九十三年度沙小字第五八號｜民事：給付保險金｜裁判日期：93 年 02 月 19 日

臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭小額民事判決　　　　　　九十三年度沙小字第五八號原　　　告　乙○○ 被　　　告　甲○○○保險股份有限公司法定代理人　曾慶豐訴訟代理人　雷鳴東右當事人間請求給付保險金事件，本院於民國九十三年二月五日言詞辯論終結，判決如左：一、主文原告之訴駁回。訴訟費用新臺幣壹仟元，由原告負擔。二、爭執事項 (一)原告乙○○主張：其於民國九十年十二月四日，以次女陳旻儀為被保險人，向被告甲○○○保險股份有限公司投保主約美侖終身保險加附約日額型住院醫療終身保險，並據實填寫被保險人告知事項內容。而原告之次女陳旻儀因感冒引起急性支氣管炎及急性腸胃炎住院十二日，原告依契約申請給付保險金，但被告未予理賠，且寄出存證信函解除該醫療保險附約，原告因此提起本件訴訟，請求被告給付保險金新臺幣（下同）二萬一千元。 (二)被告則以：原告於九十年十二月四日向被告購買美侖終身保險並附加日額型住院醫療終身保險，但對於要保書上被保險人告知事項未據實說明，足以影響被告對於危險之估計，故被告於九十一年六月二十五日解除前開日額型住院醫療終身保險附加契約，並於同年六月二十六日送達要保人。而查被保險人陳旻儀於投保前，即九十年六月二十九日至九十年七月五日因支氣管性肺炎住院七日、九十年十月十一日至九十年十月十五日因右下肢蜂窩性組織炎住院五日，在台中縣大里仁愛綜合醫院就診。惟被保險人於要保書上被保險人告知事項「4. 您最近兩個月是否因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」「8.您過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？」「10.您過去一年內是否曾患有下列疾病？…肺炎…」均未據實告知，故已違反保險法第六十四條規定而被解除附加契約。再按原告投保前已有肺炎住院長達七日，及投保前二個月內因右下肢蜂窩性組織炎住院五日，如今本次申請理賠事故及先前曾申請之事故，均為急性支氣管炎，與投保前之疾病相同，從保險核保理論言之，「壽險醫學是將醫學理論運用在保險制度上，而臨床醫學亦是將醫學理論運用在臨床治療上，都是以醫學理論為基礎，並且也都是以「人」為對象，雖然在許多地方兩者是相同，但是仍然存有下列差異：臨床醫學的主要目的，乃是依病患的症狀給予適當的治療，以治療的可能性為主要的研究對象。偏重對病症現在狀況的治癒或控制，對一些小症狀或醫事檢驗值，只要目前患者沒有不適的感覺，即可予以忽略，而患者對未來的生存年限較不重視。壽險醫學則以被保險人的死亡率為基準，依據統計數字評定其危險發生率而給予不同健康情況的被保險人的差別費率，對一些臨床的小症狀，如體重過輕，皆在死亡率研究的範圍內。因此，對大多數體檢無異常發現的被保險人可適用標準費率，而體檢異常目前並無不適的被保險人，也可變更承保條件，甚至可以延期或拒保，來維持保險費率的公平原則。此點，與臨床醫學重視現在，較不注重未來，有很大的不同。」故被告在當初核保時，如得知原告有前開症狀，則依核保之理論，應會予以延期，不可能當下就予以承保，而且保險本身為最大善意契約，如要保人不為誠實告知（故意隱匿肺炎及住院長達七日），保險人是很難得知事實，固有賴要保人本於善意之心理，誠實告知。綜上所言，被保險人避重就輕不為據實告知，足以影響被告之危險估計等語，資為抗辯。 (三)原告對被告抗辯之陳述：當初核保時有告知小孩感冒，保險事故發生在被告解約之前，所以被告應理賠。當初要投保時被告並無要求需標準體位才能投保。三、理由要領 (一)原告主張其於九十年十二月四日以其次女陳旻儀為被保險人向被告投保美侖終身壽險及日額型終身醫療保險附約，嗣後被保險人陳旻儀於九十一年四月十五日至同年月二十六日因急性支氣管炎和急性腸胃炎等疾病住院治療十二日，原告向被告請領保險金時，被告卻以原告未告知被保險人陳旻儀投保前曾因「支氣管性肺炎」住院七日、「右下肢膿瘍」住院五日為由，解除日額型終身醫療保險附約並拒絕給付保險金之事實，業據原告提出戶口名簿影本、壽險保單影本、存證信函影本等為證，被告對此不為爭執，故足信原告主張之上情為真實。 (二)被保險人陳旻儀於投保系爭醫療保險附約前，曾於九十年六月二十九日至同年七月五日因支氣管性肺炎、胃腸炎在台中縣大里仁愛綜合醫院住院七日，此有被告提出之病歷摘要影本在卷可稽，原告對此未為爭執。而依被保險人陳旻儀之壽險要保書被保險人告知事項內容之記載觀之，原告對第八項「您過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？」之詢問，答稱「否」；對第十項「您過去一年內是否曾患有下列疾病﹖…肺炎…」之詢問，答稱「否」，此與前述原告之次女陳旻儀曾因支氣管性肺炎、胃腸炎住院治療七日之事實有所不符，故原告對被告之書面詢問未據實說明，誠實明確。 (三)按保險法第六十四條第一規定：「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。」同條第二項規定：「要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。」茲查，原告對被告之書面詢問未據實說明，已如前述。而依被告提出之核保規則觀之，其明定被保險人須為健康標準體位者方可附加日額型住院醫療終身保險附約。本件被保險人陳旻儀曾因支氣管性肺炎、胃腸炎住院治療七日，原告如據實告知該事實，被告依其核保規則，容應拒絕承保或提高其保險費，故原告未據實說明，乃足以變更或減少被告對危險之估計；又原告是以被保險人陳旻儀因感冒引起急性支氣管炎及急性腸胃炎住院十二日而請求被告給付保險金，其保險事故之疾病為「急性支氣管炎及急性腸胃炎」，與前述原告未據實告知之疾病相同，由是足證原告未說明之事實與本件危險之發生有密切關連。從而原告依首揭規定解除系爭醫療保險附約，應無不合。 (四)系爭醫療保險附約既經被告解除，則原告請求被告給付保險金二萬一千元，即屬無據，為無理由，應予駁回。 (五)訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第七十八條，第四百三十六條之十九第一項。中　　　華　　　民　　　國　　　九十三　　　年　　二　　月　十九　　日臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭法　官游文科右為正本，係照原本作成。如不服本判決，應於送達後二十日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。中　　　華　　　民　　　國　　　九十三　　　年　　二　　月　十九　　日書記官

豐原簡易庭九十三年度沙小字第五八號

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