臺灣花蓮地方法院102年度保險簡上字第3號

臺灣花蓮地方法院民事判決　　　　　102年度保險簡上字第3號

上訴人

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

賴盛星律師

被上訴人

葉春鳳

訴訟代理人

張照堂律師

　　　　　　李文平律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國102年9月26日本院花蓮簡易庭102年度花保險簡字第2號第一審判決提起上訴，本院於103年7月1日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、本件被上訴人起訴主張：伊於民國93年7 月28日向上訴人投保迎向陽光終身壽險甲型（保單號碼為Z0000000000 ），並附加住院健康保險附約乙型、新康泰綜合醫療保險附約10單位及意外醫療特約3 單位（下稱系爭契約）。依系爭契約條款約定，每日病房費用保險金為新臺幣（下同）1,000 元，住院保險金每日為2,500元，及依每日住院保險金50%計算之「出院在家療養保險金」1,250 元，以及意外醫療實支實付金額不得逾3萬元，外科手術保險金每次3,000元。嗣伊因重鬱症復發，自101年8月21日起至101年9月28日止，一直在行政院國軍退除役官兵輔導委員會鳳林榮民醫院（以下簡稱鳳林榮民醫院）接受住院治療；復於同年10月24日至同年10月30日進入衛生福利部花蓮醫院（以下簡稱花蓮醫院）住院接受胃炎、睡眠障礙治療；另於同年12月17日（起訴狀誤載為24日）進入國軍花蓮總醫院附設民眾診療服務處急診室接受左大腿撕裂傷併蜂窩性組織炎感染縫合手術。被上訴人前後共住院治療46天並接受急診縫合手術，依系爭契約約定，上訴人應分別給付被上訴人保險金185,250元、33,250元及9,900元，共計22萬8,400 元。詎被上訴人竟遲不依約給付，爰依系爭契約之法律關係，請求上訴人等依約給付保險金等語，並聲明：上訴人應給付被上訴人228,400元及自102年2月8日起至清償日止，按年息10%計算之利息。

貳、上訴人於原審答辯略以：依被上訴人之重鬱症護理紀錄觀之，其於住院期間並無其入院時自訴之病況，住院顯現之行為與正常人無異，並多次請假外出，且其出院時服用之藥劑種類及劑量均與入院時相同，應認其得以定期門診方式治療。又被上訴人主張因胃炎及睡眠障礙住院，亦非依一般醫療常規建議住院之症狀，均認無住院之必要性。又系爭契約住院日數之計算，出院當天不應計入，被上訴人請求之天數應各減1 天。又關於左大腿撕裂傷併蜂窩性組織炎感染縫合手術部分，被上訴人於提起本件訴訟前並未依約檢具相關文件向上訴人請求給付手術保險金，故上訴人均無給付保險金之義務等語，資為抗辯，並聲明：一、被上訴人之訴駁回。二、如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

參、原審以被上訴人確實住院46日及有左大腿撕裂傷併蜂窩性組織炎感染縫合手術之情形，而為被上訴人部分勝訴之判決。上訴人不服原判決提起上訴，補充陳述略以：

一、本件被上訴人在鳳林榮民醫院住院部分，依鳳林榮民醫院102年5月28日函所附病歷摘要回覆單已載明：病患於病情穩定之狀態，自然只需門診追蹤即可，然若病患因持續的失眠困擾，且情緒煩躁與低落之情況加劇時，有時就需要暫時性積極治療，被上訴人無長期住院之必要；另102年8月14日函所附病歷摘要回覆單所載：病患於住院一週後，其情緒與睡眠已有明顯改，如不考慮其擔心立即出院後自己的情緒與睡眠又會快速惡化，則在住院二週後，是可以考慮出院等語，故被上訴人縱有住院必要，在住院二週後即自101 年9月4日起，應可為門診治療而無住院必要。

二、就花蓮醫院住院部分，被上訴人係以「胃炎、睡眠障礙」就診，而依當時住院護理紀錄觀之，被上訴人之胃炎、睡眠障礙情形，於101年10月26 日即已改善，且依被上訴人病歷觀之，被上訴人之內視鏡報告，被上訴人之食道、胃、十二指腸均未有異狀（negative），結論為正常；另腹部超音波診斷為中度脂肪肝，結論亦為正常；另依101 年10月24日體檢結果痛苦指數為3至4，介於輕微至中度間，顯尚未達無法忍受之程度。是縱被上訴人於101年10 月24日就診後有住院必要，於同年月26日即住院2 日後，其症狀應已排除，而無住院之必要，應改以門診治療即可。又依衛生福利部中央健康保險署就全民健康保險住院之計算，並不計入出院之日，故本件被上訴人出院之日，亦不應計入住院日。

