臺灣嘉義地方法院民事判決

上訴人

元大人壽保險股份有限公司

法定代理人

翁健

訴訟代理人

林歷彥

被上訴人

林麗雪

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年12月19日本院嘉義簡易庭113年度嘉保險簡字第2號第一審簡易判決提起上訴，經本院於民國114年7月30日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：查原告之法定代理人原為江朝國，本件訴訟繫屬後變更為翁健，有經濟部民國114年7月29日經授商字第11430088170號函影本附卷可佐，並經翁健具狀聲明承受訴訟，核與民事訴訟法第175條第1項、第176條規定相符，應予准許。

貳、實體方面：

一、被上訴人起訴及本院主張：

㈠被上訴人於107年4月13日向上訴人投保「元大人壽祝扶年年殘廢照護終身保險」（下稱系爭本約），再於108年9月23日加保「元大人壽享有心住院醫療健康保險附約」（下稱系爭附約）。被上訴人因身體不適，疼痛難忍，於112年12月28日至戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）神經內科門診，之後聽從醫師之安排，於113年1月2日入院，嗣於113年1月6日出院，共住院5日，住院期間接受靜脈微能雷射（下稱靜脈雷射）治療，服用合利他命糖衣錠、得安緒膜衣錠，及施打欣剋疹帶狀疱疹疫苗，再於113年1月12日至該院門診追蹤，診斷為頸椎神經根壓迫合併神經痛。

㈡被上訴人於112年12月28日、113年1月12日先後支出門診費用新臺幣（下同）245元、331元，自113年1月2日起至113年1月6日止支出住院費用12萬2,765元，上訴人應依系爭附約如數給付保險金，又被上訴人住院5日，上訴人應依系爭附約附表一計畫一按日額500元計算給付保險金2,500元，以上合計應給付12萬5,841元。被上訴人係依醫囑住院接受診療，符合系爭附約第2條第8款前段「住院」之定義（內容詳附表所示，以下同），又無系爭附約第12條第2項第5款除外責任情形，且被上訴人就該次住院，亦已分別向三商美邦人壽股份有限公司及全球人壽保險股份有限公司申請理賠獲准。上訴人卻拒絕理賠，自無理由。

㈢被上訴人依系爭附約之法律關係，請求上訴人給付上開保險金12萬5,841元及法定利息，而經原審全數判准。並聲明：⒈上訴駁回。⒉第二審訴訟費用由上訴人負擔。

二、上訴人則以：

㈠系爭附約第2條第8款前段「住院」之定義，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，解釋上不應僅以實際治療之醫師認為有住院必要性，即認符合前揭定義，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，方得認為相符，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之本旨。如依一般醫療常規，無住院之必要性者，縱有住院之事實，上訴人亦得拒絕理賠。

㈡被上訴人於住院期間，主要係接受靜脈雷射（又名低能量靜脈雷射治療、低能量生化雷射血管內照射治療、低強度氦氖雷射血管內照射治療）4次，其方式為利用光纖導管針將低能量紅色雷射光從手臂靜脈導入，依衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）函覆，靜脈雷射對於神經痛（如壓迫性神經病變）僅有輔助功用，且門診治療即可，並不需要住院。另被上訴人於住院期間，所服用合利他命糖衣錠、得安緒膜衣錠，及施打欣剋疹帶狀疱疹疫苗，此部分亦均得在門診實施。從而，被上訴人接受之診療，屬於系爭附約第12條第2項第5款除外責任情形。

㈢退萬步言，縱使被上訴人有住院治療之必要，其住院期間僅有施作4次靜脈雷射，然系爭附約第2條第8款已定義住院需確實在醫院接受診療者方屬之，故被上訴人就此部分所得請求之金額最多也僅有4次靜脈雷射治療之金額共計1萬4,000元。

