九十二年度保險字第四號｜民事：給付保險金｜裁判日期：93 年 04 月 14 日

臺灣嘉義地方法院民事判決　九十二年度保險字第四號原　　　告　丙○○ 乙○○ 訴訟代理人　葉榮棠律師被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司　設台北市○○路○段二九六號法定代理人　丁○○　　　　　　　　　　住台北市○○路○段二九六號訴訟代理人　甲○○ 戴世瑛律師複代　理人　廖敏如右當事人間給付保險金事件，於中華民國九十三年三月三十一日言詞辯論終結，本院判決如左：主　　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告乙○○負擔百分之三十五；由原告丙○○負擔百分之六十五。事　　實甲、原告方面一、聲明：（一）被告應給付原告丙○○新台幣（下同）柒拾壹萬玖仟伍佰元；給付原告乙○○參拾捌萬壹仟伍佰元，並均自民國九十一年十二月七日起至清償日止，按年利一分加計利息給付之。（二）訴訟費用由被告負擔。（三）原告願供擔保請准予假執行。二、陳述；（一）管轄權部分：原告二人均患癌症，需親人協助照料，而其嬸翁陳鳳玉、翁郭真系、姑何翁梅均住嘉義，乃以久住嘉義之意思，於九十一年十二月九日遷入現址以利親屬之照應，平日並均居住該址，有嘉義市警察局第一分局九十二年五月三十日嘉市警刑一字第九二二八一三九號函可稽，依民法第二十條之規定，即為設定住所於嘉義市，不因戶籍登記為寄居而有異，嘉義地院自應為本件訴訟之管轄法院，原告向該院起訴並未違背管轄之規定。添（二）原告丙○○、乙○○於民國（下同）八十二年四月十四日向被告投保「國泰美滿人生三一二終身壽險」附加傷害特約、防癌終身附約、溫心住院日額保險特約保險。（三）原告乙○○部分： 添 ⑴原告乙○○患卵巢癌二期Ｃ，疑似轉移癌併腎機能衰竭，於九十一年六月十二日至同年七月十九日在華濟醫院住院三十八日，又自九十一年十月二十三日至同年月三十一日住院九日，共計住院四十七日。並自九十一年一月七日、二月二十一日、二月廿七日、三月六日、三月十三日、三月十五日、三月廿七日、六月七日、六月十二日門診九次，又於同年七月廿六日、八月二日、八月廿一日、九月二日、九月十一日、十月廿三日、十一月十四日、十一月廿九日、十二月九日、十二月廿三日、九十二年一月十三日、二月十七日、二月廿六日門診十三次，共計門診二十二次。⑵依前項保險契約條款原告可請求之金額： ①、防癌終身附約部分： 【2000元癌症住院日額×2單位×47日＋1000元癌症在家療養日額× 2單位×47日＋1000元癌症門診日額×2單位×22次】=326,000元 ②、溫心住院日額保險附約部分： 【1000元住院醫療日額×47日＋500出院療養金日額×47日】 =70,500元（四）原告乙○○總計可請求金額三十九萬六千五百元，扣除被告預付一萬五千元尚可請求三十八萬一千五百元，經原告於九十一年九月九日及九十一年十一月二十一日申請理賠均拒絕給付，自應加計利息給付原告。（五）原告丙○○部分： ⑴原告丙○○患子宮內膜癌，疑似併轉移癌，自九十一年六月十二日至七月十九日住院三十八日，又自九十一年十月二十三日至同年月三十一日住院九日，共計住院四十七日，並自九十一年一月七日、二月廿一日、二月廿七日、三月六日、三月十三日、三月廿五日、三月廿七日、四月十一日、四月十九日、五月八日、五月廿日、六月七日、六月十二日門診共十三次，又自九十一年七月廿六日、八月二日、八月廿一日、九月二日、九月十一日、九月廿日、十月二日、十月廿三日、十一月十四日、十一月廿九日十二月四日、十二月十一日、十二月廿日、九十二年二月十七日、二月廿六日門診共十五次，共計門診二十八次。 ⑵依前項保險契約條款，原告可請求之金額： 　　　①防癌終身附約部分 【2000元癌症住院日額×4單位×47日＋ 1000元癌症在家療養日額 ×4單位×47日＋1000元癌症門診日額×4單位×28次】=676000元 ②溫心住院日額保險附約部分  【1000元住院醫療日額×47日＋ 500出院療養金日額×47日】 =70,500元（六）原告丙○○總計可請求金額七十四萬六千五百元，扣除被告預付二萬七千元，尚可請求七十一萬九千五百元，經原告於九十一年九月九日及九十一年十一月二十一日申請理賠均拒絕給付，自應加計利息給付原告。（七）縱上所述，原告二人係姐妹，所患均為癌症，經手術切除，其相偕追蹤治療彼此照應，並無不妥，至其門診住院經華濟醫院主治醫師施宏明，於九十二年七月九日証述均有治療之必要，所患均與癌症有關，事涉醫療專業，被告抗辯尚乏具體佐證，自無足取。添三、證據：提出原告乙○○保險單影本二張；原告丙○○保險單影本三張；溫心住院日額保險附約影本、防癌終身壽險附約影本、原告乙○○診斷證明書影本、原告乙○○理賠申請書影本、原告丙○○診斷證明書影本、原告丙○○理賠申請書影本、台北市政府證明書影本、台北地檢署函影本各乙份；戶籍謄本四份。乙、被告方面一、聲明（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。（二）訴訟費用由原告負擔。（三）如受不利判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行。二、陳述：（一）管轄權部分： ⑴依系爭契約條款，應由原告住所地法院管轄，對此原告固提出戶籍謄本證明其住所在嘉義，主張嘉義地院應有管轄權。 ⑵惟原告之戶籍謄本稱謂欄記載原告二人僅係寄居，與實際住戶間應無關係。按上開謄本，原告二人原住苗栗，均係於九十一年十二月九日始遷入該址。 ⑶原告自承目前在台北經營門市生意、在苗栗有工廠，無論依主觀或客觀事實均難認原告有久住於嘉義之意思，是不應僅以渠等戶籍遷入嘉義即認定已設定住所於該地。 ⑷按夫妻互負同居之義務，原告丙○○配偶洪明揚住址既位於台北市，則依上開規定，所謂原告丙○○有久住嘉義之意，並非合理。此與其所經營之高點企業社是否註銷營業登記無關。 ⑸原告丙○○已謂配偶洪明揚係九十一年八月一日始假釋出獄，故其九十年十二月十七日戶籍自苗栗遷出，實與夫妻相處困難無涉，況原告夫既奉准假釋，足證悛悔有據，保護管束期間尤須家屬關懷協助達成更生，原告豈可能有遷居離棄之舉。 ⑹綜上所述，原告主張有久住嘉義之意，非足採信，原告住所應不在嘉義，依系爭契約條款，本件原告起訴，應以台北或苗栗地方法院為第一審管轄法院，始為合法。添（二）查原告乙○○、丙○○分別於八十四年五月二日、八十七年九月十七日向被告投保國泰防癌終身健康保險個人型，均為單獨投保，而非附加於八十二年四月十四日投保終身壽險，原告起訴狀所述與附表一所載均有錯誤。（三）依兩造所立『溫心住院日額保險附約』第三條、第十條、第十四條之約定（參見被證一：溫心住院日額保險附約影本乙件），原告所罹疾病，應經醫院診斷確定，必須且實際經住院治療，被告始負給付上開醫療保險金之責任。（四）又依兩造所立『防癌終身健康保險』第七條、第十七條、第十九條及第二十條之約定（參見被證二：防癌終身健康保險契約影本乙件），原告應經診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起併發症，經醫院或醫師診斷必須接受住院治療，且實際接受治療者，被告始負給付上開醫療保險金責任。（五）復按全民健康保險醫療辦法第十四條之規定，而自費住院部分（參見被證三：中央健局住院就醫紀錄明細表及原告自願付費志願書影本各二份），健保既不給付，足證應無住院治療必要，被保險人亦無權請領相關醫療保險金，此亦有相關判決（被證七：判決影本乙件）可稽。