豐原簡易庭113年度豐小字第437號

• 裁判案由: 給付保險金
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 豐原簡易庭
• 裁判日期: 114 年 04 月 18 日
• 法官: 林冠宇
• 法定代理人: 李啓賢
• 原告: 林庭聿
• 被告: 宏泰人壽保險股份有限公司法人

臺灣臺中地方法院民事判決
113年度豐小字第437號
原 告 林庭聿
訴訟代理人 李如龍律師
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 李啓賢
訴訟代理人 吳彥明
顏哲奕律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月6日言
詞辯論終結，判決如下：
主　　　文
一、被告應給付原告新臺幣3萬6,000元，及自民國113年1月7日
起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
二、訴訟費用新臺幣1萬1,000元，及自本判決確定之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，由被告負擔。
三、本判決得假執行。但被告如以新臺幣3萬6,000元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序事項：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。經查，原告起訴時聲明第一項原為：被告應給付原告新臺幣（下同）3萬6,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息
；嗣於民國114年2月18日具狀變更聲明為：被告應給付原告3萬6,000元，及自113年1月7日起至清償日止，按年息百分
之10計算之利息（見本院卷第391頁），核屬擴張應受判決
事項之聲明，依上開規定，自應准許。
貳、實體事項：
一、原告主張：
㈠原告前以自己為要保人及被保險人，向被告投保宏泰增喜增值終身保險（甲型），附加3單位之宏泰防癌終身健康保險
附約（下稱系爭保險附約）。嗣原告因罹患乳癌至仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院（下稱仁愛醫院）就醫，於民國102
年1月6日住院、翌日進行右側乳房部分切除手術及腋下淋巴清除手術，於102年1月9日出院。出院後，為進行後續治療
，於102年2月1日接受人工血管植入手術，其後多次接受化
學治療。嗣化療雖已結束，惟原告於102年接受化療後開始
落髮，遂持續至中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）中醫門診接受治療，於104至107年間持診斷證明書向被告申請癌症門診醫療保險金10次，被告均同意理賠，並給付癌症門診醫療保險金共計新臺幣（下同）45萬3,609元，至106年因化療所造成之落髮情況仍持續，復前往中國附醫皮膚科進行治療，並自106年7月起，每半個月即請求中國附醫開立診斷證明書，至112年6月止，中國附醫共開立12份診斷證明書，原告並分別向被告申請理賠，被告亦依約理賠12次癌症門診醫療保險金，每次給付金額均為2萬1,600元（1,200元×3單
位×6次＝21,600）。
㈡因原告於中國附醫皮膚科之治療效果無進展，皮膚科醫師建議同時至新陳代謝科進行治療，原告遂同時於兩科別就診。經原告於112年7月至12月於中國附醫皮膚科及新陳代謝科進行治療並取得診斷證明書，向被告申請該段期間之癌症門診醫療保險金3萬6,000元【（皮膚科：1,200元×3單位×6次＝21
,600）＋（新陳代謝科：1,200元×3單位×4次＝14,400）＝36,0
00，下稱系爭申請）】，詎被告竟以書面通知原告拒絕理賠，並稱原告系爭申請不符系爭保險附約條款第九條「癌症門診醫療保險金的給付」之約定，惟未具體說明拒賠之理由，然原告本件系爭申請原因與原告前於104至107年及106年7月至112年6月向被告申請癌症門診醫療保險金之原因相同，均為癌症化療所引起之落髮症狀，且被告前均依約賠付癌症門診醫療保險金，卻拒絕理賠系爭申請，實乃侵害原告之權益。又系爭保險附約第九條雖以「癌症為直接原因或癌症所引起之併發症」為保險金之給付原因，惟「癌症所引起之併發症」是否包括「癌症化療引起之併發症治療」，顯非無疑，被告就此部分亦未於系爭保險附約明確記載「癌症所引起之併發症」不包括「癌症治療產生之後遺症或併發症」，是此部分仍應作有利於被保險人之解釋，被告自不得以原告之門診非癌症所引起併發症之門診治療及原告之申請理賠次數過多而拒絕理賠。為此，爰依系爭保險附約第九條、第十六條約定，請求被告如數理賠癌症門診醫療保險金等語，並聲明：1.被告應給付原告3萬6,000元，及自113年1月7日起至清
