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由而駁回之處分者，得於接受處分書後10日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判；法院認為交付審判之聲請無理由者，應駁回之，刑事訴訟法第258條之1第1項及第258條之3第2項前段分別定有明文。其次，聲請交付審判制度之目的，在於對檢察官起訴裁量權限之制衡，除貫徹檢察機關內部檢察一體原則之內部監督外，另設檢察機關以外之外部監督機制，由法院保有最終審查權而介入審查，提供告訴人多一層救濟途徑，促使檢察官對於不起訴處分為慎重之篩選，審慎運用其不起訴裁量權。又交付審判之制度雖賦予法院於裁定准否前，得依同法第258條之3第3項規定「為必要之調查」，然其調查之範圍，應以偵查中曾顯現之證據為限，而不得蒐集偵查卷以外之證據，且祇得就告訴人曾於偵查中所指摘不利被告之事證，審查是否未經檢察機關詳為調查斟酌，或不起訴處分書所載理由是否違背經驗法則、論理法則或其他證據法則，亦不得就告訴人新提出之證據再為調查，如此方符本條係限縮在為制衡檢察官起訴裁量權之立法意旨，同時避免與同法第260條再行起訴之規定混淆（法院辦理刑事訴訟案件應行注意事項134項及臺灣高等法院民國91年4月25日第一次刑事庭庭長法律問題研究會議研討結論參照）。其次，法院裁定交付審判，即如同檢察官提起公訴使案件進入審判程序，是法院裁定交付審判之前提，必須偵查卷內所存證據已符合刑事訴訟法第251條第1項規定「足認被告有犯罪嫌疑」檢察官應提起公訴之情形，亦即該案件已經跨越起訴門檻，否則，縱或法院對於檢察官所認定之基礎事實有不同判斷，但如該案件仍須另行蒐證偵查始能判斷應否交付審判者，因交付審判審查制度並無如同再議救濟制度得為發回原檢察官續行偵查之設計，法院仍應依同法第258條之3第2項前段規定，以聲請無理由裁定駁回。至於不起訴處分已確定者，倘有發現新事實或新證據之情形，得對於同一案件再行起訴，則與聲請交付審判之審查無涉，均先敘明。

二、本件聲請人即告訴人乙○○以被告甲○○係財團法人嘉義基督教醫院之婦產科醫師兼主任，於95年1月7日凌晨3時許，告訴人之妻即產婦張淑卿至上開醫院待產，由被告負責產前檢查並擔任分娩之主治醫師，同日13時25分許胎膜破水發現羊水中有胎便染色，同日14時20分許，產婦陣痛轉強肚痛難耐，陪同之家屬擔心羊水破裂影響胎兒，遂要求被告進行剖腹生產，產婦亦叫喊不要打無痛分娩針只要開刀，惟被告堅持不開刀，並表示縱開刀也須打無痛分娩針，而執意採用施打無痛分娩針之自然產方式生產，且對胎便可能造成之影響未有任何處置。嗣產婦於施打無痛分娩針後，雖子宮收縮正常，但會陰開口明顯遲緩，產程歷時7小時，至同日22時20分產出新生兒即被害人羅俊淇。於產程期間，告訴人及家屬因產程過長而要求剖腹生產，但被告明知於生產過程中，因難產、缺氧、窒息、臍帶繞頭等情形，可能導致胎兒腦部受到傷害，而應隨時注意產婦及胎兒，適時給予妥善照顧及醫療，且依當時情形，又無不能注意之情事，竟未採取任何妥適之處置，致產程過長使被害人因停留母體過久缺氧而受有缺氧窒息腦病變、嬰兒腦性麻痺等傷害，嗣經小兒科醫師治療後，仍呈現腦性麻痺之重大難治傷害，因認被告涉有刑法第284條第2項後段之業務過失致重傷害罪嫌。告訴人前向臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官提出告訴，經該署檢察官於96年9月6日為不起訴處分後，聲請人不服，聲請再議亦經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長認再議為無理由，於同年10月15日以96年度上聲議字第888號處分書駁回再議。聲請人於96年10月22日收受前開臺灣高等法院臺南分院檢察署處分書後，委任律師提出理由狀，於同年10月30日向本院聲請交付審判，其意旨略為：