（六）原告是否經診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起併發症，經醫院或醫師診斷必須接受醫院治療？ ⑴乙○○部分：依台大回函，原告乙○○於台北市仁愛醫院術後，於門診追蹤，並無新發現的癌症復發或轉移之跡象，且其自九十一年六月十二日起於華濟醫院之住院，住院之檢驗結果並無法歸因為癌症或其併發症所引起，既經醫院診斷確定未罹患癌症，及以癌症為直接原因或癌症所引起併發症，依前述說明，被告原不負理賠責任。 ⑵丙○○部分：依台大回函，原告丙○○於台北市仁愛醫院術後，於門診追蹤，並無新發現的癌症復發或轉移之跡象，且其九十一年六月十二日至七月十九日及同年十月二十三日至三十日之住院，住院期間有進行癌症及其併發症相關之檢查，但檢驗結果無異常之發現，既經醫院診斷確定未罹患癌症及以癌症為直接原因或癌症所引起併發症，依前述說明　，被告原不負理賠責任。（七）原告是否經醫師診斷確定，必須且實際經醫院治療？ ⑴乙○○部分：復依台大回函，原告乙○○九十一年六月十二日起及同年十月二十三日至三十日之住院，目的均為查明卵巢癌併接受化療後，是否有復發及合併感染的情事，既未實際接受治療，僅屬健康檢查，則依前述說明，被告亦不負給付保險金義務。 ⑵丙○○部分：復依台大回函，原告丙○○於九十一年六月十二日至七月十九日之住院，無明確住院適應症，住院期間有進行癌症及其併發症相關之檢查，九十一年十月二十三日至三十日之住院，目的為查明子宮內膜癌併接受電療後，是否有復發及合併感染的情事住院期間有進行癌症及其併發症相關之檢查，故均未實際接受治療，僅屬健康檢查，則依前述說明，被告亦不負給付保險金義務。（八）依起訴狀所載，原告二人病情不同，然渠等之住院醫院之住院日期天數均相同、門診日期亦大部相同，甚至按台大回函，原告二人於九十一年十月二十三日至三十日之住院原因，均為發燒（攝氏39度）、下腹痛及陰道出血，殊違常理，故是否真有罹患疾病與有無治療必要，均有疑問。退萬步言，縱認應予理賠，因其九十一年六月二十一日起至七月十九日屬自費住院，依前述說明，該部分仍應予扣除，不計入給付範圍。三、證據：提出溫心住院日額保險附約影本、防癌終身壽險附約影本、計算書、保險事業發展中心保險申訴調處委員會調處決定書影本、臺灣高雄地方法院九十一年度保險字第三十號給付保險費事件民事判決書影本各乙份；中央健保局就醫紀錄明細表、原告自願付費志願書影本各二份。丙、本院依職權向台北市立仁愛醫院及嘉義縣華濟醫院調取原告乙○○及丙○○就醫之病歷及相關檢驗資料，並函請國立臺灣大學醫學院就原告二人之就醫紀錄予以鑑定、函請嘉義市警察局第一分局查明原告乙○○及丙○○平時是否居住於嘉義市○區○○里○○街二二八之八號、向財政不台灣省南區國稅局嘉義釋分局調取原告乙○○及丙○○二人最近一年申報綜合所得稅之資料，並訊問證人華濟醫院醫師施宏明。理　　由甲、程序部份：一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，民事訴訟法第二十四條前段定有明文。依據兩造所訂立之國泰防癌終身健康保險契約第三十六條約定：「本附約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，.... 」；國泰溫心住院日額保險附約第二十七條約定：「本附約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，.... 」，足證本件訴訟兩造合意所定之管轄法院為要保人即原告住所所在地之法院。二、經查，原告乙○○及丙○○二人起訴時之戶籍均設在嘉義市○區○○里○○ 街二二八號之八，有原告提出之戶籍謄本為證。