三、按保險所擔當者為危險，在客觀上係「不可預料或不可抗力之事故」，在主觀上為「對災害所懷之恐懼，及因災害而受之損失」，故危險之發生不僅須不確定，非故意，且危險及其發生須為適法。而保險契約，乃最大之善意契約，首重善意，以避免道德危險之發生，凡契約之訂立及保險事故之發生，有違背善意之原則者，保險人即得據以拒卻責任或解除契約。故保險具有災害補償之性質，僅於被保險人發生約定之保險事故時，就其所受之損失予以彌補，並非因而使被保險人獲取不當之利益，否則即失保險契約之本質。而本件被上訴人自93年7月28日投保系爭保險後，自95 年迄今，上訴人已給付被上訴人之住院保險金高達500 萬元，由於精神疾病並無客觀標準，被上訴人自有可能在無須住院之情形下，濫行住院，藉以取得高額保險金。

肆、上訴人提起上訴後，被上訴人補充略以：住院必要與否非病患所得左右，必須由醫師作出決定，本件住院均經醫師判斷及醫療團隊審慎之專業評估。又一般人因疾病纏身而求助醫師治療，縱有提出住院要求，亦為一般社會常情，無論如何醫師仍會依其專業判斷個案有無住院之必要，絕無可能僅因病患要求，即安排住院。上訴人不具醫師專業，自無從代替醫師判斷。又系爭契約並未排除出院當日計入住院日數，應以有利保險人之原則為解釋，亦與全民健康保險規定無涉等語。並聲明：駁回上訴。

伍、本院判斷：

一、被上訴人主張伊以自己為要保人及被保險人於93年7 月28日向上訴人投保系爭契約，而被上訴人分別於101年8月21日起至101年9月28日因中度重鬱症復發住院39日，於同年10月24日至同年10月30日因胃炎及睡眠障礙住院7日，於同年12月17 日接受左大腿撕裂傷併蜂窩性組織炎感染縫合手術等情，業據其提出診斷證明書3 張為證，並為上訴人所不爭執，自堪信為真實。

二、按保險制度最大之功能在於將個人於生活中可能遭遇各種人身危險、財產危險，甚至對他人應負損害賠償責任之危險所產生之損失，分攤消化於危險共同團體，是任何一保險均以危險共同團體之存在為先決條件，此團體則由各個因某種危險事故發生而遭受損失之人所組成，故基於保險是一危險共同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去危險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生變質，而違反保險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。是被保險人雖有正式辦理住院手續及入住醫院之形式，然依上述保險制度之本旨與系爭保險契約條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性為判斷。是依前述說明，自不能僅以原告客觀上入住醫院即認系爭保險契約之保險事故已發生，是上訴人抗辯被上訴人並無住院必要性一節，本院自應予審究。

三、經查：

㈠本件被上訴人固於101年8月21日起至101年9月28日因中度重鬱症復發住院39日，然經原審就被上訴人就醫病況、治療、有無住院必要等情形函詢鳳林榮民醫院結果，該院函復謂：「病患於101年8月21日，因情緒低落、煩躁不安，及失眠等主訴，而由門診收治入院，住院期間經藥物治療、活動治療與情境治療後，情緒有明顯改善，故乃於101年9月28日出院，出院並建議於門診追蹤。病患於病情穩定之狀態，自然只需要門診追蹤即可，然若病患因持續的失眠困擾且情緒煩躁與低落的情況加劇時，有時就需要暫時性之積極治療（包括住院治療等），但評估病情並無長期住院之必要」；「病患於101年8月21日住院時之主訴包括有情緒低落、煩躁、失眠，甚至自訴有幻聽干擾等，故予以收治入院．．．，病患在門診時極力陳述以上困擾，且表情明顯愁苦，並力陳自己住院之需要，．．，醫師亦知曉病患的要求住院，其中亦可能有其申請保險金上的考慮，故在適當的治療與環境調適後，得觀察病患情緒已趨於穩定後，醫師便讓病患出院了」；「病患於住院一週後，其情緒與睡眠已有明顯改，如不考慮其擔心立即出院後自己的情緒與睡眠又會快速惡化，則在住院二週後，是可以考慮出院」等語，有該院病歷摘要回覆單3紙附卷可參（見原審卷第96頁、第98 頁、第146 頁）。再參酌被上訴人住院時之護理紀錄可知，被上訴人住院後至101年9月初，其言談適切、情緒尚平穩、神情愉悅，主動與病友互動，甚偶有言談較不適切之情形，且自101年8月24日起睡眠均有7至9小時不等等情（見原審卷第103頁至第107頁）。是綜合上揭醫師說明及護理紀錄可知，被上訴人於就診時，即力陳住院之需要，在經治療後二週後，顯已無被上訴人原就診時所主訴之情緒低落、煩躁、失眠之情況，並考量本件以住院為由請求保險金，基於保險危險共同團體保障之意旨，為免使保險制度產生變質，而違反保險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨，堪認被上訴人於住院二週後，已再無住院之必要。是上訴人抗辯，自101年9月4 日起，被上訴人即無住院必要等語，尚非無據。是被上訴人於鳳林榮民醫院住院部分，所得主張請求之保險金為66,500元（計算式：（1,000＋2,500＋1,250）×14＝66,500 ），為有理由，逾此部分，即無理由。