㈠ 被告為嘉義基督教醫院婦產科醫師，與產婦屬醫病關係，對於產婦居於保證人地位，本應窮盡其知悉之醫學方法，降低產婦及胎兒風險，被告明知生產過程中，因難產、缺氧、窒息、臍帶繞頭等情形，有可能導致胎兒腦部傷害，且產婦本人及家屬均因產程過長而要求剖腹產，以避免對胎兒產生不良影響，但被告均未安排或指示諸如麻醉等剖腹產之準備。刑法上過失不純正不作為犯之成立要件，係屬於保證人地位之行為，且怠於履行其防止危險發生之義務，致生構成要件之該當結果，即屬當之。被告預見風險之存在，亦明知降低風險之方法，卻未採取降低風險之行為，導致風險實現，其不作為與被害人之腦性麻痺重傷間即有因果關係，且被告對於重傷結果負有注意義務、有注意能力，卻未注意，過失之責無可推卸，應成立業務過失重傷罪。

㈡ 醫事審議委員會認定本件無產程延滯之情事，與事實不符。蓋依護理紀錄，當日12時30分宮口為9公分至9+公分幾乎全開，此為可以生產之時間點，但在13時25分至14時15分時，宮口開張程度反而由9公分退縮到8公分甚至6公分，顯見無法生產時已呈現產程遲滯現象。再從當日19時30分到19時40分觀察宮口也幾乎全開，但遲至22時20分才分娩，此時間超長，所以參考護理紀錄，被告對此生產有二次未立即採取剖腹生產之失誤。婦產科醫學將待產至生產之過程劃分為四階段之產期分期。第一產程為真正產痛開始至子宮頸全開為止；第二產程為子宮頸全開至胎兒分娩出為止；第三產程為胎兒娩出至胎盤娩出為止；第四產程為胎盤娩出後頭一小時內。婦產科醫學依據子宮頸擴張及胎頭下降之程度繪成產程圖，供對於產程進展與變化皆有基本醫學專業認知之婦產科醫護人員能立即明顯區分產程阻塞或遲滯與否，以便因應。待產至生產過程中，由子宮頸擴張及胎頭下降程度，配合產程圖之曲線紀錄，可以發現產程進展是否異常。子宮收縮無力導致產程異常，可分為㈠潛伏期過長：自規律子宮收縮開始至子宮口頸擴張3公分時之期間稱之，初產婦於20小時；經產婦於14小時仍未進入活動期，認定為潛伏期過長。㈡產程遲滯：又細分為⑴子宮頸擴張活動期遲滯，初產婦每小時子宮頸擴張小於1.2公分，經產婦小於1.5公分稱之；⑵胎頭下降遲滯：子宮頸全開後（10公分，5指寬），胎頭每小時下降，初產婦小於1公分，經產婦小於2公分稱之；㈢產程停滯：又細分為⑴減速期延長，初產婦於減速期超過2小時，經產婦超過1小時無法娩出胎兒稱之；⑵子宮頸擴張停滯，初產婦超過2小時，經產婦超過1小時沒有進展；⑶胎頭下降延緩，產婦於子宮頸擴張至9公分至10公分時，胎頭下降速度每小時少於1公分；⑷胎頭下降停滯，在子宮頸全開後，胎頭停留在原處不下皆達1小時以上。此異常變化若發生在潛伏期過長時期，可先讓產婦休息後再施以催生藥物等待是否有後續進展。倘若依然無法刺激產程進展或出現胎兒窘迫時，應如同其他產程異常一樣，立即施以剖腹生產，以免胎兒或新生兒性命及身體的危險悲劇。綜上，婦產科醫學將待產至生產過程劃分成四階段的產期分期，雖然大約百分之20的足月胎兒其羊水裡會出現胎便，故足月胎兒破水後羊水中有胎便，產後新生兒健康並不一定受傷害，不能一概視為胎兒窒息。又生產過程超過12小時即為產程延滯，有造成胎兒腦性麻痺之可能，提早作剖腹產，對胎兒的損害較小，因此醫師沒有義務一定要使胎兒由產道出生，應視情況施行剖腹產，才能避免胎兒受傷。

