鳳山簡易庭108年度鳳保險小字第1號

• 裁判案由: 給付保險金
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 鳳山簡易庭
• 裁判日期: 108 年 05 月 02 日
• 法官: 何一宏
• 法定代理人: 薛傅睿、孟嘉仁、黃調貴
• 原告: 林宛貞
• 被告: 安聯人壽保險股份有限公司法人、遠雄人壽保險事業股份有限公司法人、國泰人壽保險股份有限公司法人

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　108年度鳳保險小字第1號原　　　告　林宛貞

訴訟代理人　曾正昌
被　　　告　安聯人壽保險股份有限公司

法定代理人　薛傅睿
訴訟代理人　林奕君
被　　　告　遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人　孟嘉仁
訴訟代理人　傅祥原
陳英傑
被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人　黃調貴
訴訟代理人　林憲一
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於108 年4 月29日辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國106 年6 月6 日向被告安聯人壽保險股份有限公司（下稱安聯公司）投保「如意人生變額萬能壽險」，並附加「一年定期住院醫療費用保險附約、一年定期住院醫療日額健康保險附約及一年定期手術醫療健康保險附約」（保單號碼QL00000000號，下稱系爭保險契約1 ）；又於106 年6 月6 日向被告遠雄人壽保險事業股份有限公司（下稱遠雄公司）投保「新終身壽險」，並附加「康富醫療健康保險附約、好安心住院醫療健康保險附約、新溫馨終身醫療健康保險附約」（保單號碼0000000000號，下稱系爭保險契約2 ）；另原告配偶曾智強以自己為要保人，以原告為被保險人，於106 年8 月14日向被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰公司）投保「超安心住院醫療終身保險」（保單號碼：0000000000）及「新真安順手術醫療終身保險」(
保單號碼：0000000000) （下合稱系爭保險契約3 ）。嗣原告於107年4月1日於高雄市優生婦產科醫院以自然生產方式
產下一子，產後進行會陰縫合手術，於107 年4 月4 日出院，計住院4 天，共計支出醫療費用新臺幣（下同）5,830 元，又原告因生產致會陰裂傷，不屬於併發症，經醫師施作會陰縫合手術，而會陰縫合手術符合上開保險契約之理賠條件，詎經原告分別向被告請求給付保險金，均遭拒絕。為此，爰依系爭保險契約1 、2 、3 之法律關係提起本件訴訟等語。並聲明：被告安聯公司應給付原告35,080元，被告遠雄公司應給付原告26,160元，被告國泰公司應給付原告9,000 元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
二、被告主張：
㈠、被告安聯公司則以：原告之保險事故屬於系爭保險契約1 所約定之除外責任（「一年定期住院醫療費用保險附約」第7
條第2 項第6 款、「一年定期住院醫療日額健康保險附約」第15條第2 項第4 款、「一年定期手術醫療健康保險附約」第12條第2 項第4 款），故被告不負給付保險金責任。又原告向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）就系爭事故提出金融評議申請。評議中心就系爭事故已於107 年7 月31日做成107 年評字第745 號評議結果在案，認定被告無須就系爭事故向原告給付保險金。依評議中心諮詢醫療顧問之專業意見，認定本件會陰縫合手術為自然生產時常態執行之醫療項目，也就是自然生產適用除外責任，不符合系爭保險契約1 除外責任條款但書所列之疾病（無自然生產與系爭手術）項目。且評議中心為求慎重，將系爭事故資料再次諮詢另一專業醫療顧問之意見，其意見回覆亦認定，自然生產應符合系爭保險契約1 之除外責任事項，並不符合除外責任事項條款但書所列之事項。故原告請求被告給保險金，委無理由等語，資為抗辯，並聲明：（一）原告之訴駁回；（二）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