本院依職權函請嘉義市警察局第一分局派員前往查訪原告二人平時是否確實居住在上開戶籍所在地，經該分局函覆本院稱原告二人平時均居住在上址，則原告二人既有久住上址之意思，且有居住之事實，符合設定住所於該地之法定要件，足堪認定原告二人之住所係在嘉義市○區○○里○○街二二八號之八，則其等向本院提起本件訴訟，本院自有管轄權，應先敘明。乙、實體部份：一、本件原告起訴主張原告乙○○罹患卵巢癌二期Ｃ，疑似轉移癌併腎機能衰竭，自九十一年六月十二日起至九十二年二月二十六日止，期間共計住院四十七日、門診二十二次；原告丙○○則因罹患子宮內膜癌疑似併轉移癌，自九十一年六月十二日起至九十二年二月二十六日止，期間共計住院四十七日、門診十五次。依照原告丙○○、乙○○分別於八十二年四月十四日投保之被告「國泰美滿人生三一二終身壽險」附加「傷害特約」、「防癌終身附約」、「溫心住院日額保險特約」。依據溫心住院日額保險契約第三、十、十四條及防癌終身壽險契約第十七、十九、二十、二十一條之約定。原告乙○○ 得請求被告理賠防癌終身附加部分三十二萬六千元；溫心住院日額保險附約部份七萬零五百元，合計可請求三十九萬六千五百元，如扣除被告預付之一萬五千元，則尚可請求三十八萬一千五百元。原告丙○○則可請求被告理賠防癌終身附加部分六十七萬六千元；溫心住院日額保險附約部份七萬零五百元，合計可請求七十四萬六千五百元，如扣除被告預付之二萬七千元，則尚可請求七十一萬九千五百元。二、被告則以：「原告乙○○、丙○○向被告投保之國泰防癌終身健康保險個人型，均為單獨投保，而非附加於終身壽險。依兩造所立『溫心住院日額保險附約』第三條、第十條、第十四條之約定，原告所罹疾病，應經醫院診斷確定，必須且實際經住院治療，被告始負給付上開醫療保險金之責任。又依兩造所立『防癌終身健康保險』第七條、第十七條、第十九條及第二十條之約定原告應經診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起併發症，經醫院或醫師診斷必須接受住院治療，且實際接受治療者，被告始負給付上開醫療保險金責任。查參見被告提出之證物三即中央健局住院就醫紀錄明細表及原告自願付費志願書影本各二份可證，原告之住院，健保既不給付，可見應無住院治療必要，故被保險人亦無權請領相關醫療保險金。又原告乙○ ○及丙○○於台北市仁愛醫院術後，於門診追蹤，並無新發現的癌症復發或轉移之跡象，且其等自九十一年六月十二日起於華濟醫院住院，住院之檢驗結果並無法歸因為癌症或其併發症所引起，既經醫院診斷確定未罹患癌症，及以癌症為直接原因或癌症所引起併發症，依前述說明，被告原不負理賠責任。且原告乙○○九十一年六月十二日起及同年十月二十三日至三十日之住院，目的均為查明卵巢癌併接受化療後，是否有復發及合併感染的情事，既未實際接受治療，僅屬健康檢查，被告亦不負給付保險金義務。原告丙○○ 於九十一年六月十二日至七月十九日之住院，無明確住院適應症，住院期間有進行癌症及其併發症相關之檢查，九十一年十月二十三日至三十日之住院，目的為查明子宮內膜癌併接受電療後，是否有復發及合併感染的情事住院期間有進行癌症及其併發症相關之檢查，故均未實際接受治療，僅屬健康檢查，則依前述說明，被告亦不負給付保險金義務」等語置辯。三、原告乙○○、丙○○主張其等投保被告「國泰防癌終身健康保險」及「國泰溫心住院日額保險附約」後，兩人均因罹患癌症，於九十一年六月十二日起至九十二年二月二十六日止，期間原告乙○○、丙○○在華濟醫院均住院四十七日，乙○○門診計二十二次，丙○○則門診計十五次之事實，業據原告提出原告乙○○保險單影本二張；原告丙○○保險單影本三張；溫心住院日額保險附約影本、防癌終身壽險附約影本、原告乙○○診斷證明書影本、原告丙○○診斷證明書影本為證，且為被告所不爭執，應堪信為真實。四、原告起訴主張原告乙○○罹患卵巢癌二期Ｃ，疑似轉移癌併腎機能衰竭，原告丙○○則因罹患子宮內膜癌疑似併轉移癌，依照原告丙○○、乙○○所分別投保之被告「國泰美滿人生三一二終身壽險」附加「傷害特約」、「防癌終身附約」、「溫心住院日額保險特約」之約定，原告兩人均應可獲得被告之保險理賠。