臺灣嘉義地方法院100年度保險字第9號

臺灣嘉義地方法院民事判決　　　　　　　100年度保險字第9號

原告

周翠華

原告

黃珮芬

原告

黃弘龍

共同訴訟代理人

陳忠鎣律師

被告

富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

鄭本源

被告

第一產物保險股份有限公司

法定代理人

李正漢

共同訴訟代理人

賴盛星律師

共同複代理人

蔡美君

被告

國際康健人壽保險股份有限公司

法定代理人

朱立明

訴訟代理人

廖瑞鍠律師

複代理人

廖敏如

上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於中華民國102年3月5日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序事項：

（一）按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止；第168 條至第172 條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造，民事訴訟法第170 條、第175 條第1 項、第176 條分別定有明文。查被告紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司因被併購，已於民國100 年12月31日起更名為「國際康健人壽保險股份有限公司」，業經被告國際康健人壽保險股份有限公司於101 年2 月24日提出上開承受訴訟狀及股份有限公司設立登記表在卷可稽，揆諸前開規定，其聲明承受訴訟，自應予准許。

（二）次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者或訴訟標的對於數人必須合一確定時，追加其原非當事人之人為當事人者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款、第5款分別定有明文。原告起訴時僅列周翠華為原告，嗣因查明要保人即被保險人黃森雄向被告國際康健人壽股份有限公司投保之「康健人壽團體意外傷害保險ＧＰＥＳ」保險契約受益人為其法定繼承人，而要保人即被保險人黃森雄之繼承人除周翠華外，尚有黃珮芬、黃弘龍二人，乃於101 年6 月26日以民事爭點整理狀追加黃珮芬、黃弘龍二人為原告，並以102 年3 月5 日民事爭點整理三狀更正聲明為「被告富邦人壽保險股份有限公司應給付原告周翠華新臺幣（下同）300 萬元，及自本訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；被告第一產物保險股份有限公司應給付原告周翠華300 萬元，及自本訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；被告國際康健人壽保險股份有限公司應給付原告周翠華、黃珮芬、黃弘龍200 萬元，及自本訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；訴訟費用由被告負擔。」，揆諸前揭說明，上開原告所為訴之變更、追加，經核與法並無不合，應予准許，合先敘明。

貳、實體事項：

一、原告起訴主張：

（一）原告於100 年9 月7 日提起本件訴訟時僅列周翠華為原告，嗣因本件訴訟標的對於數人必須合一確定，而依民事訴訟法第255 條第1 項第3 款、第5 款規定追加黃森雄之繼承人黃珮芬、黃弘龍為原告，請求被告國際康健人壽保險股份有限公司給付保險金及利息，故自提起本件訴訟時起算，並未罹於二年時效消滅，合先敘明。

（二）要保人即被保險人黃森雄於90年6 月1 日，指定原告周翠華為受益人，向被告富邦人壽保險股份有限公司（下稱富邦人壽）投保「富邦花旗全新傷害保險」，保單號碼Z000000000號、保險期間自90年6 月1 日起至99年6 月1日 止，每年繳交6560元之保險費，承保範圍及項目包含一般身故保險金300 萬元；另黃森雄於96年1 月3 日，指定法定繼承人為受益人，向被告國際康健人壽保險股份有限公司（下稱康健人壽）投保「康健人壽團體意外傷害保險ＧＰＥＳ」，保單號碼TWB0000000號、保險期間自96年1 月3日起至100 年2 月止，每期均繳交844 元，承保範圍包含身故保額200 萬元；又黃森雄於92年10月18日，指定原告周翠華為受益人，向被告第一產物保險股份有限公司（下稱第一產物保險）投保「第一產物居家責任保險金美滿專案」保險，保單號碼100297FP 901751 號、保險期間自92年10月18日起至99年10月18日止，承保範圍及項目包含身故保額300 萬元。嗣因黃森雄於98年7 月16日在嘉義市○○○路000 巷00號住處跌倒發生骨折意外，旋即前往嘉義榮民醫院治療，然因該院誤診未獲改善且因此加重病情，左脛骨下3 分之1 骨折、左小腿腫脹，於98年7 月19 日轉往台中市林新醫院急診開刀治療，治療中加重慢性支氣管炎病情，引發肺炎造成敗血症甚至休克併多重器官衰竭，共住院60日於98年9 月19日下午死亡，則黃森雄之意外跌倒，顯與其死亡之結果具有相當因果關係，構成系爭保險契約中所訂應予理賠之事由，且保險事故發生時，上開各保險契約均有效存續，上開保險契約亦均約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司按保險金額給付一般身故保險金。」，為此爰依保險法第131 條第1 項、第34條規定請求被告給付保險金及利息。

（三）本件要保人即被保險人黃森雄係投保第一產物保險之意外傷害保險，並非投保人壽保險或健康保險，被保險人有無陳舊性中風、糖尿病、高血壓、心血管疾病等，和意外傷害（死亡）保險並無任何必然之關連性。按相對於健康保險係承保疾病所致之損失，意外傷害保險乃在承保意外傷害所致之損失，人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因即被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡，另一則為外在事故（意外事故）即指內在原因以外之一切事故而言，因事故之發生為外來性、偶發性而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保範圍，另保險法第131 條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言，該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定；又被保險人如非因內在原因所致死亡，即屬承保範圍，保險人應依約給付保險金。被保險人或受益人僅須證明保險事故之損害業已發生即可，保險人如主張其有免責事由，應由保險人負舉證之責。保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院93年度台上字第2486號、94年度台上字第1816號、97年度保險上易字第33號、臺灣高等法院高雄分院98年度保險上字第3 號判決意旨參照）。此外，財政部為解決爭議多時之意外傷害範圍，業於85年修訂頒佈「傷害保險單示範條款」，修訂意外傷害保險範圍，將原條文中「並以此意外傷害事故為直接且單獨原因」文字刪除，將意外傷害事故定義範圍更廣，達於「指非由疾病引起之外來突發事故」，系爭保險條款第2 條第2 項規定亦與上該示範條款相同，更可明確認定倘非因被保險人本身疾病所引致之外來突發事故，無論係直接或間接，造成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，均屬意外傷害保險範圍至明。又保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，因社會之變遷，保險市場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，如有疑義時，以作有利於被保險人及消費者之解釋為原則（保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2 項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險利益，致喪失保險應有之功能及影響保險市場之正常發展，故系爭契約條款，自應為有利於被保險人之解釋，認意外傷害係指非由疾病引起之外來突發事故所致，並不以意外傷害事故為直接且單獨之原因為必要，被保險人與其家人係自92年10月18日開始投保，每年換保單一次，保險契約既係以被保險人為客體，縱然要解除保險契約，亦應以被保險人存在為要件，今被保險人於保險期間發生意外死亡，已經符合保險法第131 條第1 項、第2 項規定請求給付保險金之要件，若容許保險公司於當事人死亡後藉故解除契約，社會必定大亂。故黃森雄因跌倒發生左脛骨骨折意外傷害致生死亡結果，堪可認定，被告固辯稱黃森雄可能係因高血壓造成暈倒云云，惟並未提出任何證據以實其說，況依系爭保單條款，均未就本案案例明文約定屬於除外不理賠事項，則依保險法第54條第2 項規定，自應做出對被保險人有利之解釋。

