臺灣高雄地方法院民事判決

原告

張凱鈞

被告

宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

李啓賢

訴訟代理人

顏哲奕律師

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國115年3月18日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：

㈠伊於民國109年11月8日與被告成立主契約為宏泰人壽扶佑一世失能照護終身健康保險（下稱終身健康險），並於同日簽立「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約，2計畫」（下稱系爭醫療險附約）。伊因間質性膀胱炎及膀胱過動症分別於112年12月29日至同年月31日、113年1月26日至同年月28日至高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）住院治療，經醫師建議進行膀胱尿道鏡水擴張手術及高濃度血小板注射術（下稱PRP治療）。嗣伊於手術後，依系爭醫療險附約向被告申請理賠，經被告以PRP治療屬非必要醫療為由而拒絕理賠該部分之保險金，然本件PRP治療係在既有標準治療無法施行或病人無法接受藥物治療下，基於治療需要所採取之替代醫療方式，並非任意或非必要之醫療行為，再者，系爭醫療險附約為實支實付型醫療保險商品，依金融監督管理委員會所訂「人身保險商品審查應注意項」規定，不得增列有關「合理且必需」之文字或條件，況系爭醫療險附約亦未規定需符合「客觀必要性」或「限於第一線標準治療」始得理賠，故本件PRP治療應屬系爭醫療險附約保障範圍。爰依系爭醫療險附約請求被告給付PRP治療之保險金即醫療費用新臺幣（下同）94,500元（計算式：每次47,250元×2次=94,500元）等語。

㈡並聲明：被告應給付原告94,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

二、被告則以：

㈠系爭醫療險附約中實支實付部分未排除自費項目，原告確可以於進行必要的自費手術治療後申請理賠，但本件原告使用PRP治療與治療其所罹患疾病間不具必要性，故僅不理賠關於PRP治療之費用，其他手術費用都有理賠。且系爭醫療險附約第11條前段約定之「醫院及其醫師所要求之醫療行為」，解釋上不應僅以治療醫師診斷需入住醫院、所要求之醫療行為，應以其情況是否具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要者、有為此醫療行為之必要者方屬之。而依國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）之鑑定報告（下稱系爭鑑定報告），可證本件PRP治療在間質性膀胱炎之治療上並非臨床建議之治療方式，與醫療常規有違，且在療效上，甚至並未有大規模臨床試驗或國際主要專業指引之充分驗證，故原告接受之PRP治療並無醫療必要性可言。此外，依系爭鑑定報告亦可知原告就PRP治療之療效及風險，應已由原告之主治醫師說明，並由原告在明知效益及風險之情況下，自己選擇拒絕以藥物治療而以PRP作為主要治療方式，並非受到主治醫師的建議而被動接受醫療方式，原告既自願選擇無實證療效之PRP治療，則自應承擔系爭醫療險附約不保障無醫療必要性之PRP治療費用之結果，故原告不得依系爭醫療險附約第11條之約定向伊請求保險金等語，資為抗辯。

㈡並聲明：⒈原告之訴駁回；⒉訴訟費用由原告負擔；⒊如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：

㈠原告主張其於109年11月8日與被告訂立終身健康險及系爭醫療險附約，後原告因間質性膀胱炎及膀胱過動症分別於112年12月29日至同年月31日、113年1月26日至同年月28日至高醫住院治療，經醫師建議進行膀胱尿道鏡水擴張手術及自費之PRP治療，前開2次自費進行PRP治療共計支出94,500元。嗣原告依系爭醫療險附約向被告申請理賠，經被告拒絕理賠PRP治療費用等節，業據其提出終身健康險保險單、系爭醫療險附約保單條款、理賠申請書、高醫診斷證明書暨住院醫療費用收據聯、高醫住院醫療費用明細-自費、保險金理賠通知書等為憑（本院卷第15至62頁），且為被告所不爭執（本院卷第89至90、150頁），此部分事實，堪信為真實。原告另主張前開2次自費進行PRP治療具有必要性，則為被告所否認，並以前開情詞置辯。是本件所應審究者為：原告前開2次自費進行之PRP治療是否具備必要性。

