臺灣臺中地方法院民事判決

原告

林盈晶

被告

台新人壽保險股份有限公司

法定代理人

戴朝暉

訴訟代理人

周宜樺

被告

何沚倩

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年11月3日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序部分：

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但減縮應受判決事項之聲明，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。查本件原告起訴時原聲明：被告台新人壽保險股份有限公司（下稱被告台新人壽）、何沚倩（與被告台新人壽合稱被告二人）應給付原告新臺幣（下同）43,280元，及自112年7月30日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息（見本院卷第7頁）。嗣於本院民國114年7月3日言詞辯論期日變更聲明為：被告二人應連帶給付原告42,980元，及自112年7月30日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息（見本院卷第163頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，依前揭規定，自應准許。

二、本件被告台新人壽經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，應依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。

貳、實體部分：

一、原告主張：原告於111年7月30日透過被告台新人壽業務員即被告何沚倩，以自己為要保人及被保險人向被告台新人壽投保保單號碼第0000000000號定期保險（下稱系爭定期保險契約），並附加住院醫療費用健康保險附約10計劃（下稱系爭附約，與系爭定期保險契約合稱系爭保險契約）。嗣原告於111年8月5日因經痛就醫，經醫師診斷為迫切流產需進行安胎，並意外發現懷孕，原告旋於當日將上情通知被告何沚倩，確認需否向被告台新人壽補充告知其已經懷孕之狀況，以確保雙方權益，被告何沚倩獲悉後明確回復原告毋庸告知被告台新人壽。原告自112年2月22日至同年月28日止在新惠生醫院住院，並於同年月23日接受剖腹產，後原告檢具文件向被告台新人壽申請理賠，被告台新人壽卻援引保險法第127條，以原告投保時已在妊娠中為由拒絕理賠，然原告投保時就身體狀況均誠實告知被告台新人壽，並於111年8月5日發現意外後旋即聯繫被告何沚倩，被告台新人壽拒絕理賠實無理由；另被告何沚倩違反保險業務員之專業義務及告知責任，未詳盡說明、核對要保書之契約內容及注意事項，復未積極將原告懷孕之事轉報被告台新人壽，為此，爰依系爭保險契約、民法第184條、188條、保險業務員管理規則第15條規定，提起本件訴訟等語，並聲明：被告二人應連帶給付原告42,980元，及自112年7月30日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

二、被告二人則以：

㈠被告台新人壽辯稱：

⒈參諸卷附新惠生醫院待生產紀錄單，原告於112年2月22日住院時為懷孕37週又5天，回推原告於111年7月30日已妊娠約8週，應有孕期初期噁心、孕吐等徵兆，且原告本次妊娠為其第二胎，已有懷孕經驗，亦可自行驗孕得知，原告不能諉為不知，依保險法第127條規定被告台新人壽不負給付保險金之責任，且本件前經財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）作成尚難為有利於原告之評議決定，益徵原告之請求並無理由。

⒉被告台新人壽於112年4月26日第一次受理原告之理賠申請，然因申請理賠文件不全經其拒絕理賠，嗣原告先後於112年7月14日、114年2月26日第二、三次受理原告之理賠申請，均遭被告台新人壽以保險法第127條規定拒絕理賠，而本件原告係於112年2月23日進行剖腹產，且原告於第一、二次申請理賠遭拒後均未起訴，直至114年2月26日再為請求，顯已罹於保險法第65條所定之2年時效，爰為消滅時效抗辯。

⒊縱認被告台新人壽應給付保險金，理賠金額應限於每日病房費用保險金7,000元、藥品費700元、針劑費2,900元、術後止痛費用8,500元、掛號費150元、手術費用20,900元、住院前後門診費用保險金830元，共計40,980元，並不及於生產耗材費2,000元等語，資為抗辯。

