111年度鳳保險簡字第1號（給付保險金） - 鳳山簡易庭｜2026 司法院判決書查詢系統

臺灣高雄地方法院民事判決 111年度鳳保險簡字第1號原告高英林訴訟代理人黃泰翔律師蕭意霖律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人葉張基律師林韋甫律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年6月1日言詞辯論終結，判決如下：主文被告應給付原告新臺幣參拾壹萬柒仟零肆拾捌元，其中新臺幣柒萬零玖佰柒拾元自民國一一○年十月二十九日起，另其中貳拾肆萬陸仟零柒拾捌元自民國一一○年十一月二十三日起，均至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。訴訟費用（除減縮部分外）新臺幣肆仟肆佰貳拾元由被告負擔。本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣參拾壹萬柒仟零肆拾捌元為原告預供擔保，得免為假執行。事實及理由一、按簡易訴訟之訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條第2項、第255條第1項第3款分別定有明文。查本件原告於起訴時原聲明請求：㈠被告應給付原告新臺幣(下同)328,084元，及其中90,787元，自民國110年10月29日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；及其中237,297元，自110年8月24日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；㈡願供擔保請准宣告假執行(本院卷一第7頁)，於訴狀送達後，變更聲明第1項為：被告應給付原告329,539元，及其中81,970元，自110年9月8日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；及其中247,569元，自110年11月23日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息(本院卷一第407至409頁)。於本院審理時，變更聲明第1項為：被告應給付原告317,048元，及其中70,970元，自110年9月8日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；及其中246,078元，自110年11月2 3日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，另撤回假執行之聲請(本院卷二第45頁)，復變更聲明第1項為：被告應給付原告317,048元，及其中70,970元，自110年10月29日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；暨其中246,078元，自110年11月23日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息(本院卷二第185頁)，核屬擴張或減縮應受判決事項之聲明，而變更聲明如下述（本院卷二第185頁），與上開規定相符，應予准許。二、原告主張：㈠原告以自己為要保人兼被保險人，分別於103年2月21日向被告投保「遠雄人壽美滿致富2增額終身壽險」，附加「遠雄人壽好安心住院醫療健康保險附約（RSK)1計畫」(下稱A附約)；於105年2月19日以自己為要保人兼被保險人，向被告投保「遠雄人壽美滿致富2增額終身壽險」，附加「康富醫療健康保險附約（RJ1)4計畫」(下稱B附約)。原告因意外跌倒受有第四及第五腰椎椎間盤突出之傷害（下稱甲傷害），自110年8月3日起至110年8月4日至博田國際醫院(下稱博田醫院)住院2日，並接受X光透視下經尾椎骨硬脊膜外異體羊膜注射(下稱系爭手術1)，原告依A、B附約得分別請求如附表一所示保險金63,200元、79,557元，合計142,757元，並於110年10月13日向被告申請理賠保險金，被告僅理賠71,787元，請求給付差額保險金70,970元(計算式：142,757元-71,787元=70,970元)。㈡又原告因意外跌倒受有胸部鈍挫傷、左側第六肋骨骨折、左側第七肋骨骨折等傷害（下合稱乙傷害），自110年9月20日起至110年9月23日至高雄市立民生醫院(下稱民生醫院)住院4日，並接受X-Ray導引下高濃度自體血小板增生治療注射手術(下稱系爭手術2)，原告依A、B附約得分別請求如附表二所示保險金61,968元、184,110元，合計246,078元，並於110年11月8日向被告申請理賠保險金經拒絕賠付，請求給付保險金246,078元。是原告受有甲、乙傷害，總計請求保險金317,048元（計算式：70,970元＋246,078元＝317,048元）。為此，爰依A、B附約之第4條、保險契約之法律關係提起本訴，並聲明：被告應給付原告317,048元，及其中70,970元，自110年10月29日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；暨其中246,078元，自110年11月23日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。三、被告則以：對於原告有投保A、B附約，及受有甲、乙傷害而分別實施系爭手術1、2等事實不爭執，惟A附約第2條第8款、B附約第2條第6款均約定「住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」等語，所謂「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性始屬之，被保險人如無「必須入住醫院診療」之情事，縱經正式辦理住院手續並在醫院接受診療，仍不符合請領保險給付之要件。