償日止，按年息百分之10計算之利息。2.願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：依系爭保險附約第九條約定，被保險人必須以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症，因而接受門診治療時，保險人始負給付癌症門診醫療保險金之義務，倘屬因治療癌症所產生之副作用而接受門診治療，則不符合該條之約定，是原告因化療副作用引起落髮，而至中國附醫皮膚科及新陳代謝科治療，係為改善化療所生之症狀，顯非以治療癌症或癌症引起之併發症為目的之治療，與系爭保險附約第九條約定之要件不符，實務上亦認為治療癌症所生之副作用非屬於癌症所引起之併發症，故被告自不負給付保險金之責任，則原告請求被告給付癌症門診醫療保險金並無理由等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔
保請求免為假執行。
三、法院得心證之理由：
㈠原告以自己為要保人及被保險人，向被告投保宏泰增喜增值終身保險（甲型），附加系爭保險附約。嗣原告因罹患乳癌至仁愛醫院就醫，於民國102年1月6日住院、翌日進行右側
乳房部分切除手術及腋下淋巴清除手術，於102年1月9日出
院。出院後，於102年2月1日接受人工血管植入手術，其後
多次接受化學治療，化療結束後，因化療造成落髮情況，自104至107年間至中國附醫中醫門診治療，期間向被告申請癌症門診醫療保險金10次，被告均同意理賠，並給付癌症門診醫療保險金共計45萬3,609元；自106年7月起至112年6月止
，原告至中國附醫皮膚科就診，經分別向被告申請癌症門診醫療保險金，被告每次均予以理賠2萬1,600元。復原告自112年7月起至同年12月止同時於中國附醫皮膚科及新陳代謝科進行治療等情，有宏泰人壽保險股份有限公司人壽保險單、系爭保險附約保單條款、仁愛醫院診斷證明書、中國附醫診斷證明書、理賠紀錄查詢表在卷可稽（見本院卷第73頁至第141頁、第253頁至第274頁），並為兩造所不爭執，此部分
事實，應堪認定。
㈡按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又定型化契約如有疑義
，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦
有明定。於定型化之保險契約，衡酌契約約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力；參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決意旨參照）。
又按契約，乃當事人本其自主意思所為之法律行為，基於私法自治及契約自由原則，不僅為當事人紛爭之行為規範，亦係法院於訴訟之裁判規範（最高法院112年度台上字第2407
號、第1748號、第1707號判決意旨參照）。而依民法第98條規定解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為判斷之基礎（最高法院113年度台上字第409號判決意旨參照）。解釋契約，須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院113
年度台上字第511號、第374號、第128號判決意旨參照），
是保險法第54條第2項後段規定為有利於被保險人之解釋，
僅於解釋契約有疑義時始有適用。
㈢經查，針對兩造爭執原告落髮情形，經本院調取原告中國附醫、仁愛醫院相關病歷後送請臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）進行鑑定及補充鑑定，其鑑定意見為：「對於大多數每兩到三週給藥一次的方案來說，脫髮大約在兩到三週後開始，並在第二個化療周期結束時完全脫落。一些化療藥物可能會引起長期或永久性脫髮，此門診病例並無記載何時開始落髮、何時完全脫落。但一般化療回診本就會將重點放在噁心、嘔吐、拉肚子等需要開立藥物的副作用或需調整劑量的副作用，不會記載何時落髮、何時完全脫落等一般性副作用」、「此病患接受三個療程，每三個禮拜一次的Fluorouracil（500mg/m²）＋Epirubicin（100mg/m²）＋Cyclophosphamide