㈡又被上訴人於101年10 月24日因胃炎、睡眠障礙，而在花蓮醫院住院一情，固經花蓮醫院以病歷摘要表函覆原審以：被上訴人有嚴重症狀而需住院檢查治療（見原審卷第111 頁），然依該院出院病歷摘要可知，本件主要係依被上訴人於101 年10月24日就診後之主訴及病史而將被上訴人留院，然於同年月25日經腹部超音波及內視鏡（胃鏡）檢查結果，就腹部超音波部分診斷結論為中度脂肪肝（Fatty liver,moderate），其餘部分均無異常（Negative）；胃鏡部分，檢查結果食道（Esophagus）、胃部（Stomach）、十二指腸（Duodenum）均無異常（Negative），診斷結果無異常等情，有該院病患檢驗總表2 紙、出院病歷摘要1份在卷足憑（見本院卷第42頁至第46 頁）。再依被上訴人當時住院之護理紀錄可知，被上訴人於住院時精神狀況均佳，夜裡安睡無不適主訴等情，亦有該護理紀錄附卷可參（見原審卷第75頁以下）。是以，縱被上訴人因身體不適而有留院檢查之必要，亦應於101年10月25 日檢查完畢得知結果後，即應無續住院之必要，殆可認定。從而，上訴人抗辯，被上訴人自101年10月26 日起，即無住院必要等語，即屬可採。故本件就花蓮醫院住院部分，被上訴人得請求之保險金為9,500元（計算式：（1,000＋2,500＋1,250）×2＝9,500），逾此部分，即無理由。

㈢被上訴人於101年12月17 日接受左大腿撕裂傷併蜂窩性組織炎感染，並至國軍花蓮總醫院附設民眾診療服務處急診室接受左大腿撕裂傷併蜂窩性組織炎感染縫合手術（兩處傷口，一處4公分，一處3 公分），則上訴人自應給付外科手術費用保險金9,900 元，是被上訴人此部分之主張即有理由，應予准許。至上訴人雖抗辯被上訴人未依約檢具保險金申請書、保險單、診斷證明書等資料向上訴人申請，上訴人自無給付保險金之義務等語。然按要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司得不負擔利息；受益人申領保險金時，應檢具下列文件：一、保險金申請書。二、保險單或其謄本…。此為住院健康保險附約保單條款第13條、第15條及新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款第19條、第21條均有明訂。申言之，要保人或受益人應於約定保險事故發生後10日內通知保險人並於通知後檢附相關之文件予保險人，而保險人則於收受上開約定文件後15日內應給付保險金予要保人或受益人，逾期則按年息10 %加計利息。本件被上訴人訴請上訴人給付外科手術保險金9,900 元，被上訴人至遲已於起訴時即102年1月31日請求被告給付，上訴人於102年2月7日收受起訴狀繕本，有送達證書1件附原審卷可佐，依上揭條款之約定，上訴人原應於接到通知後15日內即102年2月22日前給付保險金，惟被告迄未給付，已逾15日，則原告請求被告給付9,900元及自同年月23日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。

㈣從而，被上訴人因中度憂鬱症、胃炎及睡眠障礙而住院治療且有必要之部分及手術縫合部分，自得依系爭保險契約向被上訴人公司請求給付保險金及遲延利息。則被上訴人依兩造間之保險契約，請求被上訴人給付85,900元，其中76,000元，自民國102年2月8日起至清償日止；其中新臺幣9,900 元，自民國102年2月23日起至清償日止，均按年息百分之10 計算之利息部分，即有理由，應予准許，逾此部分，即無理由，應予駁回。原判決認定鳳林榮民醫院住院逾14日部分、花蓮醫院住院逾2 日部分，被上訴人應無住院必要，上訴意旨指摘原判決不當，求為廢棄改判，就此部分，即有理由，爰廢棄該部分判決，改判如主文第2 項所示。至於上開應准許部分，原審判命上訴人給付，並依職權為假執行之宣告，核無違誤，上訴意旨就此部分，指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應駁回其上訴。

陸、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻擊防禦方法，均核與判決結果不生影響，爰不予逐一審酌論述，併此敘明。

柒、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。

民事庭審判長法 官 湯文章

法院書記官 戴國安