㈢ 本件依據產程圖，不難發現產婦第一產程的遲滯及胎便染色的窘迫危機，被告對於如此之產程進展，本應積極處理，甚至於提早剖腹生產娩下胎兒，卻對於產婦及胎兒危險置之不理，就第一產程之遲滯及破水後胎便染色已長達數十小時之久之原因未妥善處理，致新生兒即被害人腦性麻痺，其疏失與被害人之重傷害間顯有因果關係。被告不立即剖腹造成產程延滯，且經產婦及家屬一再堅持剖腹生產亦置之不理，實乃放任傷害之情形，檢察官未就上開事實調查，並再送相關醫學單位鑑定，斷為不起訴處分，實乃忽略家屬需長期照顧被害人一輩子，且被害人並需忍受一輩子腦性麻痺之痛苦，此乃生不如死之悲情，豈可忽視之。本件應請再送「婦產科醫學會」鑑定翔實，且有關產程延滯與造成胎兒腦性麻痺間之關係，亦請再函詢腦科醫學會，以明被告業務過失之情。

三、就告訴人所指訴被告坐視產婦產程遲滯，預見胎兒受傷風險存在，亦明知降低風險之方法，卻對產婦及家屬剖腹產之要求，未採取降低風險之作為，導致風險實現，其不作為與新生兒之腦性麻痺重傷結果間，是否有相當因果關係，而應負業務過失責任。就醫療過失之判斷，因其高度專業之屬性，關於醫療行為之本質及醫師專業裁量之尊重等要項，宜先釐清闡明：按凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺或保健為直接目的所為的診察、診斷及治療，或基於診察、診斷結果，以治療為目的所為之處方、用藥、施術或處置等行為之全部或一部，總稱為醫療行為。醫療行為之具體內容，包括屬於診斷方面之問診、聽診及檢查等；屬於治療方面之注射、給藥、敷抹外傷藥物、手術、復健等；屬於治後情況判定之追蹤、檢證等。醫療行為涵括診察、治療乃至復健階段，而具有持續性之特徵。又由於醫療行為之對象係人類此一有機活體，施以相同之醫療行為，容有可能產生因人而異之效果，其未產生預期療效之緣由，摻雜因素眾多，不能忽視之重要因素，乃目前醫學技術尚無法完全控制人體反應之不確定性，此非必即人為之疏失。醫學之有限性與人體反應之不確定性，導致醫事人員不盡然能完全避免醫療之失敗。就此而言，醫療行為實具有不確定之性格，其危險實非盡能預測掌握，祇不過相對於治療或防癒之目的，應屬可容許之危險而已。故醫療行為可謂係以治療為目的之一連串反覆進行修正而完成之行為，基本上其並不包含保證治癒之性質。其次，醫療過程中之許多風險雖是文獻或臨床上所已知者，然其發生與否卻不確定，一來是因為目前醫學對人體知識之有限性，就人體之變化無法完全控制；二來是醫學經驗累積之有限性，亦即對於醫療失敗之預見，醫師僅能就目前醫學累積之經驗，推算出或然率。醫療科學較諸過往儘管已有長足之精進，然醫療本質上之不確定因素並未完全消除，事實上亦不可能，對於診斷及醫護方法之選擇，均有賴醫師之專業判斷與裁量。由於人體生理變化無窮，臨床表徵因人而異，加以醫療方法之多樣性、效果之不確定性，因此難以劃一醫療標準，故應肯定醫師在實施醫療時擁有一定之裁量空間，而醫師壟斷之專業知識與判斷，藉由醫療資訊之說明與告知，適可與病患之醫療自主權調和，此乃別一問題。

四、檢視醫生實施醫療行為是否已盡其注意能力，應以該專業科別領域醫師成員之平均、通常具備之技術為標準，而不受其主觀注意能力高低之影響，以免醫師怠於精進醫學知識汲取新知，反以其專業能力之低落，竟成為減免過失責任之理由。我國現行實定法關於醫師與醫療機構執行醫療業務所必須遵守之醫療照護標準，計有醫師法及醫療法相關諸如：親自診察檢驗、病歷製作保存、病情治療方針處置用藥及預後情形等之告知、處方記載、藥劑交付註明事項、管制及劇毒藥品之禁用、危急病人之救治……等等，係由國家透過行政管制之形式上規定，確保醫療品質，以避免醫療傷害之發生。而醫療傷害實質上是否有違醫師應善盡之照護標準，乃是針對個案，由醫界依照醫療傳統或醫療法則慣例而為專業認（鑑）定，其判斷標準以「醫療常規」名之（醫療糾紛鑑定作業要點第16點參照）。倘醫師執行醫療業務時，係依據符合醫療水準之書籍、文獻或藥典等有關各種治療之指示、藥品之使用說明，已遵守相關醫術規則，採取醫界所認知之合理醫療方法，則難謂醫生未盡其醫療上應為之注意義務。