㈣原審判准被上訴人得向上訴人請求給付保險金12萬5,841元及法定利息，認事用法容有違誤之處，爰依法提起上訴，並聲明：

⒈原判決廢棄。

⒉被上訴人在第一審之訴駁回。

⒊第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

三、本件兩造不爭執事項如下（本院卷138頁）：

㈠被上訴人於107年4月13日向上訴人投保系爭本約，再於108年9月23日加保系爭附約。

㈡被上訴人因頸椎神經根壓迫合併神經痛，而自112年12月28日至嘉義基督教醫院神經內科門診求治，並於113年1月2日入院、同年月6日出院、同年月12日回門診追蹤。於上開期間，系爭附約仍有效存在。

㈢被上訴人因上開門診、住院，支出112年12月28日門診費用245元、113年1月2日至同年月6日住院費用12萬2765元、113年1月12日門診費用331元。其中住院費用中之10萬5000元為靜脈雷射費用（30次）、8680元為帶狀疱疹費用。

㈣被上訴人於住院期間，僅施打4次靜脈雷射，換算所支出之費用為1萬4000元。

㈤系爭附約第2條第8款約定：「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第12條第2項第5款約定：「被保險人因下列事故而住院或門診診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。」而依系爭附約約定，如符合該附約第2條第8款之定義，又無第12條第2項第5款除外責任情形，上訴人應給付被上訴人住院期間之醫療費用、住院前後門診費用，以及每日500元日額保險金。

四、本院之判斷：

㈠按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險。又保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。因此，系爭附約第2條第8款關於「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」之定義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定有住院治療之必要性即認符合條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院治療之必要性者始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之本旨。

㈢被上訴人此次住院既難認有必要性，則依系爭附約第12條第2項第5款約定，上訴人就被上訴人於住院期間、住院前後門診所支出之醫療費用，以及住院期間每日500元日額保險金，自均毋庸理賠，故被上訴人請求上訴人應理賠前揭保險金共計12萬5,841元，即屬無據，應予駁回。

㈣至於馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）雖函覆原審以「頸椎神經根病變有可能導致嚴重疼痛及上肢麻木無力以致失能，其原因可以是退化性關節炎、椎間盤突出、神經腫瘤或是感染如帶狀皰疹或發炎（免疫反應）等等。住院治療可以釐清相關病因並設法減輕失能不適症狀」（原審卷337頁），原審並據此為對被上訴人有利之認定，惟本院認馬偕醫院僅泛稱住院治療可以釐清頸椎神經根病變相關病因並設法減輕失能不適症狀，似未針對被上訴人之病況進行判斷。而依照嘉基醫院112年12月28日之門急診病歷顯示，醫師當時已擬定治療計畫「NCV+EMG of upper limbs、ILIBX 30 times？、self paid shingrix」即「上肢運動神經傳導速度測定+針極肌電圖檢查、靜脈雷射30次？自費接種帶狀皰疹疫苗」（見原審病歷卷19頁），則自應以醫療常規來判斷上開治療計畫是否有住院之必要，而如前所述，靜脈雷射、接種帶狀皰疹疫苗均僅門診治療即可，至於神經傳導速度與肌電圖檢查，衡情也非屬需住院之檢查。是以，本院認為馬偕醫院上揭回覆，尚屬籠統，故無從逕以該回覆做為對被上訴人有利之認定。

五、綜上所述，被上訴人固因患有頸椎神經根壓迫合併神經痛疾病，但依醫療常規，僅需門診治療即可，並無住院治療之必要，故被上訴人於113年1月2日至6日因上揭疾病住院治療，而依系爭附約第5條、第6條、第8條約定，請求上訴人給付保險金12萬5,841元，並無理由，原審不查，判准被上訴人前開請求，自屬不當。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，自應由本院予以廢棄改判如主文第2項所示。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張與攻擊防禦方法及所提證據，經審酌後認與判決之結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。

七、據上論結，本件上訴人之上訴為有理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第78條，判決如主文。

民事第一庭審判長法　官　黃佩韻