臺灣臺中地方法院小額民事判決

原告

賴昌政

訴訟代理人

賴庭昇

被告

富邦產物保險股份有限公司

法定代理人

陳伯燿

訴訟代理人

林揚軒

林健泰

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年4月18日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序事項：被告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，應依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。

貳、實體事項：

一、原告主張：緣兩造間訂有以訴外人劉愛珍為要保人、原告為被保險人之「富邦產物法定傳染病醫療及費用補償保險」，保單號碼：0422CH00000000號（下稱系爭保險契約）。嗣原告於民國111年6月4日確診新型冠狀病毒（COVID-19），按當時之法定傳染病防治法規定，原應住院隔離或由衛生局人員安排入住確診專責旅館7日，經政策調整後改為居家隔離。被告於111年5月24日防疫險理賠亦聲明：「在輕重症分流原則下改為居家照護，為盡量符合保單條款及被保險人權益，同時兼顧台灣醫療量能給緊急使用者，本公司對於住院日額保險金從寬認定」。而原告當時病況相當嚴重，於111年6月4日經東勢區農會附設農民醫院（下稱東勢醫院）開立藥物進行治療，服用完上開藥物後仍感不適，遂於111年6月15日向東勢仁祐堂中醫診所自費拿取清冠一號。嗣原告於111年7月4日檢附居家隔離確診西藥用藥病歷及中醫開立清冠一號證明書，向被告申請確診住院日額理賠新臺幣（下同）21,000元（每日3,000元，共7日），詎被告竟於111年7月13日發佈聲明稿，擅自增訂理賠用藥項目限制用藥，限制僅7種用藥才予以理賠為由，拒絕原告之理賠申請，並稱僅接受「公費」之清冠一號始能算住院日額。惟被告於111年5月24日至111年7月13日期間隱匿說明何種用藥始符合住院日額理賠標準，是被告自應按111年5月24日聲明稿之內容，從寬認定理賠住院日額之認定。為此，爰依系爭保險契約、保險法第54條及消費者保護法（下稱消保法）第4條、第11條、第12條、第13條第1項、第14條等規定，提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被告應給付原告21,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

㈠兩造簽訂之系爭保險契約之主要給付項目有：「法定傳染病關懷保險金、法定傳染病隔離費用補償保險金、法定傳染病負壓隔離病房或加護病房日額保險金、法定傳染病加護病房關懷保險金」，上開給付項目中，被告於原告備齊相關理賠文件後，業已於111年8月11日分別給付「法定傳染病健康-關懷保險金」30,000元、「法定傳染病疫苗預防保障定額補償」30,000元及遲延利息362元予原告，惟原告並未經醫師診斷必須入住醫院，並正式辦理住院手續且確實在醫院接受治療，診治情形與系爭保險契約保單條款之規定有間，被告依系爭保險契約保單條款及保險法第29條第1項但書規定，自無法賠付本件原告所請求之「法定傳染病住院日額保險金」予原告。

㈡被告因考量國內醫療量能，於111年7月13日於被告官網上公告「居家照護期間有醫師診斷並開立抗病毒處方藥物，除目前衛福部已公告之Paxlovid、Molnupiravir及公費台灣清冠一號等抗新冠病毒藥物外，本公司對其他抗病毒藥物亦從寬認定，即比照住院予以理賠。前述抗病毒藥物，以政府公告者為準，嗣後如有增加或調整時，亦同。本公司對於住院日額保險金從寬認定，並參照公會理賠作業指引辦理給付，履行保險公司應有的責任。」惟依原告所提供之仁祐堂中醫診所診斷證明書所載，該中醫診所所開立之「非公費清冠一號」用藥，並非被告官網所公告之「政府公告之抗病毒藥物」，是原告此部分仍不符合理賠條件等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、法院得心證之理由：

㈠原告主張兩造訂有系爭保險契約，原告於111年6月4日確診新型冠狀病毒（COVID-19），於111年6月4日經東勢醫院開立藥物進行治療，且於111年6月15日向東勢仁祐堂中醫自費拿取清冠一號，再於111年7月4日檢附相關資料，向被告申請「法定傳染病住院日額保險金」保險理賠遭拒等事實，業據其提出系爭保險契約保單明細、保單條款、理賠處理通知單、東勢醫院一般診斷書、數位新冠病毒健康證明、東勢醫院急診醫囑、指定處所(居家)隔離通知書、仁祐堂中醫診所診斷證明書、醫療費用明細收據等件為證（見本院卷第36至46、48、50至52、56至70、74至76頁），且為被告所不爭執，堪信原告此部分之主張為真。