（四）由鈞院另案98年度保險字第16號給付保險金事件98年12月2 日審理時，證人吳金綿證稱：「我每天都有去原告家，那天我公休，我晚一點去，平常都七點半、八點去，那天去時，我看到原告與她先生在一樓泡茶，我就去二樓洗衣服，我洗好之後，在樓梯要下來，聽到樓下有碰的一聲，我就跑下來，就看到原告的先生跌倒在地，當時他褲子全都是大便，我就趕快把原告的先生扶起來，他當時表示他沒有辦法洗澡，說他腳很痛，我們當時就在原位置拿板凳在原處洗澡，洗完之後，我們就趕快送他去醫院。」；證人陳進福則證稱：「當天我是要去黃森雄他家泡茶，我去時就看到證人廖茂宗背著黃森雄，要去車上。」、「（黃森雄為何會被揹著出來？）跌倒。」、「（何人跟你說跌倒？）現場我問他們的。」、「第二天我要載他（指黃森雄）去榮民醫院時，他的左腳就很腫…」；證人廖茂宗亦證稱：「98年7 月16日上午9 時，我在家裡，後來我出去外面走路，原告（我伯母）叫我進去泡茶，之後，我伯父（指黃森雄）要去廁所時，當時還有一個我伯父的朋友在那裡泡茶，我伯父要去廁所時不小心跌倒了，跌了一跤很大，後來我伯母就把他扶起來，之後沒多久，我伯母就叫我揹我伯父去醫院。」、「（黃森雄為何會跌倒？）突然間起來要去廁所，就跌倒很大聲，我有聽到很大聲，轉頭時，就看到我伯父倒在地上了。」；證人黃崇禮證稱：「七月十六日下午四、五點來，他來時，就有人揹著他下，我摸他的腳，就覺得斷掉了，我就叫他們第一時間就要送醫。」等語，均證稱黃森雄於98年7 月16日上午9 時許在自宅跌倒造成左腳骨折。且證人陳振鵬醫師於該案亦證稱：「如死亡證明書所提到，死因是肺炎併呼吸衰竭，但肺炎併呼吸衰竭的原因為左脛骨骨折，及後續之慢性支氣管炎。因為骨折的病人，開完刀後，沒有下床走路，勢必要躺在床上休息，很容易有其他的併發症，黃森雄以前有抽煙，所以導致慢性支氣管炎。」、「我認為黃森雄是骨折導致慢性支氣管炎惡化，再導致肺炎併呼吸衰竭然後死亡。」、「他的原因是骨折造成的。」、「一般意外死，都是屬於有糾紛，例如車禍或是需要檢察官、法醫開死亡證明書行政相驗，那是有問題的，死因不明。本件因為我看病看過一段時間，家屬說他是在家裡跌倒，而且家屬曾經帶他去榮民醫院去看，到我急診室時，他的腳是腫的，我懷疑有問題，才會照Ｘ光，所以他的死因我歸類成病死、自然死，骨折部份，我認定為意外。」等語，核與死亡證明書上所載「（十一）死亡原因：1 、直接引起死亡之疾病或傷害：甲、肺炎併呼吸衰竭。先行原因：（若有引起上述死亡之疾病或傷害（乙、（甲之原因）：慢性支氣管炎；丙（乙之原因）：左脛骨骨折」等內容相符。足認要保人即被保險人黃森雄確實是因意外跌倒導致左脛骨骨折，送醫開刀治療時於住院期間導致慢性支氣管炎惡化，再導致肺炎併呼吸衰竭而死亡。再者，主治醫師於法院之證詞，猶如檢察官率同法醫相驗屍體之相驗報告等於鑑定報告，可類推適用鑑定證人之證詞。黃森雄主治醫師即證人陳振鵬醫師鈞院101 年10月18日之證詞「骨折癒合時間並不快，依我們經驗來講，脛骨骨折要癒合時間大約六到八週，這是指健康沒有內科疾病的人，若有糖尿病或腎臟病癒合時間要更久」等語，已詳細說明黃森雄左脛骨骨折癒合時間至少係98年9 月20日以後，其在醫院看到的黃森雄全天躺在病床上，在黃森雄骨折還沒完全好就已經往生了，與臺灣高等法院台南分院逕自依據林新醫院病歷及護理紀錄記載「黃森雄於施行骨折手術後癒合良好，已可依賴助行器具活動，即日常行動可用輪椅或助行器代步」，認定黃森雄於98年8 月8 日出院前就已經左脛骨骨折痊癒之事實不符。況被告於黃森雄住院開刀期間，原告周翠華向其申請意外理賠時均依約理賠，對於黃森雄在家跌倒意外之事實均不爭執，倘黃森雄並非意外跌倒而住院開刀，被告為何要依約理賠，如今又爭執黃森雄並非意外跌倒，豈不矛盾。

（五）並聲明：被告富邦人壽保險股份有限公司應給付原告周翠華300萬元，及自本訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；被告第一產物保險股份有限公司應給付原告周翠華300萬元，及自本訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；被告國際康健人壽保險股份有限公司應給付原告周翠華、黃珮芬、黃弘龍200萬元，及自本訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；訴訟費用由被告負擔。

二、被告方面：

（一）被告富邦人壽、第一產物保險陳述略以：

1、按「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。」，保險法第64條第1項、第2項分別定有明文。又最高法院88年台上字第2212號判決謂「保險法第六十四條第二項規定：要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。乃保險契約為最大誠信契約，倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，要保人如主張保險人不得解除保險契約，即應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，『對價平衡』並未遭破壞始可。亦即須就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項間之無關聯，證明其必然性；倘有其或然性，即不能謂有上開法條但書適用之餘地，保險人非不得解除保險契約。」，故倘要保人於訂立保險契約時，對保險人所為之書面詢問有未據實說明之情事，而其未據實說明之事項足以影響保險人對危險之評估時，保險人自得據以解除該保險契約，要保人如主張保險人不得解除契約，則應證明其未告知或不實說明之事項與危險之發生間並無任何必然之關聯性始可。

2、本件要保人即被保險人黃森雄於97年10月17日，指定原告周翠華為受益人，向被告第一產物保險投保「第一產物居家責任保險金美滿專案」保險，保單號碼97FP901751號、保險期間自97年10月17日起一年，保險金額300 萬元，於投保時對被告於要保書之「被保險人告知事項」欄所為書面詢問「2.過去二年內是否曾因疾病而接受醫師治療、診療或用藥？如有請於□打ˇ。1 、□高血壓症…2.□腦中風…4.糖尿病。…」均勾選「否」，惟要保人即被保人黃森雄死亡後，經被告第一產物保險調閱黃森雄於台中林新醫院之病歷結果，發現黃森雄於97年8 月6 日至8 月7 日因「梅尼爾氏症、陳舊性中風、糖尿病併有腎臟病變、高血壓性心血管疾病及左側肋膜積水」等症狀住院，則要保人即被保險人黃森雄顯然已違反保險法第64條第1 項之據實說明義務，且因其罹患上開疾病足以影響保險人對危險之估計，其中「左側肋膜積水」患者會出現呼吸困難之情形，亦為黃森雄於98年8 月27日因呼吸困難在林新醫院住院之原因，故其未據實說明事項與其保險事故發生間，即有其或然性，依前開規定及判決意旨所示，被告第一產物保險自得解除該保險契約，故被告第一產物保險於98年12月2 日即以台北小南門郵局204 號存證信函通知原告周翠華解除保險契約，系爭保險契約既經被告第一產物保險合法解除，即溯及消滅，原告仍依業已解除之保險契約請求被告第一產物保險給付保險金，顯屬無據。

