臺灣花蓮地方法院100年度保險字第10號

臺灣花蓮地方法院民事判決　　　　　　 100年度保險字第10號

原告

劉翕禎

訴訟代理人

陳清華律師

被告

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

蔡宏圖

訴訟代理人

蔡士彥

上列當事人間請求給付保險費事件，本院於民國101年9月5日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：

㈠原告前於民國88年6月16日向被告投保「國泰住院醫療終身健康保險」（保單號碼0000000000）；另於88年10月7日再向被告投保「國泰住院醫療終身健康保險」（保單號碼0000000000）。上開二份契約保險單第11條約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受治療者，本公司按下列約定之一給付『住院醫療保險金』。一、被保險人同一次住院在三十日以內者，本公司按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以該被保險人實際住院日數，給付『住院醫療保險金』。二、被保險人同一次住院治療在三十一日以上者，則按下列二目計得金額之總和給付『住院醫療保險金』：1.前三十日之部分係按前款約定方式計算。2.自第三十一日起，則按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二倍乘以被保險人自第三十一日起以後的實際住院日數。被保險人同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限」。

㈡原告因精神分裂異常，自99年4月30日起迄100年8月11日為止，依醫生診斷之病情輕重，分別入住鳳林榮民醫院復健（日間）病房（病輕）及慈濟醫院急性（全日）病房（病重）接受治療，被告對於原告下列住院期間之「住院醫療保險金」，已同意給付，包括：①99年4月30日起至99年6月30日止，扣除例假日後，實際於鳳林榮民醫院日間病房住院43天之「住院醫療保險金」共計新臺幣（下同）112,000元。②99年7月1日起99年8月23日止，扣除例假日後，實際於鳳林榮民醫院日間病房住院38天之「住院醫療保險金」計152,000元。③99年8月23日起至99年9月23日止，因病情加重，轉至慈濟醫院全日病房實際住院31天之「住院醫療保險金」共計124,000元。④99年9月24日起至99年11月30日止，因病情減輕，轉回鳳林榮民醫院日間病房，扣除例假日後，實際住院48天，包含遲延利息在內之「住院醫療保險金」計193,789元。惟被告對於原告爾後亦經醫師出具診斷證明書住院期間之「住院醫療保險金」，卻以「經本公司瞭解並非必須入住醫院診療」為由，拒絕給付，包括：

1.99年12月1日起至100年2月10日止，扣除例假日後，實際於鳳林榮民醫院日間病房住院48天之「住院醫療保險金」，共計192,000元。

2.100年2月11日起至100年3月4日止，扣除例假日後，實際於鳳林榮民醫院日間病房住院15天之「住院醫療保險金」，計6萬元。

3.100年3月5日起至100年3月24日止，因病情加重，轉至慈濟醫院全日病房住院20天之「住院醫療保險金」，共8萬元。

4.100年3月25日起至100年8月11日止，因病情減輕，轉回鳳林榮民醫院日間病房，扣除例假日後，實際住院97天之「住院醫療保險金」，計388,000元。

㈢從之前的病歷可以知道原告的精神病史，會讓人提心吊膽，像一顆不定時炸彈，如果不住院接受治療，他的病情無法受到控制，比如說他曾經上吊、縱火、跳樓、絕食、在住院期間會攻擊護理人員等。原告住院治療均經由專業醫師之診治，醫院出具之診斷證明書都很清楚明確記載經醫師評估需入院治療及出院時間，該資料已清楚明確認定原告需住院。系爭保險契約第4條第5項有住院的定義，然被告竟片面認定原告自99年12月1日之後，因精神分裂異常住院治療，「並非必須入住醫院診療」，拒絕給付「住院醫療保險金」，被告先根據醫院出具之診斷證明書，同意給付99年4月30日起至99年11月30日止之「住院醫療保險金」，嗣卻以「並非必須入住醫院診療」為由，否定醫院出具之診斷證明書，拒絕給付原告自99年12月1日起至100年8月11日之「住院醫療保險金」共計72萬元，前後矛盾，並無理由，原告是否必須入住醫院治療，應由專業醫師評估認定，非可任由負有理賠義務之被告逕為否定之認定。