㈡原告並無住院之事實，不符合系爭保險契約之住院日額保險理賠要件：系爭保險契約保單條款第三條明定：「本保險契約用詞定義如下：...二、醫院：係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。...五、住院：係指被保險人經醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。」；第十五條第1項規定：「被保險人於本契約有效期間內，經醫師診斷確定罹患第三條約定之法定傳染病而住院診療時，本公司按其實際住院日數依本保險契約約定之法定傳染病住院保險金額每日給付法定傳染病住院日額保險金。」等語，有原告所提之系爭保險契約保單條款在卷可稽（見本院卷第38至46頁）。足見上開法定傳染病住院日額保險金之請求，應以原告實際住院為限，堪以認定。而原告確診新型冠狀病毒後，係進行居家照護接受隔離，無住院之事實，此為原告所肯認，準此，原告既無住院之事實，即不符合系爭保險契約保單條款第十五條關於住院日額保險金之給付要件，應堪認定。

㈢原告另主張：被告於111年5月24日防疫險理賠聲明即表明對於住院日額保險金從寬認定，故原告檢附居家隔離確診西藥用藥病歷及中醫開立清冠一號證明書，應得向被告請求給付住院日額理賠21,000元（每日3,000元，共7日）等語。惟查：

1.依據系爭保險契約保單條款第十六條第1項規定：「被保險人於本保險契約有效期間內，經醫師診斷確定罹患第三條約定之法定傳染病者，本公司依本保險契約約定之法定傳染病關懷保險金額定額給付法定傳染病關懷保險金。」等語，而被告於原告確診新型冠狀病毒後，已依約給付「法定傳染病健康-關懷保險金」30,000元、「法定傳染病疫苗預防保障定額補償」30,000元及遲延利息362元予原告等情，此為原告所不爭執，足證被告已依據系爭保險契約之約定為給付。

2.至於被告於111年5月24日之防疫險理賠聲明略以：「在輕重症分流原則下改為居家照護，為盡量符合保單條款及被保險人權益，同時兼顧台灣醫療量能給緊急使用者，本公司對於住院日額保險金從寬認定」等語（見本院卷第54頁），則被告於此份聲明中，僅表明將從寬認定住院日額保險金之給付；被告嗣於111年7月13日再於官網上公告內容略以：「居家照護期間有醫師診斷並開立抗病毒處方藥物，除目前衛福部已公告之Paxlovid、Molnupiravir及公費台灣清冠一號等抗新冠病毒藥物外，本公司對其他抗病毒藥物亦從寬認定，即比照住院予以理賠。前述抗病毒藥物，以政府公告者為準，嗣後如有增加或調整時，亦同。」等語（見本院卷第72頁）。足徵被告就抗病毒藥物之認定，已由衛福部已公告之Paxlovid、Molnupiravir及公費台灣清冠一號等抗新冠病毒藥物種類，擴增至凡經政府公告之抗病毒藥物均涵蓋在內，即使政府日後尚有公告增加抗病毒藥物之認定種類，被告亦將比照住院予以理賠，尚難認被告111年7月13日之公告內容，與111年5月24日有何不符之處，抑或不當限制理賠範圍。而原告雖提出仁祐堂中醫診所診斷證明書及醫療費用明細收據（見本院卷第74、76頁），然原告並未舉證證明該中醫診所開立之「非公費清冠一號」用藥屬於政府公告之抗病毒藥物，準此，原告請求被告給付7日之住院日額理賠21,000元，即非有據。

㈣從而，原告並未因確診新型冠狀病毒而住院，亦未舉證證明其於中醫診所領取之藥物屬於政府公告之抗病毒藥物，則原告請求被告給付住院日額理賠，為無理由，無從准許

四、綜上所述，原告依依系爭保險契約、保險法第54條及消費者保護法（下稱消保法）第4條、第11條、第12條、第13條第1項、第14條等規定，請求被告給付原告21,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請已失所附麗，應併予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經審酌後與判決之結果不生影響，爰不一一論列。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。