3、次按「請求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應先由原告就其主張此項事實，負舉證之責任，必須證明其為真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任，此為舉證責任分擔之原則。」、「系爭旅行平安保險保險單第二條『保險範圍』約定：『被保險人於本契約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本契約的約定給付保險金。』故本件保險契約性質上係傷害保險，所承保之事故必須導致傷害、殘廢或死亡之外界原因係出於意外，始足當之。上訴人主張被上訴人應給付死亡保險金，依據前開約定及舉證責任分配原則，自應就權利發生事實即被保險人林勝前遭遇外來、突發之意外事故並以此意外事故為其死亡之直接、單獨原因之事實負舉證之責。」，最高法院著有43年台上字第344 號判例、86年度台上字第1551號判決得資參照。又保險法第131 條規定「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」，故必須導致傷害或死亡之原因係出於疾病以外之外來突發事故，始足當之。則依前揭說明，原告請求被告給付傷害保險之死亡保險金，自須證明被保險人係遭遇疾病以外之外來、突發意外事故，並以此意外事故為導致被保險人死亡之直接原因之有利事實負舉證責任。然依鈞院向臺中榮民總醫院嘉義分院調取之黃森雄於98年7 月17日之放射科檢查報告，其病人主訴載：「CC：Left lowerleg edema for 1 day （左下肢浮腫已經1 天）」，未見黃森雄向醫師陳述於98年7 月16日在住處跌倒發生左小腿脛骨骨折情事，此與一般社會常情及經驗法則定當向醫師告知以求對症下藥者顯然不符。嗣黃森雄於98年7月19 日轉往台中林新醫院求診時，依其98年8 月8 日之出院病歷摘要，其主訴欄、病史欄及98年7 月19日之護理紀錄，均未提及跌倒事故，僅稱其左小腿兩天前突然發生疼痛、浮腫等症狀，其只是擔心左小腿腫痛係血管血拴阻塞惡化引起，而前往嘉義榮民醫院求診，且依林新醫院98年7 月19日22：00之護理紀錄記載「…此次因上W 四（7/16）左腳突然乏力，W 六（7/18）用民俗療法（拔罐），症狀未改善疼痛加劇入ER求診…」，均就其曾於98年7 月16日在家跌倒致其左脛骨骨折之事實隻字未提，縱使黃森雄於98年7 月19日在台中林新醫院住院後檢查發現其左小腿有脛骨骨折而於98年7 月24日在林新醫院接受左小腿脛骨鋼板鋼釘固定手術，惟該脛骨骨折是否係於98年7 月16日跌倒所致，即有疑義。原告就黃森雄之死亡原因亦未提出任何證據以為證明，即逕行請求被告等給付系爭意外傷害保險金，其請求於法自屬無據。

4、再按最高法院91年台上字第2228號判決謂「查系爭保險契約保險單條款第五條約定：『…。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。』，而所謂外來突發事故，應係指來自自身以外之突發事故而言，被保險人黃立德死亡之原因，既係酒後反逆嘔吐物阻塞呼吸道窒息致死，能否認係因『外來』之突發事故，即非無疑。究竟黃立德生前有無包括腦部、消化器官或循環代謝之病變，致其體質極易於酒後反逆嘔吐？或其嘔吐物如未及吐出即反逆阻塞呼吸道致死，能否仍謂係『外來』事故？原審未遑進一步查明，概認為非內發病症即係『外來意外』，非無商榷之餘地。」。故所謂外來突發事故，應係指來自自身以外之突發事故而言，如保險事故之發生係因來自被保險人身體自身之原因所導致，即不能認係外來突發事故。本件被保險人黃森雄於98年9 月19日死亡，林新醫院於98年9 月21日開立之死亡證明書，其死亡種類勾選為「病死或自然死」，其直接引起死亡之疾病或傷害為「肺炎併呼吸衰竭」，其先行原因則為「慢性支氣管炎」，雖其先行原因載有「左脛骨骨折」，惟依最高法院91年度台上字第1503號、95年度台上字第449 號判決意旨，於意外傷害保險，被保險人之死亡與非因疾病引起之外來、突發事故間，必須有相當因果關係，保險人始應負給付意外死亡保險金之責任。換言之，必須被保險人所遭遇之意外傷害事故，依一般人之智識經驗判斷，通常均會造成相同之死亡結果者，始能認被保險人之死亡與意外事故間有相當因果關係，保險人始應負給付意外死亡保險金之責任，倘一般人縱遭受此一意外傷害事故，但在通常情形下，不必然皆發生此項結果者，因其間無因果關係，保險人即不負給付保險金之責任。經查：

（1）要保人即被保險人黃森雄於98年7 月19日轉往台中林新醫院急診及進行骨折開刀手術，當時BUM （血尿素氮）為94mg/ dl，Greatinine（肌酸酐）為8.0mg/dl，於98年7月24日接受左脛骨鋼板鋼釘固定手術後於98年8 月8 日出院（當時BUM 為58mg/dl ，Greatinine為7.0mg/dl），紀錄為「腳時痛時好，四肢乏力」，依林新醫院98年7 月19日至8 月8 日之病歷及護理紀錄記載「黃森雄於接受左小腿脛骨手術治療後，於7 月26日10：00協助漸進式下床，於7 月28日09：35『雙下肢較乏力，需輪椅代步，家屬陪伴』，7 月29日9 ：00『S ：我腿不會那麼腫。O ：左小腿傷口釘針存，皮膚腫脹改善，末稍溫暖』，10：00『…予協助漸進式下床』，7 月30日9 ：30『L ′tleg ORIFS/P 需使用助行器』，8 月1 日9 ：00拆半線『癒合良好』『目前無感染情形』，8 月2 日9 ：00『傷口及管…無感染情形』『採漸進式活動方式』，8 月3 日11：30『＃4 ①協助Dr. 傷口換藥及拔除剩餘半釘②觀察有無感染的徵兆—紅、腫、熱、痛』，8 月5 日8 ：00『＃2 左小腿傷口乾燥、癒合佳，目前紗布、彈繃』」，足見被保險人施行骨折手術後癒合良好，且可依賴助行器具活動，即日常行動可用輪椅或助行器代步，衡情當不會導致全天臥床無從行動。98年8 月9 日又因左腳乏力疼痛、噁心嘔吐、少尿、呼吸喘、胸悶而住院，98年8 月23日出院，其主訴為「Cough and general malaise for several days」，住院診斷為「left pleur effusion （胸膜積水）；R/Opneumonia （肺炎）；CKD （慢性腎功能衰竭）；DM糖尿病；Hyponatremia（低血鈉症）」，護理紀錄幾乎為呼吸喘、胸悶或因解便困難所引起之腹部腫脹或疼痛等問題。98年8 月27日再住院，症狀為左腳乏力疼痛、嘔吐、咳嗽、呼吸困難、胸悶，經林新醫院診斷為「1.Hyponatremin（低血鈉症）2.DM with nephropathy 糖尿病伴隨腎臟病3.CAD s/p PTCA冠狀血管形成術後之冠狀動脈疾病4.CKD 慢性腎功能衰竭」，另護理紀錄記載黃森雄於入院時係使用輪椅，主要症狀為咳嗽、便秘、水腫、胸悶、心臟痛、呼吸喘等所引起之併發症，於98年9 月19日病情惡化不治死亡，自林新醫院98年8 月27日至98年9 月18日之用藥紀錄表、醫囑紀錄單，亦無使用治療其左小腿脛骨骨折有關之藥品，而依林新醫院於98年9 月21日開立之被保險人黃森雄診斷證明書，其醫囑欄載「病人98年8月27 日入院治療，在此住院前於98年7 月24日因左脛骨骨折在本院接受復位及鋼板鋼釘固定術，爾後因臥床導致胸悶、痰多，再引起肺炎併發症（細菌培養為大腸桿菌及綠膿桿菌）最後因呼吸衰竭，98年9 月19日逝世」，足見黃森雄於98 年8月9 日至8 月23日、98年8 月27日至98年9 月19日二次住院期間，皆係治療其慢性疾病，與左小腿脛骨骨折之治療無關，造成黃森雄死亡之原因乃慢性支氣管炎導致肺炎併呼吸衰竭死亡，與其左脛骨骨折間並無相當因果關係。