㈡按系爭醫療險附約第11條：「被保險人於本附約有效期間內因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身份住院或門診接受治療後，經第2條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，但以不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』為限。…」。再按，保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。又按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決意旨參照）。準此，系爭醫療險附約第11條前段約定之「醫院及其醫師所要求之醫療行為」之定義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定有自費治療必要性即屬符合系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有自費治療之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信之契約本旨。如被保險人接受不符合一般醫療常規之治療，且已有侵害或轉嫁不當風險予危險共同團體之虞，則該診療之必要性，亦非不得加以審究。

㈢原告固主張其係依主治醫師之診斷而接受自費PRP治療，自具有必要性等語。然經本院向高醫調閱原告因間質性膀胱炎及膀胱過動症就診之病歷資料，囑託成大醫院就原告接受PRP治療之必要性為鑑定，經成大醫院函覆記載：依據歐洲泌尿科醫學會（EAU）2023年 Chronic Pelvic Pain Guidelines所載，自體血小板相關治療（即PRP治療）對於間質性膀胱炎之應用，仍屬療效於探索階段，未列於建議治療選項；另美國泌尿科醫學會（SUFU）於2022年修訂之Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystits/Bladder Pain Syndrome指引，以及台灣泌尿科醫學會於同期間相關醫療指引，亦未將PRP治療納入間質性膀胱炎之治療方式，是以PRP治療治療慢性間質性膀胱炎，尚未被國內外主要專業指引認定為醫療常規。而依現有醫學文獻，臨床上確有小規模研究及初步臨床觀察，將PRP治療作為治療慢性間質性膀胱炎之用，部分研究結果顯示在疼痛、頻尿及夜尿症狀上可能具有改善效果，然該等研究多數樣本數有限且研究設計層級較低，是療效之穩定性與可重複性，尚未獲大規模臨床試驗或國際主要專業指引之充分驗證。就本案所採取PRP治療，於112年12月前，仍屬非醫療常規之探索性或輔助性治療，並未被國內外主要治療指引列為慢性間質性膀胱炎之建議治療方式或標準治療順序等語，有成大成附醫鑑1262號病情鑑定報告書在卷可稽（本院卷第211至212頁）。依前揭鑑定報告書可悉，於原告就所患間質性膀胱炎進行PRP治療時即112年12月底至113年1月間，國內外主要治療指引均未將PRP治療列為慢性間質性膀胱炎之建議治療方式或標準治療順序，故可認具有相同專業醫師於相同情形下依據醫療常規不會採取以PRP治療方式醫治原告所患慢性間質性膀胱炎，是難認原告就所患間質性膀胱炎進行之PRP治療具有必要性，進而非屬系爭醫療險附約之保險範圍。從而，原告依系爭醫療險附約請求被告給付保險金94,500元，即屬無據。

㈣至原告一再稱係醫生建議使用PRP治療，並提出秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院、臺中榮民總醫院、花蓮慈濟醫院等網頁擷圖主張確有以PRP治療治療間質性膀胱炎之必要等語。然觀諸本院依職權向高醫調取之病歷紀錄，醫師於病歷上記載：建議患者先使用藥物，但患者拒絕藥物治療，希望以手術或是處置為主等語，有調取之高醫病歷在卷可稽（病歷卷第7頁），從而原告稱PRP治療是經醫師建議後進行，難認有據。至原告自網路上所列印之醫院文章並非國內外針對間質性膀胱炎主要治療指引，且可能為各醫院推廣自費治療之方式，另前開文章所引個案與本件間病情輕重、治療程度未必相同，自難僅以前開文章作為認定本件是否具有以PRP治療必要性之依據，從而原告主張均難認有據。

四、綜上所述，原告依系爭醫療險附約之法律關係，請求被告應給付原告94,500元，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

六、訴訟費用負擔依據：民事訴訟法第78條，併依同法第436條之19第1項確定本件訴訟費用額為13,000元（包括第一審裁判費1,000元，及囑託成大醫院鑑定費用12,000元，本院卷第5、201頁），其中12,000元係由被告支付，原告自應如數賠付被告，並依民事訴訟法第91條第3項規定，於本判決確定翌日起，加給按年息百分之5計算之利息。