㈣原告係約於10年前，因認眼睛遭植入晶片，當時不知自己精神異常，僅聽到有聲音指示必須前往慈濟醫院手術，原告至慈濟醫院求診之後，眼科醫師查無異狀，經會同身心醫學科後，才發現原告精神異常，而因慈濟醫院醫療水準較高，且管理較為人性，因此原告於病重時均入住慈濟醫院急性病房接受治療，若原告病情改善後，因原告住家位於光復，如入住慈濟醫院慢性病房，每日通勤往返光復花蓮，甚為不便，因此原告遂退而求其次，選擇入住鳳林榮民醫院慢性病房接受治療，此為鳳林榮民醫院出院病歷摘要病史欄記載：「今因個案從慈濟身心科出院，自訴想再來日間病房參加職能復建及活動，不然在家裡待的時間太長容易與母親吵架，故今掛門診評估後予以入日間病房。」等情之原因所在。而正常人不致於因待在家裡時間太長，即與母親吵架，原告因在家容易與母親吵架，正顯示其精神狀況有異，主治醫師因此診斷有入住日間病房接受治療之必要，並無不合。

㈤上揭出院病歷摘要出院時情況欄記載：「改門診治療」，乃相對於「住院治療」而言，並非原告無住院治療之必要，此觀上揭住院治療經過欄另記載：「勸導病患入本科急性病房住院」等語，倘若原告病情以門診治療即可，為何主治醫師反而勸導原告入住急性病房住院，被告抗辯原告並無住院治療之必要，為斷章取義之謬誤，不足採信。另被告所舉鈞院97年度花保險簡上字第2號給付保險費事件，法院另函請臺大醫院鑑定被保險人有無住院必要，係因該案件醫院出具之診斷證明書，並未記載被保險人是否必須住院，而本件不論係慈濟醫院，抑或鳳林榮民醫院之診斷證明書，均已記載原告有住院治療之必要。原告的病情應該是以他就診的醫院為準，臺大醫院答覆的意見是說建請詢問原診治醫院為宜，慈濟醫院與鳳林榮民醫院主治醫師既然已經認定原告有住院治療的必要，可見原告的病情必須住院接受治療，被告抗辯原告沒有住院治療必要是卸責之詞。爰依保險契約第11條約定請求。並聲明：被告應給付原告72萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即100年11月25日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息；原告願供擔保宣告假執行。

二、被告則以：

㈠原告於88年6月16日向被告投保國泰住院醫療終身健康保險1,000元（保單號碼0000000000），另於88年10月7日再向被告投保國泰住院醫療終身健康保險1,000元（保單號碼0000000000）。原告於99年12月1日起至100年8月11日，因精神分裂症於鳳林榮民醫院及花蓮慈濟醫院住院共180日，向被告申請給付醫療保險金，惟被告拒絕給付。系爭保險契約條款第4條第5項約定：「本契約所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」由上述條文觀之，原告若因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療，並經正式辦理住院手續，始得謂有住院必要。另依健保第二部第二章第四節精神病慢性病房相關規範，申報治療性院外適應治療者，每三個月不得超過二十日，並限由主治醫師評估開立醫囑後執行。另日間住院照護病患，因其費用已包含在日間住院診療費內，不得另外申報其他費用；若醫療院所當日未申報精神科日間住院治療費，仍得核實申報診察費、病房費及護理費等相關費用。原告之病情，是否與上述規定符合，顯有疑義。

㈡依系爭保險契約條款第11條第2項約定：「被保險人同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限。」原告之住院記錄，自99年4月30日入院後，計至100年4月29日即已滿365日，而原告仍持續住院中。故自100年4月30日至100年8月11日共計104日住院，已超過系爭保險契約條款約定之住院日數上限，此部分被告本不負給付責任。原告系爭住院期間，其提供之診斷書醫師囑言欄雖均記載有「經醫師評估有住院必要」等字樣，原告並據此記載內容，主張其有住院必要。惟依鳳林榮民醫院100年3月4日及100年8月11日出院病歷摘要：①病史欄記載：「今因個案從慈濟身心科出院，自訴想再來日間病房參加職能復健及活動，不然在家裡待的時間太長容易與母親吵架，故今掛門診評估後予以入日間病房。」顯見原告係因在家時間太長，容易與母親爭吵，而主動要求住院治療。②上述病歷之出院時情況欄位亦記載：「改門診治療」，顯見原告出院時病情穩定，主治醫師始准其出院，並認可改依門診方式追蹤治療。惟原告於100年3月4日甫自鳳林榮民醫院出院，當日病歷記載可改門診治療，翌日旋即於花蓮慈濟醫院全日病房住院治療19日。原告是否於一日之內，即因病情急速惡化，或因二家醫院醫師對其病情觀點相異，而有立即住院接受治療之必要，即非無疑等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，請准被告提供國泰世華商業銀行一年期可轉讓定期存單為擔保，免為假執行。