（2）又黃森雄前於林新醫院97年8 月6 日之出院病歷摘要，其入院診斷為「1.Left pleur effusion （左胸肋膜積水）。2.DM糖尿病。3.HTN 高血壓性新血管疾病。4.CAD s/pPTCA with cage *2 。5 …」，上開Left pleureffusion（左胸肋膜積水）即會出現胸痛、咳嗽、呼吸困難等情形，與被保險人胸悶、呼吸困難（呼吸喘）之情形於林新醫院98年9 月5 日以後之護理紀錄中尤其明顯，被保險人亦因肺炎併呼吸衰竭死亡，此外，原告無任何證據證明黃森雄之左小腿脛骨骨折與其死亡原因「肺炎併呼吸衰竭」「慢性支氣管炎」之間有相當因果關係。

（3）再依證人陳振鵬醫師於鈞院101年10月18日審理時證稱：「（八月八日當天出院時你是否有再幫黃森雄做診治？）有，因黃森雄除了這次骨折外，還有其他內科疾病，例如糖尿病及支氣管炎，故於出院前都有再做評估。於當下時內科問題尚穩定，因黃森雄糖尿病已久，且腎功能不好，當時黃森雄與我討論說家裡有事情要出院，我有向黃森雄解釋說明他的情形，我說出院是可以，但若有任何狀況，隨時要回診。」、「（若八月八日黃森雄開刀完畢約二週，為何同意黃森雄於八月八日出院？）是因黃森雄說他家裡有事情，且當時開刀後已二週，病況穩定，這是指骨折這部份，我們看傷口上都是正常的，才讓黃森雄出院。」、「（通常脛骨骨折之病人開刀後要多久才能夠出院？）大概需要七到十天就能夠出院。」、「（其餘時間是否改為門診？）我們大概約出院後一週看門診，看傷口及照Ｘ光。」、「（若病患除了脛骨骨折還有其他內科，如高血壓或糖尿病，脛骨開刀之後多久可出院？）一般來說要看內科疾病之嚴重度，以黃森雄來說，因他有糖尿病合併腎功能不全，會有電解質不穩定之情形，我們會控制到穩定才讓他出院。」、「（本件八月八日黃森雄經貴院同意可以出院，當時他的情形是達到一般可出院之程度？）骨折部份是穩定的，糖尿病合併腎功能不全部份是在控制中，一個病人要出院時有幾種狀況，一是完全好了讓他出院改為門診；二是控制中，但我們會口頭告知若出院後有任何問題要隨時回診，當他有任何變化時要隨時回來檢查。因我與黃森雄溝通沒有問題，所以我才會批示門診治療。」、「（八月九日再次住院當天，有無說到黃森雄脛骨骨折部份有任何問題？）黃森雄骨折部份開刀後是穩定的，故八月九日再住院時脛骨開刀之傷口是好的，黃森雄再次住院是因糖尿病合併腎功能不全。」、「（八月九日住院後，有無再針對骨折部份再進行任何治療？）經過照Ｘ光發現傷口是好的，故骨折這部份沒有再做任何處理。只是做後續的追蹤。」等語，足見黃森雄於98年7 月24日在台中林新醫院接受脛骨骨折手術後癒合良好，雖有內科部份疾病，亦受控制而狀況穩定，證人陳振鵬醫師乃於98年8 月8 日同意黃森雄出院改為門診治療，又於98年8 月9 日再住院時係因糖尿病合併腎功能不全，而其骨折部份之癒合狀況良好，黃森雄左小腿脛骨骨折與其後因慢性疾病死亡間自無相當之關聯。

（4）況原告另案訴請國華人壽保險公司給付意外死亡保險金乙案，亦經臺灣高等法院台南分院99年度保險上字第5號認要保人即被保險人黃森雄之死亡，並非因外來突發事故所引起，故將原審所為原告勝訴之判決廢棄，改判駁回。最高法院亦以101 年度台上字第1897號判決綜合診斷證明書及死亡證明書所載內容、開具前二證書之林新醫院醫師陳振鵬證詞及國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定意見，認黃森雄之死亡，並非因外來突發事故所引起，而駁回本件原告該案之上訴，更可證黃森雄之死亡與系爭傷害保險契約條款所約定之意外傷害事故並無相當因果關係，故退步言，縱鈞院認本件被告第一產物保險解除「第一產物居家責任保險金美滿專案」契約於法不合，因被保險人之死亡與系爭傷害保險契約所約定之「意外傷害事故死亡」不符，原告請求被告富邦人壽及第一產物保險給付系爭意外傷害死亡保險金，於法亦屬無據。