⒋並聲明：⑴原告之訴及駁回；⑵如受不利之判決，願供擔保請准免為假執行。

㈡被告何沚倩辯稱：原告於111年7月30日簽立系爭保險契約要保書時並未告知被告何沚倩已經懷孕，且果如原告所述其係在111年8月5日就診後始知有懷孕情事，則原告於111年7月30日簽署系爭保險契約要保書時並無違反告知義務可言等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴及駁回。

三、本院之判斷：

㈠原告於111年7月30日透過被告何沚倩，以自己為要保人及被保險人向被告台新人壽投保系爭保險契約，嗣原告自112年2月22日至同年月28日止在新惠生醫院住院，並於同年月23日接受剖腹產，後原告檢具文件向被告台新人壽申請理賠，經被告台新人壽拒絕理賠等情，有系爭保險契約要保書影本、新惠生醫院112年3月29日診斷證明書、待生產紀錄單、受理申請系統截圖、理賠結果處理通知書、保險金申請書、理賠紀錄查詢資料（見本院卷第13-21、25、193-203、209-212頁）附卷可稽，被告二人對此亦未表示反對，是此部分事實，堪以認定。

㈡本件並無保險法第127條之適用：

⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對該項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。又所謂「被保險人已在疾病中者」，係指該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號裁定、95年度台上字第359號判決意旨參照）；而為保護善意被保險人之合理期待，貫徹最大誠信契約之契約本旨，及兼衡保險契約本身仍屬於保障將來發生風險之特性，「已在妊娠情況中者」亦應為相同之解釋，即限縮為該妊娠已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況。

⒉原告主張其自112年2月22日至同年月28日止因生產住院，依系爭保險契約被告台新人壽請求保險給付等語，而依保險法第127條規定，其不負理賠責任等語；經查，依系爭附約第10條規定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診手術診療時，本公司按其投保的計劃（詳如保險單首頁），依第十一條的約定，給付各項保險金」，有系爭附約存卷可查（見本院卷第149-156頁），參以原告與被告台新人壽簽立系爭保險契約後，因生產需要而自112年2月22日至同年月28日止在新惠生醫院住院，業如前述，堪認於系爭保險契約有效期間內，確有發生系爭保險契約約定之保險事故。

⒊被告台新人壽固辯稱原告於投保時時已在妊娠中，依保險法第127條規定，其不負理賠責任等語，惟查，經本院就原告於111年8月5日之就診原因、主訴內容、就診當時原告有無表示或出現孕吐現象、原告經診斷之懷孕週數、一般孕婦於該懷孕週數是否可能無法知悉是否懷孕等項，函詢新惠生醫院，經函覆略以：原告於111年8月5日在本院就診，主訴為月經過期、下腹痛，就診當時原告並無表示或出現孕吐現象，經診斷胎兒身長2.2公分，妊娠週數9週，一般孕婦於該懷孕週數有可能無法知悉是否懷孕等語，有新惠生醫院新惠生114字第032號函附卷可稽（見本院卷第229-237頁），可知原告於111年8月5日新惠生醫院就診時並無孕吐之懷孕徵兆，且尚處於懷孕初期，一般孕婦確有可能不知悉自身是否懷孕；又觀諸原告此次於111年8月5日在新惠生醫院診療以前之最近就診紀錄，係於111年8月2日前往鉅豐牙醫診所治療牙齒、於111年2月21日前往中國醫藥大學附設醫院接受特定理由之檢查或觀察，且此前於新惠生醫院就診時間為110年9月22日，有原告健保快易通健康存摺紀錄截圖、新惠生醫院就醫資料在卷可憑（見本院卷第26、231-233頁），足見原告於111年8月5日以前之數月間均未因婦產科問題求診，而果若原告於此前即已發現懷孕，殊難想像原告於妊娠之初，即預測將來之保險給付糾紛，而甘冒延誤檢查之風險，蓄意將首次產檢延後，堪認原告確實不知自身業已懷孕；綜上，被告台新人壽辯稱原告於投保時業已妊娠，不能諉為不知等語，尚難採憑。至本件固經評議中心評議認尚難為有利於原告之認定，然本院依前述資料論斷，並不受評議中心評議決定之拘束，併此敘明。