三、兩造不爭執之事實：

㈠原告於88年6月16日向被告投保「國泰住院醫療終身健康保險」（保單號碼0000000000號），另於88年10月7日向被告投保「國泰住院醫療終身健康保險」（保單號碼0000000000號）。上述二份保險單第11條約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受治療者，本公司按下列約定之一給付『住院醫療保險金』。一、被保險人同一次住院在三十日以內者，本公司按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以該被保險人實際住院日數，給付『住院醫療保險金』。二、被保險人同一次住院治療在三十一日以上者，則按下列二目計得金額之總和給付『住院醫療保險金』：1.前三十日之部分係按前款約定方式計算。2.自第三十一日起，則按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二倍乘以被保險人自第三十一日起以後的實際住院日數。被保險人同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限」。

㈡原告因精神分裂異常，分別入住鳳林榮民醫院復健（日間）病房及慈濟醫院急性（全日）病房接受治療。被告對於原告下列住院期間之『住院醫療保險金』已同意給付：

1.99年4月30日起至99年6月30日止，扣除例假日，實際於鳳林榮民醫院日間病房住院43天，被告給付112,000元。

2.99年7月1日起至99年8月23日止，扣除例假日，實際於鳳林榮民醫院日間病房住院38天，被告給付152,000元。

3.99年8月23日起至99年9月23日止，轉至慈濟醫院全日病房，實際住院31天，被告給付124,000元。

4.99年9月24日起至99年11月30日止，扣除例假日，實際於鳳林榮民醫院日間病房住院48天，包含遲延利息在內之『住院醫療保險金』，被告給付193,789元。

四、得心證之理由：本件兩造所爭執之處，應在於：被告以①「經本公司瞭解並非必須入住醫院診療」，不符合保險契約第4條第5項約定「本契約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」情形，②依系爭契約第11條第2項約定「被保險人同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限」，而原告自99年4月30日入院後，計至100年4月29日已滿365日，自100年4月30日至100年8月11日止之104日住院不予理賠為由，拒絕給付原告下述住院期間之『住院醫療保險金』，是否有理？

1.99年12月1日起至100年2月10日止，扣除例假日，實際於鳳林榮民醫院日間病房住院48天之『住院醫療保險金』192,000元。

2.100年2月11日起至100年3月4日止，扣除例假日，實際於鳳林榮民醫院日間病房住院15天之『住院醫療保險金』6萬元。

3.100年3月5日起至100年3月24日止，轉至慈濟醫院全日病房住院20天之『住院醫療保險金』8萬元。

4.100年3月25日起至100年8月11日止，扣除例假日，實際於鳳林榮民醫院日間病房住院97天之『住院醫療保險金』388,000元。茲審酌如下。

五、本院之判斷：

㈠原告主張其因精神分裂異常，自99年4月30日起迄100年8月11日止，依醫生診斷之病情輕重，分別入住鳳林榮民醫院、慈濟醫院接受治療，被告卻拒絕給付99年12月1日起住院期間之保險金等事實，已據其提出與所述相符之保險單、診斷證明書、理賠給付明細、拒絕理賠函、明細表等為證（卷7至53頁），被告對兩造簽訂保險契約及其拒絕給付保險金乙節並不爭執，惟以上開情詞置辯。就被告抗辯事由，本院認定如下。

㈡原告住院治療，符合保險契約第4條第5項所定住院之要件：1.系爭保單條款第1條第2項約定：「本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。」第4條第5項約定「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」另保單條款第11條約定內容已如上述（參三、㈠）。