5、依鈞院另案98年度保險字第16號給付保險金事件證人吳金綿於98年12月2日審理時證稱：「那天去時，我看到原告與她先生在一樓泡茶，我就去二樓洗衣服，我洗好之後，在樓梯要下來，聽到樓下有碰的一聲，我就跑下來，就看到原告的先生跌倒在地，…」、「（你有無看到原告先生跌倒的狀況，還是跌倒之後才看到？）我下去時，他已經躺在那裡。」；證人陳進福亦證稱：「當天我是要去黃森雄他家泡茶，我去時就看到證人廖茂宗背著黃森雄，要去車上。」；證人廖茂宗亦證稱：「（你有看到他跌倒的情形，還是跌倒之後才看到的？）我有聽到很大聲，轉頭時，就看到我伯父倒在地上了。」等語，足見上開證人皆係於事故發生後始發現被保險人黃森雄倒臥地上，未親眼見聞事故發生經過；另證人黃崇禮係接骨師，其證稱：「七月十六日下午四、五點來，他來時，就有人揹著他下，我摸他的腳，就覺得斷掉了，我就叫他們第一時間就要送醫。」等語，亦見其未在場見聞事故發生，直接目擊事故發生。至於證人陳振鵬醫師於該案證稱：「因為骨折的病人，開完刀後，沒有下床走路，勢必要躺在床上休息，很容易有其他的併發症，黃森雄以前有抽煙，所以導致慢性支氣管炎。」、「我認為黃森雄為病死，並非『非病死』。」、「黃森雄在二十幾年前，到台中榮總心導管開刀，之後轉至台北榮總。…慢性支氣管炎很多人都有這種情形，但不一定要有骨折開刀臥床。」、「一般骨折的病人，需要臥床休息，如果他本身有疾病在，再怎麼後續的照顧，都會變成這樣。」等語，更可見黃森雄係因慢性支氣管炎惡化，導致肺炎併呼吸衰竭後死亡，與其左小腿脛骨骨折並無相當因果關係，故本件係要保人即被保險人黃森雄自身疾病所致之死亡，依約被告等自不應負給付系爭意外死亡保險金之義務。

6、並答辯聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；訴訟費用由原告負擔；如受不利判決請准被告供擔保免為假執行。

（二）被告國際康健人壽保險股份有限公司則以：

1、要保人即被保險人黃森雄於96年1 月3 日，向被告康健人壽投保「康健人壽團體意外傷害保險ＧＰＥＳ」，保單號碼TWB0000000號、保險期間一年，身故保險金200 萬元，約定身故保險金以法定繼承人為受益人，保險期滿，除要保人以書面通知保險人不續保，否則依原承保條件予以續保一年，最後一次續保保險期間自98年1 月3 日起一年，因系爭意外傷害保險係意外險契約，非壽險契約，原告謂黃森雄於98年7 月16日在嘉義市○○○路000 巷00號住處跌倒發生骨折意外事故而導致死亡，對於被保險人黃森雄是否確實遭受意外傷害事故（跌倒）而導致死亡之事實，依民事訴訟法第277 條規定及最高法院17年上字第917 號判例意旨，應先由主張有利事實之原告對此先負舉證責任證明，原告另案訴請國華人壽保險公司給付意外死亡保險金乙案，曾囑託國立臺灣大學醫學院鑑定黃森雄去世之最主要、最接近成因為何？業經國立臺灣大學醫學院以100年3 月15日（100 ）醫密字第791 號函附之鑑定（諮詢）案件回覆書鑑定意見為「黃先生去世之最主要死亡原因為肺炎併呼吸衰竭死亡」，臺灣高等法院台南分院99年度保險上字第5 號亦認被保險人黃森雄死亡之主力近因應係慢性支氣管炎引發肺炎，最後衍生呼吸衰竭所致，並非因外來突發事故所引起，其骨折與肺炎、死亡不具相當因果關係而駁回原告之訴，並經最高法院101 年度台上字第1897號判決予以維持，駁回原告之上訴在案。且林新醫院開立之死亡證明書，對要保人即被保險人黃森雄之「直接引起死亡之疾病或傷害」欄記載：「肺炎併呼吸衰竭」、「死亡種類」欄勾選「病死或自然死」，即被保險人非意外事故死亡，原告請求給付保險金，於法無據。

2、又據林新醫院98年8月1日之護理紀錄記載，黃森雄之骨折部位拆線後癒合良好，且黃森雄骨折開刀之部位為左脛骨，日常行動可用輪椅代步，黃森雄可「漸進式下床活動」或「半坐臥」，證人陳振鵬醫師在鈞院亦證稱：「住院期間…我有鼓勵被保險人黃森雄站起來走動…我有看到護理人員幫忙扶被保險人黃森雄到輪椅上。」等語，換言之，黃森雄在住院期間並非全然躺在床上無法動彈。此外，陳振鵬醫師於鈞院98年度保險字第16號給付保險金事件也曾證述黃森雄本來在嘉義榮民醫院就有慢性支氣管炎，而慢性支氣管炎，痰不容易咳出來，慢性導致肺炎併呼吸衰竭，並證稱：「我認為黃森雄為病死，並非『非病死』。」，雖陳振鵬另稱：「他的遠因是骨折造成的。」，惟經國立臺灣大學醫學院鑑定結果已認黃森雄去世最主要死亡原因是肺炎併呼吸衰竭死亡，左脛骨骨折係加重因子，即黃森雄之左脛骨骨折與嗣後之死亡並不具因果關係。

3、倘認被告康健人壽應給付身故保險金，其受益人為法定繼承人，然要保人即被保險人黃森雄於98年9 月19日去世，原告卻於101 年6 月5 日始追加黃珮芬、黃弘龍為本件原告，已罹於保險法第65條規定之二年時效，被告自得拒絕給付。

4、並答辯聲明：原告之訴駁回；訴訟費用由原告負擔。

三、兩造不爭執事項：

（一）要保人即被保險人黃森雄於90年6 月1 日，指定原告周翠華為受益人，向被告富邦人壽投保「富邦花旗全新傷害保險」，保單號碼Z000000000號、保險期間自90年6 月1日起至99年6 月1 日止，每年繳交6,560 元之保險費，承保範圍及項目包含一般身故保險金300 萬元；另黃森雄又於96年1 月3 日，指定法定繼承人為受益人，向被告康健人壽投保「康健人壽團體意外傷害保險ＧＰＥＳ」，保單號碼TWB0000000號、保險期間自96年1 月3 日起至100 年2月止，每期均繳交844 元，承保範圍包含身故保額200 萬元；再黃森雄於92年10月18日，指定原告周翠華為受益人，向被告第一產物保險投保「第一產物居家責任保險金美滿專案」保險，保單號碼100297FP901751號、保險期間自92年10月18日起至99年10月18日止，承保範圍及項目包含身故保額300 萬元。有富邦人壽花旗全新傷害保險、康健人壽保險資料暨重要內容摘要、「金美滿專案續保通知書」附卷可憑。被告第一產物保險雖主張被保險人黃森雄係於97年10月17日以其為要保人及被保險人，並指定原告周翠華為受益人，向被告第一產物保險投保「第一產物居家責任保險金美滿專案」保險，保單號碼97FP901751號、保險期間自97年10月17日起一年等語，惟觀之原告提出之『金美滿』專案續保通知書二份，其上分別記載「…您的保險即將在民國97年10月18日屆期…」、「…您的保險即將在民國98年10月18日屆期…」，可知被保險人黃森雄向被告第一產物保險投保之「第一產物居家責任保險金美滿專案」保險早在97年10月17日前即投保，並以一年為一期，每年續保一次，故被告第一產物保險所稱，應不足採信，原告主張該保險係於92年10月18日投保乙節，應堪信為真實。