（500mg/m²），分別在102/02/15，102/03/07，102/03/28
，接續三個療程，每三個禮拜一次的Taxotere（100mg/m²），在102/04/18，102/05/09，102/05/30」、「一些化療藥
物可能會引起長期或永久性脫髮，最值得注意的是每周期劑量為75mg/m²或更高的Docetaxel（學名），如上述，此病患使用三個療程，每三個禮拜一次的Taxotere（商品名 100mg/m²），在102/04/18，102/05/09，102/05/30」、「病患在化療結束後，102/02/01-105/02/06有接受Zoladex（商品名諾雷德，是一種性激素合成抑制劑，通過抑制腦垂體合成促黃體生成素，來降低血清中睪酮或雌二醇含量，被用於治療乳腺癌），脫髮是使用此藥物女性常見的副作用(發生率≥1％
且<10％)。接受Zoladex治療的女性中，曾報告出現輕微的頭
髮脫落，但在某些情況下可能會較為嚴重。年輕患者，包括因良性疾病接受治療的人，也可能經歷此類脫髮。Zoladex
亦可能導致男性患者脫髮，但目前尚不清楚其發生頻率。由於Zoladex會降低雄激素水平，男性患者常會出現體毛減少
的情況」、「病患102/02/01-112/03/23有接受Nolvadex（
學名：Tamoxifen），此藥物透過與雌激素結合，避免雌激
素與雌激素受體作用，以阻斷女性荷爾蒙與乳癌細胞之關聯，進而抑制癌細胞生長。而歷史研究統計，大約33％使用此藥物的女性會造成脫髮」、「落髮是屬於副作用，由美國癌症研究院制定的 Common Terminology Criteriafor Adverse Events（CTCAE，又稱常見毒性標準）中，落髮（Alopecia）依照程度（<50％或≥50％）分成Grade 1或Grade 2」、「C
TCAE 1級脫髮是雌激素拮抗劑療法（如Tamoxifen）和芳香
化酶抑制劑的常見的不良反應，通常在停止治療後可逆」，有臺中榮總113年8月21日中榮醫企字第1134203595號函檢附鑑定書及113年12月26日中榮醫企字第1134205508號函檢附
補充鑑定書各1份在卷可稽（見本院卷第291頁、第349頁至
第351頁）。
㈣從而，依上開臺中榮總鑑定內容，原告於102年間即有開始使
用Fluorouracil、Epirubicin、Cyclophosphamide、Taxotere（學名：Docetaxel）等化學治療藥物及Zoladex、Nolvadex（學名：Tamoxifen）等荷爾蒙治療藥物之情形，而此些
藥物確實會產生掉髮情況，本院審酌原告係於102年1月因罹患乳癌接受住院及手術治療，並於同年2月開始同時使用化
療藥物及荷爾蒙藥物，嗣於104年因落髮情形前往中國附醫
中醫門診接受診治，並於106年後再陸續至中國附醫皮膚科
及新陳代謝科就診等情，堪認原告落髮情況係源自於102年
開始之化療與荷爾蒙藥物治療療程，因原告有持續使用上開藥物，致原告落髮未能完全根治，因而迄今仍需固定至醫院接受治療，並因此支出相關醫療費用，又落髮於醫學上係屬於一種副作用。
㈤再觀諸系爭保險附約第九條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新臺幣一千二百元給付『癌症門診醫療保險金』」，有系爭保險附約保單條款在
卷可參（見本院卷第75頁至第85頁），是依系爭保險附約第九條內容，係以「癌症為直接原因」或「癌症所引起的併發症」未住院而接受門診治療時，始得請領癌症門診醫療保險金。兩造復對於何謂「癌症所引起的併發症」存有解釋上爭議，又保險之目的，在於要保人繳交保險費予保險人，將可能發生之保險事故風險分散予保險人，由保險人依其專業，精算應繳保險費與所能承擔風險之高低，非屬保證獲利之制度。是任一保險皆以共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成。故保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）
。按所謂併發症、後遺症、副作用涉及醫學上專有名詞解釋，其如何定義與區別實非一般民眾所得知悉，對於其三者實質內容為何，亦有待進一步說明始得予以具體明確化。又「癌症所引起的併發症」是否僅限於癌症疾病本身所造成的併發症，抑或包含因癌症疾病進行治療所引發的併發症亦未臻明確，且若「癌症所引起的併發症」僅限於癌症疾病本身所造成的併發症，則文義解釋上應已包含在「癌症為直接原因」之範圍內，系爭保險附約第九條並無必要同時列明「癌症為直接原因」與「癌症所引起的併發症」此二條件，是系爭保險附約第九條確實存在契約解釋上疑義，並無法單就系爭保險附約第九條契約文字即得探知其真意。
