臺灣高雄地方法院民事判決

原告

閔涵翊

訴訟代理人

蔡銘兼

被告

凱基人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

黃薌瑜律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年7月7日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：伊以自己為被保險人，於民國103年11月24日向被告投保安心樂高終身保險，附加人身意外傷害保險附約（下稱系爭附約），系爭附約之保險金額為新臺幣（下同）100萬元。嗣伊於111年1月20日因牽引機車不慎摔倒，造成右側肩膀旋轉肌撕裂（下稱系爭傷勢），並於111年9月間進行旋轉肌修補手術，術後因症狀固定，經醫師診斷右肩關節活動度為前舉45度、側舉60度、後舉30度，而已達系爭附約附件一項次8-3-13之第9級殘廢程度，詎伊於113年間向被告申請給付殘廢保險金時，竟遭被告以伊不符系爭附約附件一項次8-3-6之殘廢程度為由，而拒絕理賠，為此依系爭附約第7條約定，請求被告按第9級殘廢程度給付比例20%，給付殘廢保險金20萬元等情，並聲明：被告應給付原告20萬元，及自113年9月18日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

二、被告則以：伊公司否認原告所受系爭傷勢，與其111年1月20日意外事故有關，且系爭傷勢僅造成原告右肩關節可能存有機能障害，其餘肘、腕關節均無異常，難認已達系爭附約附件一項次8-3-13之殘廢程度。又原告於112年2月15日即經醫師診斷右肩關節活動度為前舉45度、側舉60度、後舉30度，惟其遲至114年7月間始提起本件訴訟，應認已罹於保險法第65條及系爭附約第26條所定之2年消滅時效，伊公司亦得行使時效抗辯拒絕給付等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

三、本院之判斷：

㈠原告所受系爭傷勢，是否與111年1月20日意外事故有關？原告是否符合系爭附約附件一項次8-3-13所示「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害」之殘廢程度？

⒈本件原告雖主張其所受系爭傷勢，與111年1月20日意外事故有關云云，並提出113年5月1日高雄榮民總醫院診斷證明書為證（見本院卷第19頁），惟查，上開診斷證明書之診斷日期為111年9月4日，距離事故發生已有7、8個月之久，且原告於事故發生當日係經診斷為「右肩近端肱骨粉碎性骨折」（見本院卷第146頁），則其系爭傷勢是否確與111年1月20日意外事故有關，即非無疑。又本院經徵詢兩造意見後，囑託高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）鑑定，鑑定結果略以：原告111年9月4日傷勢（按即系爭傷勢）可能與111年1月20日意外事故有關，也有可能為111年1月20日骨折癒合後結構改變、疼痛缺少活動、骨折前慢性退化所致等語（見本院卷第275頁），自難遽認系爭傷勢確為111年1月20日意外事故所致。其次，前揭113年5月1日高雄榮民總醫院診斷證明書固記載「於2024/05/01門診回診前舉45度/側舉60度/後舉30度」，然經本院檢附原告病歷資料，送請高醫鑑定，鑑定結果略謂：原告111年9月4日診斷之右肩旋轉肌撕裂，原則上僅影響肩關節活動度，未達一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害等語（見本院卷第275頁），足認系爭傷勢僅影響原告之肩關節活動度，尚難認其肘、腕關節亦均因此受到影響。此外，原告就系爭傷勢與111年1月20日意外事故有關，且已造成一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害乙節，復未能提出其他證據加以證明，則其主張因意外事故受有系爭傷勢，致成系爭附約附件一項次8-3-13所示「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害」之殘廢程度云云，即無足採。

⒉從而，原告所受系爭傷勢難認係111年1月20日意外事故所致，該傷勢亦不符系爭附約附件一項次8-3-13所示「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害」之殘廢程度，堪予認定。

㈡、原告請求被告給付殘廢保險金，有無理由？按系爭附約第7條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內遭遇第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附件一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例乘以本附約保險金額計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」，而系爭附約附件一項次8-3-13載明殘廢程度為「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害」、殘廢等級為第9級、給付比例為20%，固有系爭附約及附件一在卷可稽（見本院卷第35至44頁）。惟本件原告所受系爭傷勢，尚難認係意外事故所致，復未達系爭附約附件一項次8-3-13之殘廢程度，業據前述，則原告依前揭約定，請求被告給付殘廢保險金20萬元，於法即屬無據。

四、綜上所述，本件原告依系爭附約第7條約定，請求被告給付其20萬元，及自113年9月18日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後均於判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。