㈢原告請求保險給付並未罹於時效：　按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，保險法第65條前段定有明文。經查，被告台新人壽辯稱原告係於112年2月23日接受剖腹產，然其遲至114年2月26日始為第三次理賠請求，已逾保險法規定之2年時效期間，得拒絕給付等語。惟查，原告係分別於112年2月22日、112年2月28日入、出院，斯時得向被告台新人壽請求保險金給付，並起算請求權時效期間，又原告於114年2月21日即已起訴，有民事小額訴訟表格化訴狀上法院收狀戳章可參（見本院卷第7頁），足見上述入、出院日距原告起訴時均未逾2年時效期間，故原告本件請求未逾保險法第65條前段規定之時效期間，則被告台新人壽抗辯消滅時效業已完成等語，應屬無據。

㈣原告得請求之保險給付為42,980元：本件原告得依系爭保險契約請求保險給付，業經本院認定如前，而原告主張保險金之項目與數額，殆同於被告台新人壽前揭貳、三、㈠、⒊所述，雙方僅就生產耗材費2,000元是否應納入理賠範圍意見不一（見本院卷第164-165頁），而對此爭議兩造亦均同意由本院函詢新惠生醫院（見本院卷第166頁），嗣經函查結果略以：「生產耗材費-$2000　1.灌腸器*1　2.吸球*1　3.紙毛巾*2（灌腸後清洗使用）　4.剃刀（依範圍及毛量多寡除毛）*1-2支　5.速腹帶（醫療用） 6.3M免縫膠帶（手術結束時）　7.傷口貼布（出院前傷口更換）」等語，有新惠生醫院新惠生114字第032號函在卷可佐（見本院卷第234-235頁），可知上開生產耗材應為生產手術所需無訛，則原告主張上開生產耗材費2,000元屬系爭附約第11條第2款第5點所稱之手術費用，亦應納入理賠範圍，洵屬有據，是原告得請求之保險給付為42,980元（計算式：7,000+700+2,900+8,500+150+20,900+830+2,000=42,980）。

㈤被告何沚倩不負損害賠償責任：

⒈按業務員經授權從事保險招攬之行為，視為該所屬公司授權範圍之行為，所屬公司對其登錄之業務員應嚴加管理並就其業務員招攬行為所生之損害依法負連帶責任。業務員同時登錄為財產保險及人身保險業務員者，其分別登錄之所屬公司應依法負連帶責任。前項授權，應以書面為之，並載明於其登錄證上。第一項所稱保險招攬之行為，係指業務員從事下列之行為：一、解釋保險商品內容及保單條款。二、說明填寫要保書注意事項。三、轉送要保文件及保險單。四、其他經所屬公司授權從事保險招攬之行為。業務員從事前項所稱保險招攬之行為，應取得要保人及被保險人親簽之投保相關文件；業務員招攬涉及人身保險之商品者，應親晤要保人及被保險人。但主管機關另有規定者不在此限。業務員應於所招攬之要保書上親自簽名並記載其登錄字號。但主管機關另有規定者不在此限，保險業務員管理規則第15條固定有明文。惟保險業務員管理規則第15條第1項係規定保險業務員經授權從事保險招攬之行為所生損害，所屬保險公司應依民法、保險法等實體法規定負連帶責任，故該條項規定並非請求權基礎，主張因保險業務員從事保險招攬之行為因此受有損害者，自應依民法、保險法等實體法規定向保險業務員及所屬公司請求賠償，先予敘明。

⒉次按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481號判決意旨參照）。又侵權行為之成立，行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任（最高法院100年度台上字第328號判決意旨參照）。且民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯之事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院100年度台上字第415號判決意旨參照）。