（二）黃森雄於98年7 月16日上午因故送嘉義榮民醫院治療，嗣於同年月19日下午至林新醫院急診就醫。而於林新醫院住院期間，除二次短暫出院外，黃森雄一直住院至同年9 月19日下午去世，原告周翠華為黃森雄之配偶，原告黃珮芬、黃弘龍為黃森雄之女兒及兒子，此有戶籍謄本及繼承系統表在卷可參（卷二第58頁至59頁）。

（三）黃森雄亡故後之診斷證明書載：「‧‧因左脛骨骨折在本院接受復位及鋼板鋼釘固定術，爾後因臥床導致胸悶、痰多，再引起肺炎併發症（細菌培養為大腸桿菌及綠膿桿菌）最後因呼吸衰竭，98年9 月19日逝世。」至死亡證明書之死亡種類勾選為「病死或自然死亡」，死亡原因載為：「肺炎併呼吸衰竭」，死亡之先行原因載為：「慢性支氣管炎」，「慢性支氣管炎」之先行原因則載為：「左脛骨骨折」。

（四）被告第一產物保險於98年12月2 日以要保人即被保險人黃森雄於投保前曾於97年8 月6 日至97年8 月7 日，因「梅尼爾氏症、陳舊性中風、糖尿病併有腎臟病變、高血壓性心血管疾病及左側肋膜積水」住院未據實告知，足以影響被告第一產物保險對危險之評估，以台北小南門郵局204號存證信函通知原告解除保險契約。

四、本件之爭點厥為，被保險人向被告第一產物保險投保之「第一產物居家責任保險金美滿專案」保險契約是否業經被告第一產物保險合法解除？原告黃珮芬、黃弘龍對被告康健人壽之保險金給付請求權是否罹於二年時效？被保險人黃森雄左脛骨骨折與其死亡之結果間是否有有相當因果關係？兩造各執一詞，本院經查：

（一）要保人即被保險人黃森雄向被告第一產物保險投保之「第一產物居家責任保險金美滿專案」保險契約業經被告第一產物保險合法解除，原告周翠華依據保險契約請求被告第一產物保險給付意外死亡保險金並無理由：

1、按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同，但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限，保險法第64條第1項、第2項定有明文。此乃因保險契約為最大誠信契約，倘要保人對於保險人之書面詢問，有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，要保人如主張保險人不得解除保險契約，即應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，對價平衡並未遭破壞予以證明始可。亦即須就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項間之無關聯，證明其必然性；倘有其或然性，即不能謂有保險法第64條第2 項但書適用之餘地，保險人非不得解除保險契約（最高法院88年度台上字第2212號、92年度台上字第1761號判決參照）。

2、經查，黃森雄曾於97年8 月6 至8 月7 日因「梅尼爾氏症、陳舊性中風、糖尿病併有腎臟病變、高血壓性心血管疾病及左側肋膜積水」等症狀住院，為兩造所不爭執，並有被告第一產物保險提出要保人即被保險人黃森雄於林新醫院之出院診斷摘要（含出院病歷摘要、護理紀錄）等資料足按，惟要保人即被保險人黃森雄於系爭「第一產物居家責任保險金美滿專案」97年10月17日之專案要保書（應為續約要保書）之「被保險人告知事項」欄所為書面詢問「2. 過 去二年內是否曾因疾病而接受醫師治療、診療或用藥？如有請於□打ˇ。1 、□高血壓症…2.□腦中風…4.糖尿病。…」均勾選「否」，有該書面詢問資料可稽（見本院卷一第91頁）。足見黃森雄對於被告第一產物保險之書面詢問，並未據實說明，而其中「左側肋膜積水」患者會出現呼吸困難之情形，亦為黃森雄於98年8 月27日因呼吸困難在林新醫院住院之原因，黃森雄亦係因「肺炎併呼吸衰竭」，其先行原因為「慢性支氣管炎」於98年9 月19日死亡，並為兩造所不爭執，且有林新醫院開立之死亡證明書足據（見本院卷一第116 頁），其死因與所未告知或不實說明之事項即有關聯性，足以變更或減少被告第一產物保險對於危險之估計，原告不能證明系爭保險事故與黃森雄未據實說明上開病症間必然欠缺關聯性，揆諸前揭說明，自無保險法第64條第2 項但書適用之餘地，故原告主張其向被告第一產物保險投保之系爭保險為意外傷害保險，並非壽險或健康險，與被保險人黃森雄有無陳舊性中風、糖尿病、高血壓、心血管疾病等無任何必然之關連性等語，無足採信。是保險事故之危險雖已發生，被告第一產物保險仍得依保險法第64條第2 項前段之規定，向原告周翠華表示解除系爭保險契約。又被告第一產物保險於黃森雄死亡後調閱其於台中林新醫院之病歷結果始確知有解除之原因，並於98年12月2 日以存證信函向原告周翠華表示解除系爭保險契約，有其提出之林新醫院出院診斷摘要（含病歷摘要、護理紀錄）、存證信函、林新醫院開立之死亡證明書、診斷證明書可稽（見本院卷一第92至103 頁）。準此，系爭保險契約即已因被告第一產物保險合法解除，而溯及失其效力，原告周翠華本於失效之系爭保險契約，請求被告第一產物保險給付系爭保險金，即屬無據。

（二）原告黃珮芬、黃弘龍對被告康健人壽之保險金給付請求權已罹於二年時效：

1、按「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。有左列各款情形之一者，其期限之起算，依各該款之規定：一、要保人或被保險人對於危險之說明，有隱匿、遺漏或不實者，自保險人知情之日起算。二、危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算。三、要保人或被保險人對於保險人之請求，係由於第三人之請求而生者，自要保人或被保險人受請求之日起算。」，保險法第65條定有明文。又「保險法第六十五條規定，保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響。」，並有最高法院75年度台上字第2028號判決可資參照。

2、經查，要保人即被保險人黃森雄因肺炎併呼吸衰竭、慢性支氣管炎而於98年9 月19日死亡，為兩造所不爭執，並有林新醫院開立之死亡證明書附卷可稽，是本件保險事故發生日為98年9 月19日，堪可採信，故自該日開始計算保險金給付請求權之二年時效期間。原告黃珮芬、黃弘龍至遲應於100 年9 月19日提出保險金給付之請求，惟原告黃珮芬、黃弘龍卻遲至10 1年6 月26日始追加為原告提起本件訴訟，亦有民事爭點整理狀一份在卷可憑，顯已逾二年之請求權時效期間，原告黃珮芬、黃弘龍保險金請求權消滅時效既已完成，被告康健人壽復表示拒絕為給付，則被告為時效抗辯，拒絕給付，自於法有據。原告黃珮芬、黃弘龍空言主張其係依民事訴訟法第255 條第1 項第3 款、第5 款規定追加黃森雄之繼承人黃珮芬、黃弘龍為原告，請求被告康健人壽給付保險金及利息，故應提起本件訴訟時即10 0年9 月7 日起算，並未罹於二年時效消滅等語，為無理由，應予駁回。