㈥本院審酌在被告對於系爭保險附約第九條文字內容未於兩造訂立系爭保險附約時做更詳盡之解釋與舉例說明下，原告身為不具醫學專業背景之素人，對於治療乳癌過程中產生之落髮情形究竟屬於醫學上所稱併發症、後遺症或副作用並不知情且無從區辨，又針對因癌症進行治療下所產生之身體症狀究竟是否為系爭保險附約第九條承保範圍亦無從直接透過契約文字明確得知。而被告身為系爭保險附約定型化契約之擬定者，具有締約上優勢地位，對於保險精算具備相當專業能力，就其所販售癌症醫療保險產品應係被告在徵詢並參酌醫學、財務金融、會計、法律等專業意見內容後所制訂出高度技術性保險契約條款，則被告針對系爭保險附約承保之範圍應最為知悉熟稔。復兩造並不爭執被告有於104年至107年間及106年7月至112年6月間分別因原告落髮就診所支出之門診醫療費進行理賠之事實，理賠期間長達8年，且皆係依照系
爭保險附約第九條之計算方式賠付，參酌被告過去長時間依系爭保險附約第九條給付原告保險金之客觀事實，系爭保險附約亦自始未曾有變動或修改之情形，本於誠信原則下探求兩造之真意，原告因乳癌治療所引起之落髮副作用應係被告於保險精算時所納入因「癌症所引起的併發症，未住院而接受門診醫療」之承保範圍，原告於投保時亦係考量癌症本身及癌症後續治療將會出現不可預期之症狀而可能需負擔龐大醫療費用，因而選擇系爭保險附約針對此不確定風險預為投保，故於原告而言，無論是「癌症本身」、「癌症本身惡化或癌症治療所引起之併發症、後遺症、副作用」等，只要是與原告所罹患乳癌具有合理密切關聯性者，皆應為系爭保險附約第九條所保障之範圍，而此應為被告於締約時所得預見，並在此基礎下與原告約定保險費給付數額及被告自身風險承擔範圍，且被告亦未於系爭保險附約中針對第九條部分另以其他條款明文說明排除不保事項。是故，本於誠信與公平，系爭保險附約第九條自應作有利於原告之解釋，則被告在系爭保險附約約定內容未有改變之情形下泛稱現在理賠標準從嚴，過去是從寬認定，將有害於兩造間對價衡平原則，對於信賴並依照系爭保險附約繳納保險費之原告亦屬不公，被告此部分抗辯並不可採。
㈦綜上，本院認原告續依系爭保險附約第九條請求自112年7月至12月於中國附醫皮膚科及新陳代謝科治療落髮之癌症門診醫療保險金3萬6,000元（計算式：皮膚科門診6次×每次1,200元×3個投保單位＋新陳代謝科門診4次×每次1,200元×3個投保單位＝3萬6,000元）（見本院卷第139頁至第141頁），同時依系爭保險附約第十六條約定，自被告112年12月22日收
受原告理賠申請之日，起算15日之翌日即113年1月7日起至
清償日止，加計年息百分之10（即一分）之利息應為有理（見本院卷第81頁、第143頁）。
四、綜上所述，原告依系爭保險附約第九條、第十六條之約定，請求被告給付3萬6,000元，及自113年1月7日起至清償日止
，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。
五、本件係適用小額程序所為被告敗訴之判決，依同法第436條
之20之規定，依職權宣告假執行。又被告陳明願供擔保請准宣告免為假執行（見本院卷第317頁），經核並無不合，爰
酌定相當擔保金額宣告之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法、舉證及聲請調查證據，經核與本件判決結論均無影響且無必要，爰不一一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第78條、第436條之19
條第1項、第91條第3項規定，確定其訴訟費用額為1萬1,000元（即第一審裁判費1,000元、臺中榮總鑑定費1萬元），由被告負擔，並應加給自本判決確定之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　18　　日豐原簡易庭　　法　官 林冠宇
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明：一、原判決所違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
以上正本係照原本做成。
中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　18　　日書記官　紀俊源