2.原告所提診斷證明書記載，其因慢性精神分裂症、妄想型，於99年9月24日經醫師評估須住院治療，自99年9月24日起入鳳林榮民醫院日間病房復健治療，於100年3月4日辦理出院（卷40、43頁診斷證明書）；因精神分裂異常，至慈濟醫院門診求治，經醫師診斷臨床狀況必須住院治療，於100年3月5日住院至100年3月24日，宜繼續門診追蹤治療（卷46頁診斷證明書）；原告因慢性精神分裂症、妄想型，於100年3月25日經鳳林榮民醫院醫師評估需要住日間病房復健治療，於100年08月l1日出院，宜門診追蹤（卷49頁診斷證明書），上述診斷證明書已足證明被告住院，係因上開疾病，經醫師診斷有必要入醫院診療，並正式辦理住院手續在醫院接受診療，顯然符合兩造間保險條款第4條第5項之住院定義之約定。

3.被告雖一再質疑上述診斷證明書內容之記載，請求本院調閱原告在慈濟醫院、鳳林榮民醫院之病歷資料後，函請臺大醫院鑑定原告本件請求之住院期間，依原告病情判斷，有無住院之必要？如確有住院必要，其合理之住院日數為何？經本院依被告聲請調得病歷資料後將上述事項送請鑑定，臺大醫院於101年7月11日函覆表示：「因日間病房之住院係為提升病人之功能，若病人有功能復健之需求，則確有日間住院之必要，故針對貴院委託鑑定事項，建請詢問原診治醫院為宜」等語（卷101頁）。顯然臺大醫院之意見亦認是否有住院必要，應詢問原診治醫院，而慈濟醫院、鳳林榮民醫院已經出具診斷證明書表明原告自99年12月1日起至100年8月11日之住院經評估必須住院治療，自應認原告於99年12月1日後確有兩造保險契約條款所約定「因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療」保險事故發生之情形，被告應給付原告住院期間之住院醫療保險金。另被告辯稱依卷90頁病歷所示，原告係因在家時間太長，容易與母親爭吵而主動要求住院治療云云，惟該病歷縱有「今因個案從慈濟身心科出院，自訴想再來日間病房參加職能復建及活動，不然在家裡待的時間太長容易與母親吵架，故今掛門診評估後予以入日間病房」之記載，仍係經醫師診斷必須入住醫院診療，與上開保單條款第4條第5項約定「住院」定義相符。被告另以健保第二部第二章第四節精神病慢性病房相關規範，稱原告無住院必要云云，係增加保單條款所無之限制，此項辯詞並無可採。

㈢原告自99年4月30日起至100年8月11日止住院日數未逾365日：原告自99年4月30日起至99年6月30日止，於鳳林榮民醫院日間病房住院43天，99年7月1日起至99年8月23日止，於鳳林榮民醫院日間病房住院38天，99年8月23日起至99年9月23日止，轉至慈濟醫院全日病房住院31天，99年9月24日起至99年11月30日止，於鳳林榮民醫院日間病房住院48天，99年12月1日起至100年2月10日止，於鳳林榮民醫院日間病房住院48天，100年2月11日起至100年3月4日止，於鳳林榮民醫院日間病房住院15天，100年3月5日起至100年3月24日止，轉至慈濟醫院全日病房住院20天，100年3月25日起至100年8月11日止，於鳳林榮民醫院日間病房住院97天，總計實際住院日數為340日（43＋38＋31＋48＋48＋15＋20＋97＝340），未逾系爭保單條款第11條第2項所定同一次住院「住院醫療保險金」給付之實際住院日數最高以365日為限之限制，是被告辯稱原告自99年4月30日入院後計至100年4月29日已滿365日，超過系爭保險契約條款約定之住院日數云云，與事實不符。

六、按保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條第2項定有明文。綜上所述，原告因疾病而於醫院接受住院治療，得依保單條款第11條之約定請求被告給付99年12月1日起至100年2月10日止住院48天之住院醫療保險金192,000元，100年2月11 日起至100年3月4日止住院15天之住院醫療保險金6萬元，100年3月5日起至100年3月24日止住院20天之醫療保險金8萬元，100年3月25日起至100年8月11日止住院97天之住院醫療保險金388,000元，以上合計為72萬元。從而，原告依保險契約之約定請求被告給付72萬元，及自100年11月25日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。兩造均陳明願供擔保以代釋明請准宣告假執行及免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，均無礙勝負判斷，爰不一一論列，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣花蓮地方法院民事庭

法院書記官 林香君