（三）被保險人黃森雄「左脛骨骨折」之意外傷害與其死亡之結果間不具有相當因果關係，原告周翠華請求被告富邦人壽、康健人壽給付保險金及利息並無理由：

1、按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第九十八條分別定有明文。次按解釋私人之契約應通觀全文，並斟酌立約當時之情形，以期不失立約人之真意；亦即契約應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意（最高法院18年上字第1727號及19年上字第0453號判例參照）。另按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百七十七條前段定有明文。而主張法律關係存在之當事人，僅須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任，至於他造主張有利於己之事實，應由他造舉證證明（最高法院48年台上字第0887號判例參照）；而負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任（最高法院93年度台上字第2058號判決參照）。本件「富邦人壽花旗全新傷害保險」契約第三條有關保險範圍之約定為「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成死亡、殘廢、重大燒燙傷或傷害時，本公司依照本契約的約定，給付『一般身故保險金』、『一般殘廢保險金』、『一般重大傷殘保險金』或『重大燒燙傷保險金』」，第二條有關「意外傷害事故」之定義則約定「係指非由疾病引起之外來突發事故。」；「康健人壽團體意外傷害保險ＧＰＥＳ」重要內容摘要關於保險範圍約定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，關於名詞定義亦約定「本附加條款所稱之『意外傷害事故』，係指非由疾病引起之外來突發事故」，有上開保險契約附卷可參，則上開所稱保險事故之發生，應係指被保險人遭受意外傷害事故，而因該意外傷害事故導致身體蒙受傷害，且身體之傷害而致殘廢、重大燒燙傷或死亡等情，始符合系爭保險事故，若身體之傷害而致殘廢、重大燒燙傷或死亡，係因疾病事故發生所致之結果，則非意外事故。本件原告主張要保人即被保險人黃森雄係因意外事故而去世之事實，既為被告所否認，則揆諸前揭說明，原告即應就此請求給付保險金之權利發生要件及依據等有利於己之事實，負舉證責任。

2、原告雖主張其向被告投保之系爭保險均為意外傷害保險，並非投保人壽保險或健康保險，，亦即不以意外傷害事故為直接且單獨之原因為必要，本件黃森雄跌倒骨折意外縱使是死亡之「先行原因」，保險人仍應給付保險金云云，為被告所否認，經查：

（1）按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。次按保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決參照）。又意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院95年度台上字第327 號判決參照）。

（2）本件要保人即被保險人黃森雄與被告間就意外傷害保險契約中所謂之意外傷害事故，業已明定為係非由疾病所引起之外來突發事故，被告始有依約給付意外傷害事故身故保險金之義務。惟據林新醫院於診斷證明書（98年09月21日）醫囑欄係記載：「‧‧因左脛骨骨折在本院接受復位及鋼板鋼釘固定術，爾後因臥床導致胸悶、痰多，再引起肺炎併發症（細菌培養為大腸桿菌及綠膿桿菌），最後因呼吸衰竭，九十八年九月十九日逝世。」等語（見本院卷一第103 頁）；而林新醫院所出具之死亡證明書，於死亡種類欄係勾選：「病死或自然死亡」，直接引起死亡原因則記載為：「肺炎併呼吸衰竭」，至死亡之先行原因載為：「慢性支氣管炎」，而「慢性支氣管炎」之先行原因，則記載為：「左脛骨骨折」（見本院卷一第102 頁）。據此，綜合上揭診斷證明書及死亡證明書所載之內容，被保險人黃森雄死亡之「主力近因」，應係慢性支氣管炎引發肺炎，最後衍生呼吸衰竭而死亡，自非屬於上開系爭保險契約之意外傷害事故之保險範圍內。

（3）原告周翠華前另案請求訴外人國華人壽保險股份有限公司給付保險金案件，經臺灣高等法院台南分院就被保險人黃森雄去世之最主要成因為何，及黃森雄去世與其左脛骨骨折是否有因果關係等項，曾囑託「國立臺灣大學醫學院附設醫院」鑑定結果，鑑定回覆稱：「案情摘要：黃森雄先生（民國00年00月00日生，身分證統一編號：Z000000000），69歲，男性，有CAD s/p PTCA（冠狀動脈疾病，冠狀血管成形術後）；CKD （慢性腎功能衰竭）；DM（糖尿病）和慢性支氣管炎之過往病史。98年07月16日於自宅跌倒，當日至嘉義榮民醫院急診後離院，未有骨折之紀錄。98年7 月19日於台中林新醫院（病歷號碼0000000 ）住院，當時BUN 為84 mg/dl，Creatinine為8.0 mg/dl ，發現有左脛骨骨折，在98年07月24日手術，接受左脛骨鋼板鋼釘固定術，98年8 月8 日出院（BUN 為58 mg/dl，Creatinine為7.0mg /dl)，紀錄為左腳時痛時好，四肢乏力。98年8 月9 日又因左腳乏力疼痛，噁心嘔吐，少尿，呼吸喘，胸悶而住院。98年8 月23日出院。98年8 月9 日至98年8 月23日之入院診斷為left pleural effusion （胸膜積水）；R/Opneumonia（肺炎）；CKD （慢性腎功能衰竭）；DM（糖尿病）；Hyponatremia（低鈉血症）。98年08月27日再住院，症狀為因左腳乏力疼痛，嘔吐，咳嗽，呼吸困難，胸悶。98年09月19日病情惡化而不治。死亡診斷書記載死因為「慢性支氣管炎導致肺炎併呼吸衰竭而死」。98年8 月27日至98年9 月19日之入院診斷為Hyponatremia（低鈉血症）；DM（糖尿病) ；CAD s/p PTCA（冠狀動脈疾病，冠狀血管成形術後）；CKD （慢性腎功能衰竭）。」「鑑定意見：一黃先生去世之最主要死亡原因為肺炎併呼吸衰竭死亡。二左下肢脛骨骨折形成行動不良，可加重肺炎的形成，所以死者的死因應是肺炎所致，而左脛骨骨折是加重因子。」等語，有國立臺灣大學醫學院100 年3 月15日（100 ）醫秘字第00791 號函附之鑑定（諮詢）案件回覆書一紙附於臺灣高等法院台南分院99年度保險上字第5 號卷可參（見該院卷第105 至106 頁）。依該鑑定回覆書所載鑑定內容，益證，黃森雄去世之最主要死亡原因為肺炎併呼吸衰竭死亡，即其死因應是肺炎（疾病）所致，自不符系爭保險契約約款所訂意外之外來因素。