⒊原告主張被告何沚倩違反保險業務員之專業義務及告知責任，未詳盡說明、核對要保書之契約內容及注意事項，復未積極將原告懷孕之事轉報被告台新人壽，應負損害賠償責任，並提出其與被告何沚倩之通訊軟體LINE對話紀錄截圖為證（見本院卷第37頁），被告何沚倩則以前揭情詞抗辯；經查，觀諸上開對話紀錄截圖，至多僅能證明原告有於111年8月5日將其懷孕乙事告知被告何沚倩，然尚難逕認被告何沚倩有核違反保險業務員行為規範之情事；又被告台新人壽拒絕原告之理賠申請，係以原告投保時業已懷孕，違反保險法第127條為其主要論據，與被告何沚倩於111年8月5日得知原告懷孕後，是否未轉知被告台新人壽並無因果關係，此亦為被告台新人壽所是認（見本院卷第167-168頁），且原告與被告何沚倩於111年7月30日簽立系爭保險契約時，既均未知悉原告業已懷孕，亦難認原告於簽立系爭保險要保書時有違反告知義務、被告何沚倩有未盡說明義務等情，是原告主張被告何沚倩應依民法第184條、保險業務員管理規則第15條規定負損害賠償責任，難認有據，應予駁回。又被告何沚倩既未構成侵權行為，則原告主張被告台新人壽應依民法第188條負連帶賠償責任，亦無理由，併此敘明。

㈥末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。又系爭附約第16條第2款亦以：「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。」有系爭保險附約條款在卷可證（見本院卷第153頁）。又本件被告台新人壽於112年4月26日第一次受理原告之理賠申請，然因申請理賠文件不全經其拒絕理賠，此有受理申請系統截圖（收件號碼：RZ0000000000）、理賠結果處理通知書在卷為憑（本院卷第193-195頁），足堪認定為真。嗣原告於112年7月13日再次向被告申請保險給付，被告台新人壽並於112年7月14日第二次受理原告之理賠申請，而未再通知原告補件，然猶以原告違反保險法第127條規定拒絕理賠，此有受理申請系統截圖（收件號碼：RZ0000000000）、理賠結果處理通知書、保險金申請書附卷可查（本院卷第197-199、209頁），堪認被告台新人壽於112年7月14日業已收齊文件；而被告台新人壽於收齊文件之後，以前述辯解內容拒絕給付，足見本件係可歸責於被告台新人壽之事由，致發生保險金給付遲延情形，揆之前開條文及系爭附約之約定，原告請求自被告台新人壽收齊文件後之第16日即112年7月30日起按週年利率百分之10計算之利息，為有理由。至原告雖另曾於114年2月26日間向被告台新人壽另為第三次理賠申請，此有受理申請系統截圖（收件號碼：RZ0000000000）可參（本院卷第201頁），然此並不影響前已發生之遲延責任，被告台新人壽辯稱應以原告114年2月26日第三次申請理賠後之15日作為遲延利息之起算日，尚難採信。

四、綜上所述，原告依系爭保險契約，請求被告台新人壽給付42,980元，及自112年7月30日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。逾此部分之請求，則無理由，應予駁回。

五、至原告雖聲請命被告台新人壽提出內部核保作業準則，以釐清被告台新人壽以被告險人拒絕理賠之正當性，惟依前述本院業已認定被告台新人壽以保險法127條拒絕理賠為無理由，自無調查上開證據之必要。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及證據方法，核與判決結果不生影響，無再予一一論述之必要，附此說明。

七、本件原告勝訴部分係就民事訴訟法第436條之8訴訟適用小額程序所為被告敗訴之判決，依同法第436條之20之規定，依職權宣告假執行。又被告台新人壽提陳明願供擔保請求免為假執行，經核並無不合，爰酌定相當擔保金額宣告之。

八、本件係小額訴訟事件，依民事訴訟法第436條之19第1項、第79條、第91條第3項規定，確定本件訴訟費用額為第一審裁判費1,500元，並依兩造勝敗訴比例，由被告台新人壽提負擔750元，及自本判決確定之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，餘由原告負擔。

臺灣臺中地方法院豐原簡易庭