㈡、被告遠雄公司則以：系爭保險契約2 均將懷孕生產、流產及其相關併發症列為除外事項（「康富醫療健康保險附約」第16條第2 項第4 款、「好安心住院醫療健康保險附約」第12條第2 項第6 款、「新溫馨終身醫療健康保險附約」第14條第2 項第4 款），被告拒絕本件之給付，自有所據。依一般醫理析之，生產過程中產婦之會陰部位一定會裂開，因此會陰縫合手術係分娩必經的過程，換言之，本件分娩不會因「會陰縫合」即脫逸分娩的本質，否則除外責任之約定，豈非均成具文。又原告主張之所謂會陰縫合事故，係屬生產過程「確定會發生的事故」，與「危險之發生必須為不確定」的保險基本原則相違。再者，原告投保日為106 年6 月6 日，生產日為107 年4 月1 日，是從投保系爭保險契約2 起至系爭事故之發生，期間過程約9 個月，依一般常理推之，原告於投保系爭契約時，業已在妊娠中，是依保險法第127 條規定，被告不負給付保險金之責等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
㈢、被告國泰公司則以：原告曾於107 年5 月29日就本件理賠爭議向評議中心申訴，經評議中心諮詢醫療顧問專業意見，認原告因自然產所接受之會陰縫合手術為常態執行之醫療項目，屬系爭保險契約3 所定之除外責任事項，故難為有利於原告之認定。且原告投保之2 張保單均將因分娩而住院、門診、診療或接受手術治療列為除外責任事項（「超安心住院醫療終身保險」第22條第2 項第4 款、「新真安順手術醫療終身保險」第21條第2 項第4 款），故被告並無給付保險金之責等語，資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴駁回；（二）如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。
三、得心證之理由：
㈠、原告其與被告分別簽訂系爭保險契約1 、2 、3 ，及原告於107 年4 月1 日於高雄市優生婦產科醫院以自然生產方式產下一子，產後進行會陰縫合手術，於107 年4 月4 日出院，計住院4 天，共計支出醫療費用5,830 元等情，業據原告提出優生婦產科醫院診斷證明書、收據、前述保險契約保單在卷可稽（調解卷第17至27頁），應堪採信。
㈡、惟原告主張依兩造間保險契約關係得請求前述給付部分，則為被告所否認。按保險法第29條第1 項規定，保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠償責任。但保險契約內有明文限制者，不在此限。是為達風險合理分擔，充分發揮保險功能之目的，倘被保險人之高危險行為為保險契約所明文限制，且該行為與保險事故之發生有相當因果關係，即應認該行為符合保險契約約定條款所定與保險事故之發生有直接關係，而得為保險人除外責任之原因。
㈢、經查，前述保險契約均就被保險人因懷孕、流產或分娩之手術及縫合處置，被告均不負給付保險金之責任。上開約定係就本屬高風險行為之懷孕、流產及分娩，經考量其系爭保險契約保障之醫療費用發生之因果關係及風險之合理分擔，故將之排除於保險給付內容，依前開說明，即屬除外責任之約定。該約款既於兩造間保險契約關係成立時即已存在，兩造即應受其拘束。而一般產婦之分娩本可區分為自然產或剖腹產之方式，由醫師視具體情形決定應採何種分娩方式，無論是採自然產或剖腹產，均屬分娩方式之一種。又依卷附診斷證明書所載：原告於107 年4 月1 日自然生產會陰縫合等語（調解卷第17頁），足認原告所受會陰縫合處置，係因分娩（自然產）所生，仍屬因分娩而生之住院治療。原告既屬因分娩所生之住院治療，又未提出其他證據證明有何其他系爭保險契約所定得例外給付保險金之併發症，被告抗辯依系爭保險契約之約定，被告不負給付保險金之責任，應屬有據。㈣、原告聲請函詢優生婦產科醫院，會陰縫合手術是否屬於自然分娩過程之必要處置一情，本院認由前述診斷證明書之內容，已可判斷原告於107 年4 月1 日經優生婦產科醫院施用之會陰縫合處置，乃因原告自然生產過程所為，而無調查之必要，併此敘明。
四、綜上所述，原告係因自然分娩而接受會陰縫合處置並住院治療，依系爭保險契約之條款約定屬除外事項，被告即可不負給付保險金之責。從而，原告依兩造間保險契約之法律關係請求被告安聯公司應給付原告35,080元，被告遠雄公司應給付原告26,160元，被告國泰公司應給付原告9,000 元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經審酌後核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。
六、訴訟費用額確定及負擔之依據：依民事訴訟法第436條之19
及第78條，確定本件訴訟費用額為1,000 元，由原告負擔之。
中 華 民 國 108 年 5 月 2 日鳳山簡易庭 法 官 何一宏
以上正本係照原本作成。
民事訴訟法第436 條之24第2 項：對於本判決之上訴，非以違背法令為理由，不得為之。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並須表明原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原判決有違背法令之理由。
中 華 民 國 108 年 5 月 2 日書 記 官 林君燕