（4）證人陳振鵬於另案原告周翠華請求國華人壽保險給付保險金事件99年度保險字第16號審理時曾到庭結證稱：「黃森雄本來在嘉義榮民醫院好像有這個病史，黃森雄他有跟我說（指黃森雄是否本來就有慢性支氣管炎）。」（見該卷第73頁），而原告於該案亦陳稱：「我先生曾經去榮民醫院看病過，醫生說他有慢性支氣管炎。」（見本院99年度保險字第16號卷第74頁），亦證黃森雄於左脛骨骨折前即已罹患有慢性支氣管炎。而林新醫院98年7 月16日之急診病歷摘要（見臺灣高等法院台南分院99年度保險上字第5號卷第43至44頁）及住院首日（98年07月19日）之護理紀錄（見該卷第45頁）內容顯示，黃森雄於接受骨折手術前即有多項生化檢查結果異常、肋膜積水、血紅素偏低等病灶情形，依醫學臨床驗證，其中肋膜積水多係由肺栓塞等慢性病造成，血紅素偏低亦與慢性阻塞性肺部疾病相關，可見該多項併發症確由黃森雄既有之慢性病所導致，而骨折手術後之症狀亦多與上述情形相同。另黃森雄於林新醫院住院期間（98年7 月19日至98年8 月08日），雖於98年7 月24日進行復位及鋼板鋼釘之固定手術，惟依林新醫院於該住院期間之護理記錄及出院病歷摘要（本院卷一第168 至191 頁）所載，黃森雄於施行骨折術後癒合良好，且可依賴助行器具活動，即日常行動可用輪椅或助行器代步（見本院卷一第184 背面至第187 頁），衡情當不會導致全天臥床無法行動之情形，可知黃森雄於接受手術治療後，恢復狀況良好，其並未有任何異常情形，故醫院於98年8 月8 日即准許黃森雄出院，並改為門診治療，可見其受傷狀況已恢復正常。又於上揭住院期間，醫院對黃森雄所為之醫療行為，多為對其慢性疾病之診斷與治療（如98月07月20日會診心臟外科、腎臟科，98年07月22日會診皮膚科，98年7 月29日會診眼科；98年8 月06日會診胸腔科腸胃等），並未見有載及因其左脛骨骨折導致肺炎之記錄。顯見黃森雄左脛骨骨折與慢性支氣管炎間應無相當之關聯，原告所指黃森雄乃因左脛骨骨折而引發肺炎，顯非真實。

（5）按所謂相當因果關係，乃指無此行為，雖必不生此結果，但有此行為，按諸一般情形，即足生此結果者而言，須無此行為，必不生此結果，有此行為，按諸一般情形，亦不生此結果，始得謂為無相當因果關係（最高法院83年台上字第22 61 號判決參照）。上揭國立臺灣大學醫學院鑑定（諮詢）案件回覆書雖鑑定稱：黃森雄左下肢脛骨骨折係加重因子等語。惟依黃森雄二次住院之病歷摘要記載，其入院治療之診斷皆未提及黃森雄之骨折情形及病灶，而僅記載其所罹患之慢性病及引發或併生之身體其他病症（如98年8 月09日至98年8 月23日之入院診斷：Leftpleuraleffusion左胸膜滲液，R/O pneumonia 疑似肺炎，CKD慢性腎功能衰竭，DM糖尿病，Hyponatremia低鈉血症；98年8 月27日至98年9 月19日之入院診斷：Hyponatremia低鈉血症，DM with nephropathy 糖尿病伴隨腎臟病，CADs/p PTCA 冠狀血管成形術後之冠狀動脈疾病，CKD 慢性腎功能衰竭等）。顯然黃森雄於後二次住院中，皆係從事慢性疾病之治療，而與骨折之治療無關。

（6）證人即台中市林新醫院外科醫師陳振鵬於本院審理時再次證稱：「（通常脛骨骨折之病人開刀後要多久才能夠出院？）大概需要七到十天就能夠出院。」、「（本件八月八日被保險人黃森雄經貴院同意可以出院，當時他的情形是達到一般可出院之程度？）骨折部分是穩定的，．．．」、「（被保險人黃森雄何時又再回去住院？）於九十八年八月九日時又再回院就診，原因是因被保險人黃森雄會咳嗽、喉嚨痛、噁心及嘔吐，當時被保險人黃森雄是從急診進來因急診有跟我聯絡我去觀察，急診室有幫他抽血，血液中鈣濃度為126%，鉀是4.9%，此為電解質不平衡，才造成被保險人黃森雄之噁心及嘔吐。此症狀為糖尿病合併腎功能不全很容易出現之症狀，故又再一次住院來補充鈉。」、「（八月九日再次住院當天，有無說到被保險人黃森雄脛骨骨折部分有任何問題？）被保險人黃森雄骨折部分開刀後是穩定的，故八月九日再住院時脛骨開刀之傷口是好的，被保險人黃森雄再次住院是因糖尿病合併腎功能不全。」、「（八月九日住院後，有無再針對骨折部分再進行任何治療？）經過照X 光發現傷口是好的，故骨折這部分沒有再做任何處理。只是做後續的追縱。」、「（本件被保險人黃森雄脛骨骨折何時完全痊瘉？）還沒有完全好就已往生了。若不是骨折的話也不會出現那麼多內科問題，本來被保險人黃森雄之糖尿病及腎功能不全有控制的話是穩定的，但因意外發生導致內科部分惡化，控制起來就會起起伏伏。」、「（被保險人黃森雄第一次住院時肋膜是否有積水及血紅素是否偏低？是何原因造成？）正式報告並無提到上開問題，生化檢查於七月十九日是血紅素偏低，此為腎功能不全病患，血紅素都偏低。」、「（在你職業當中有無碰過因單純脛骨骨折造成死亡？）若以脛骨骨折單一事件，且此病人是健康的話，應是不會造成死亡。若造成死亡通常都是合併其他疾病。我們曾經有年輕病人因脛骨骨折合併肺部脂肪栓塞以致死亡之病歷。」、「（被保險人黃森雄死亡與脛骨骨折有無相當因果關係？）單純事件很少有脛骨骨折造成死亡，但若有其他內科疾病時，死亡機率就大大增加，此為間接影響，被保險人黃森雄若因脛骨骨折導致臥床，臥床過久會有褥瘡及肺部問題，再加上其他內科問題控制不穩定就有可能會導致死亡。（見本院101 年10月18日言詞辯論筆錄）。亦證黃森雄於接受骨折手術前即有多項生化檢查結果異常、肋膜積水、血紅素偏低等情形，其中肋膜積水多由肺栓塞等慢性病造成、血紅素偏低亦與慢性阻塞性肺部疾病相關，堪認該多項併發症確由黃森雄既有之慢性病所導致，黃森雄之骨折當不致引發肺炎或者死亡之必然結果。

3、綜上所述，要保人即被保險人黃森雄「左脛骨骨折」之意外傷害與其死亡之結果間不具有相當因果關係，應可認定。原告就其主張黃森雄之去世係因非疾病引起之外來、突發事故（即跌倒骨折）所致一情，又無法提出其他確切之證據以實其說。從而，原告周翠華依系爭保險契約之約定及保險法第131 條規定，請求被告富邦人壽、康健人壽給付保險金暨利息，即屬無據。

五、綜上，要保人即被保險人黃森雄於向被告第一產物保險投保系爭保險契約時，未盡保險法第64條之告知義務，系爭契約已遭第一產物保險通知解除，而原告黃珮芬、黃弘龍對被告康健人壽系爭保險金請求權業罹於時效而消滅，且原告未舉證證明被保險人黃森雄「左脛骨骨折」之意外傷害與其死亡之結果間具有相當因果關係，因此原告主張依系爭保險契約之約定及保險法第131 條規定，請求被告給付保險金暨利息，即為無理由，應予駁回。

六、本案事證已臻明確，兩造其餘之陳述、攻擊方法及舉證，均對本判決之結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

民事第二庭法 官 柯月美