五、本件被告是否涉有業務過失之醫療糾紛，經送行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫事審議委員會）鑑定結果，其鑑定意見為「⑴本案產程初期因子宮收縮不規則而較為緩慢，在予以人工破水及給予Piton-S（子宮收縮劑）加強子宮收縮和縮短子宮收縮間距後產程持續進展，並無產程遲滯。臨床上於產婦陣痛加劇時，建議裝置無痛分娩以減輕疼痛，屬合理的醫療行為，並無不妥。⑵本案在20：15出現胎兒心跳減速，其處理方式（給予氧氣、左側臥、靜脈輸液及停止子宮收縮劑），屬合理的醫療處置，並無不妥。之後因胎頭下降及子宮收縮再度出現胎兒心跳減速，其處理原則應儘快將胎兒娩出。至於生產方式則因產婦及胎兒狀況和醫院設備人力而有差異。本案因子宮頸全開、胎頭已下降至產道內及產婦接受無痛分娩而以真空吸引經陰道娩出，與醫療常規尚無不合。⑶腦性麻痺泛指持續性、非進行性運動功能產生障礙之腦部疾患，而造成腦性麻痺的原因在生產前、生產過程中及出生之後都有可能發生。本案待產中雖發現羊水中度胎便染色，雖家屬及產婦曾要求剖腹生產，但此時胎兒心跳正常並無剖腹生產之必要。子宮頸全開後出現胎心音減速，這可能與胎頭下降與子宮收縮造成臍帶血流受影響有關。且子宮收縮全開後2小時左右胎兒即娩出，在醫學上實難斷定新生兒出現全面性腦性麻痺與此次生產過程有因果關係。」，有行政院衛生署96年6月27日衛署醫字第0960209746號函暨所附醫事審議委員會96年5月24日第0000000號鑑定書可稽。而醫事審議委員會係依醫療法第98條規定設置組成，下設醫事鑑定小組，本件鑑定綜合治療過程之病歷、用藥、醫學文獻，秉諸專業醫學知識及醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，為客觀事後之審查所作成，其所提供公正、客觀之意見，自足供為案件偵查判斷之重要參考。

六、臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官偵查終結而為不起訴處分，並經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長審核認無理由而為駁回再議聲請之處分，乃綜據被告與告訴人兩方之陳述，參酌上開醫事審議委員會鑑定意見、產婦張淑卿、胎兒羅俊淇病歷暨護理記錄及診斷證明書等資料，以被害人出生時雖患有全面性腦性麻痺，然於生產過程並無遲滯之情形，且被告所為之醫療行為符合醫療常規，認被告既已盡相當之注意義務，又無違反相關之醫療準則，則被害人出生時所受之重傷害與被告之醫療行為間欠缺相當因果關係，難謂被告有何醫療疏失，所涉業務過失傷害罪嫌疑不足。此經檢察官於不起訴處分書及駁回再議處分書中，針對告訴人所指摘不利被告之事證，詳為調查斟酌取捨，並說明理由，經本院調取偵查案卷核閱無誤，並無違背經驗法則、論理法則或其他證據法則之情事。本件聲請交付審判，猶執前於偵查中之指述漫事爭執，已難憑採，又以偵查未臻翔盡而有疏漏，請求另送鑑定，並為其他相關之調查，則逾越本院於本件聲請交付審判程序中所具之權限，殊非可資為交付審判之理由。此外，依現存偵查卷證，確容仍未達足認被告涉有業務過失重傷害罪嫌之程度，而得直接跨越起訴門檻進入審判程序，故本件聲請交付審判，核無理由，應予駁回。爰依刑事訴訟法第25 8條之3第2項前段，裁定如主文。

刑事第四庭審判長法 官 蔡憲德