原告雖受有甲、乙傷害並分別實施系爭手術1、2，惟系爭手術1、2透過一般門診施行治療即可，無須住院，且原告於上開住院期間未有其他併發症或注射後不適之反應，故無住院之必要性，不得請求保險金317,048元等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。四、本院得心證之理由：㈠查原告主張其為要保人及被保險人於分別向被告投保A、B附約，並約定被告就系爭手術1如有住院之必要，得請求附表一所示保險金63,200元、79,557元，合計142,757元，於110年10月13日向被告申請理賠保險金，被告僅理賠71,787元；就系爭手術2如有住院之必要，得請求附表二所示保險金61,968元、184,110元，合計246,078元，於110年11月8日向被告申請理賠保險金經拒絕賠付等事實，有A、B附約、博田醫院之診斷證明書暨醫療費用收據、民生醫院之診斷證明書暨醫療費用收據、被告111年1月27日遠壽字第1110000536號函、被告就系爭手術1已賠付71,787元之理賠給付通知在卷可稽(本院卷一第81至97、173至185、199至215頁)，且為被告所不爭執(本院卷二第188頁)，堪信為真實。㈡按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。準此，A附約第2條第8款、B附約第2條第6款均約定「住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有接受住院之必要性」，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。本件原告主張受有甲傷害至博田醫院實施系爭手術1並於110年8月3日起至110年8月4 日住院2日，另受有乙傷害至民生醫院實施系爭手術2並於110年9月20日起至110年9月23日住院4日，均有住院必要性等事實，然為被告所否認，揆諸前開說明，原告應就具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷實施系爭手術1、2而有住院之必要性負舉證之責。經查： ⒈觀諸博田醫院診斷證明書記載：原告因甲傷害於110年8月3日入院(因急性疼痛需入院處理)，入本院手術室實施系爭手術1，於110年8月4日出院等語(本院卷一第199頁)；民生醫院診斷證明書記載：原告於110年9月20日急診求診並住院。肋骨骨折須接受系爭手術2，於110年9月23日出院等語(本院卷一第203頁)。又本院就原告實施系爭手術1、2，其身體狀況有何特殊之處而無法於門診進行注射乙節，分別函詢博田醫院、民生醫院，其中博田醫院函覆稱：本院門診無X光機可以用尾椎骨硬脊膜外注射，主治醫師處理方式會到開刀房用X光機並且注射顯影劑來確定位置且過程中會以無菌技術下進行等語。而民生醫院函覆稱：原告有多處肋骨骨折合併胸部挫傷，不良於行，故需入院治療，以達充分之疼痛控制。對於左側肋骨骨折，因其靠近心臟，故需使用X光導引，此術式需於開刀房進行，因此未採用門診注射等語；依照入院常規，待COVID PCR，抽血檢驗均完成，約需一至二日，所以手術排程一定在9月22日之後，9月23日上午由陳醫師在開刀房執行注射，在時間安排上屬正常排程等語，有博田醫院111年11月17日博人字第079號函、111年12月12日博人字第085號函暨病歷資料及相關檢查報告、民生醫院111年11月17 日高市民醫病字第11171073200號函暨病歷資料及病歷摘要回覆單、112年1月30日高市民醫病字第11270075600號函暨病歷摘要回覆單在卷可稽(本院卷二第21至37、55至79、117至119頁)，是原告受有甲傷害至博田醫院實施系爭手術1，因博田醫院門診無X光機之設備，必須使用開刀房，故有住院2日之必要；另原告受有乙傷害至民生醫院實施系爭手術2，因其求診時已不良於行而須住院觀察，且乙傷害靠近心臟位置，需使用X光導引，必須使用開刀房，且斯時入院必須進行新冠肺炎PCR篩檢尚待1至2日完成檢驗後，才能實施系爭手術2，故有住院4日之必要，足認原告受有甲、乙傷害之病況已不宜在門診實施系爭手術1、2而有住院之必要。 ⒉又本院就原告受有甲傷害有無於110年8月3日起至110年8月4日入住博田醫院，及受有乙傷害有無於110年9月20日起至110年9月23日入住民生醫院治療之必要性；是否可當日接受治療即當日返家而無住院之必要；若有住院治療之必要性，分別合理之住院期間為何乙節，囑託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院(下稱高醫)鑑定，其函覆稱：住院之必要性應由主治醫師依臨床症狀及施作的處置判斷，無一定要住院或無必要住院之說法，若需住院由主治醫師認定病情穩定才可出院，一般在3至4天內為合理範圍等語，有高醫112 年3月30日高醫附法字第1120101949號函在卷可稽(本院卷二第165頁)，是高醫為教學醫院，且與兩造無利害關係，應無偏頗之虞，其本於臨床經驗及原告完整病歷，基於醫療專業判斷認定原告受有甲、乙傷害分別實施系爭手術1、2，住院期間在3至4日為合理範圍，自堪採信。 ⒊從而，原告受有甲傷害至博田醫院實施系爭手術1而於110年8 月3日起至110年8月4日住院2日，另受有乙傷害至民生醫院實施系爭手術2而於110年9月20日起至110年9月23日住院4日，經具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷原告皆有住院之必要性，業已認定如前述，是原告依A、B附約第4條、保險契約之法律關係，就系爭手術1、2分別請求被告給付保險金70,970元、246,078元，合計317,048元，均為有理由，應予准許。㈢末按要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司(即被告)應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金；本公司應於收齊前項文件後15日給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付，A附約第18條、B附約第21條分別定有明文(本院卷一第89、181頁)。