按原告所投保之『防癌終身健康保險』保險契約第七條、第十七條、第十九條及第二十條之約定原告應經診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起併發症，經醫院或醫師診斷必須接受住院治療，且實際接受治療者，被告始應負給付上開醫療保險金責任。五、經查，本院依職權囑託國立臺灣大學醫學院就原告翁秀會先前在台北市立仁愛醫院及嘉義縣華濟醫院之就醫紀錄加以鑑定結果認為：「原告乙○○部分，於九十一年六月十二日起於華濟醫院住院，住院原因為發燒、下腹部及陰道出血，住院理由經查為『必須住院』，目的為查明卵巢癌併接受化療後，是否有復發及合併感染之情事，但住院之檢查結果並無法歸因為癌症或其併發症所引起。惟因住院理由消失自六月二十日起至七月十九日改為自費住院；九十一年十月二十三日至三十日於華濟醫院住院，住院原因為發燒、下腹痛及陰道出血，住院理由經查為『必須住院』，目的為查明卵巢癌併接受化療後，是否有復發及合併感染情事。本次住院檢查結果，除原先已知之疾病外，並無新的疾病、癌症復發或重大感染被發現」；「原告丙○○於九十一年六月十二日至七月十九日止於華濟醫院住院，因無明確住院適應症，住院理由經查為『自費住院』，住院期間有進行癌症及其併發症相關之檢查，但檢驗結果無異常之發現；九十一年十月二十三日至三十日於華濟醫院住院，住院原因為發燒、下腹痛及陰道出血，住院理由經查為『必須住院』，目的為查明子宮內膜癌併接受電療後，是否有復發及合併感染的情事。住院期間有進行癌症及其併發症相關之檢查，但檢驗結果無異常之發現。」等情，有國立台灣大學醫學院九十三年一月二日（九三）醫秘字第００二二號函、九十三年三月八日（九三）醫秘字第０四九五號函各乙紙附卷可稽。足證原告等二人先前固曾經診斷分別罹患卵巢癌二期Ｃ，疑似轉移癌併腎機能衰竭及子宮內膜癌疑似併轉移癌等疾病，但本件原告所主張之住院，並非無癌症為直接原因或癌症所引起併發症，而經醫院或醫師診斷必須接受住院治療，且實際接受治療等情事，依據上開保險契約之約定，被告即無依約理賠之義務，原告之請求即屬無據，而不應准許。至於證人即原告乙○○及丙○○之，主治醫師施宏明因其與原告間係醫師與病人之關係，有相當之利害關係，其證詞難免避重就輕之嫌，故其到院所證述之內容與台大醫學院上開鑑定之結果相異之處，不足採信，附此敘明。六、原告之住院既與兩造所訂立之保險契約之理賠約定要件不符，從而，原告起訴請求被告應給付原告乙○○參拾捌萬壹仟伍佰元；原告丙○○柒拾壹萬玖仟伍佰元，並均自九十一年十二月七日起至清償日止，按年利一分加計之利息，為無理由，應予駁回。七、原告既受敗訴判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。八、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。丙、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條、第八十五條但書，判決如主文。中　　　華　　　民　　　國　　　九十三　　年　　　四　　月　　十四　　日 ~B臺灣嘉義地方法院民事第一庭 ~B　　法　官　曾文欣右正本係照原本作成如對本判決上訴須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中　　　華　　　民　　　國　　　九十三　　年　　　四　　月　　十四　　日 ~B 書記官張振崑

臺灣嘉義地方法院九十二年度保險字第四號

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