查原告分別於110年10月13日、110年11月8日檢附系爭手術1、2相關文件向被告申請理賠，為兩造所不爭執(本院卷二第190頁)，是原告得請求被告自110年10月13日之翌日起算15日即110年10月28日起算週年利率10％之利息，惟原告僅請求自110年10月29日起算利息(本院卷二第185、190頁)，自應以110年10月29日起算；另自110年11月8日之翌日起算15日即110年11月23日起算週年利率10％之利息，自屬有據。五、綜上所述，原告依A、B附約第4條、保險契約之法律關係，請求被告給付317,048元，其中70,970元自110年10月29日起，另其中246,078元自110年11月23日起，均至清償日止，按週年利率10％計算之利息，均為有理由，應予准許。六、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及攻擊防禦方法核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。至被告聲請囑託國立成功大學醫學院附設醫院就原告分別實施系爭手術1、2有無住院必要性進行鑑定等語(本院卷二第171頁)，惟高醫就前開鑑定事項已為鑑定，且原告分別實施系爭手術1、2具有住院之必要性，業已認定如前述，自無送請再為鑑定之必要，併此敘明。七、本件原告勝訴部分係依民事訴訟法第427條適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行，並依同法第392條第2項規定，依職權宣告被告如預供擔保後，得免為假執行。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。又原告依其原請求金額所需繳納裁判費3,530元，嗣原告減縮請求金額，減縮部分之訴訟費用依民事訴訟法第83條第1項前段應由原告負擔，故被告應負擔減縮後請求金額317,048元，應繳納之裁判費3,420元，及鑑定費用1,000元，合計4,420元，爰判決如主文第2項所示。中　　華　　民　　國　　112 　年　　7 　　月　　4 　　日鳳山簡易庭法　官藍雅筠以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。中　　華　　民　　國　　112 　年　　7 　　月　　4　　日書記官蔡毓琦訴訟費用計算式裁判費(新臺幣)3,420元鑑定費用 1,000元 (本院卷二第189頁) 合計 4,420元附表一保險契約名稱住院保險金之給付項目理賠計算式 A附約每日病房費用保險金日額1,000元×住院2日＝2,000元（本院卷一第308、321頁）。出院在家療養保險金日額600元×住院2日＝1,200元（本院卷一第308、321頁）。住院醫療費用保險金原告支出醫療費用71,457元（本院卷一第357頁），依A附約第8條第3項規定，理賠上限金額為60,000元，故僅請求60,000元（本院卷一第316、321頁）。合計63,200元 (計算式：2,000＋1,200＋60,000＝63,200) B附約住院日額保險金日額2,000元×住院2日＝4,000元（本院卷一第329、340頁）。住院醫療輔助保險金依B附約第9條，以日額500元×住院2日＝1,000元（本院卷一第336頁）。住院慰問保險金依B附約第10條，以日額2,000元×7倍＝14,000元（本院卷一第336頁）。住院保險金依B附約第11條第13項，原告支出醫療費用部分負擔60,000元、457元、門診掛號費150元但僅請求100元，合計60,557元，故請求60,557元（本院卷一第337、357頁）。合計79,557元 (計算式：4,000+1,000+14,000+60,557＝79,557) 原告就甲傷害，依A、B附約得請求保險金142,757元。 (計算式：63,200+79,557=142,757) 附表二保險契約名稱住院保險金之給付項目理賠計算式 A附約每日病房費用保險金依A附約第8條第1項，原告請求膳食費540元＋酌給病房費690元（病房費6,900元×10％＝690元），合計1,230元（本院卷一第205、316頁）。出院在家療養保險金依A附約第8條第5項，原告請求保險金738元(每日病房費用保險金1,230元×60％＝738元)（本院卷一第317頁）。住院醫療費用保險金原告支出醫療費用71,457元（本院卷一第357頁），依A附約第8條第3項規定，理賠上限金額為60,000元，故僅請求60,000元（本院卷一第316、321頁）。合計61,968元 (計算式：1,230+738+60,000=61,968) B附約住院日額保險金日額2,000元×住院4日＝8,000元（本院卷一第329、340頁）。住院醫療輔助保險金依B附約第9條，以日額500元×住院4日＝2,000元（本院卷一第336頁）。住院慰問保險金依B附約第10條，以日額2,000元×7倍＝14,000元（本院卷一第336頁）。住院費用保險金原告支出特殊材料費148,800元、藥費2,073元、放射線診察費600元、部分負擔金額1,284元、急診費253元、診斷證明書100元、肋骨固定器7,000元，合計160,110元，依B附約第11條第13項約定得請求160,110元（本院卷一第340、370、377至383頁）。合計184,110元 (計算式：8,000+2,000+14,000+160,110=184,110) 原告就乙傷害，依A、B附約得請求保險金246,078元。 (計算式：61,968+184,110=246,078)

鳳山簡易庭111年度鳳保險簡字第1號

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