臺灣花蓮地方法院民事判決

原告

陳淑玫

被告

佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院

法定代理人

林欣榮

被告

楊尚憲

共同訴訟代理人

廖學忠律師

上列當事人間侵權行為損害賠償事件，本院於民國113年8月22日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：

(一)原告與訴外人郭家宏(前配偶，現已離婚)之子郭OO因腹痛，由郭家宏於民國110年12月9日0時22分攜至被告佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院急診就醫，經被告花蓮慈濟醫院急診室抽血、照X光等檢查後，發現郭樂樂疑似腸胃痛，並由被告楊尚憲醫師主治負責郭OO之照顧，同日3時43分經被告楊尚憲評估後，向郭家宏表示郭OO僅為便祕，應無大礙，郭OO即出院返家休息，郭家宏攜郭OO返家後，確認郭OO無狀態異常後即出門工作，不到2小時內返家，發現郭OO已無任何意識反應，郭家宏急忙於同日下午15時36分將郭OO送往被告花蓮慈濟醫院急診時，到院時郭OO已無生命跡象，經搶救後郭OO仍於同日16時52分不治死亡。法醫經解剖相驗後，於相驗屍體證明書上記載：「直接引起死亡原因：代謝性休克；先行原因：乙：疝入腸段絞搾梗塞壞死、丙：先天性腸系膜裂孔腸疝」。

(二)事發當日，被告楊尚憲醫師僅診斷郭OO為便秘，疏未發現郭樂樂當時已腸阻塞、腸絞絞窄、腸壞死或疝入腸段絞搾梗塞壞死之端倪，對於郭OO之理學檢查、X光片之判讀似有疏漏，且未安排進一步之深入檢查；郭OO一開始係步行進入被告花蓮慈濟醫院急診且當時並未發燒，急性腸胃炎是會發燒的，但郭OO並沒有發燒，這是一個很重要的細節，當時郭OO有摸到輕微壓痛的狀態，倘係急性腸胃炎是不會鼓脹，但腸扭節會有，郭OO當時之白血球指數亦過高，應係已發炎，郭OO亦吐了超過嘔吐袋的量，然被告楊尚憲並未詢問郭OO嘔吐的量以及腹瀉的情況；依當時之情形，被告楊尚憲並無不能注意之情事，竟疏於注意及此，而延誤治療之先機，未及時採取更有效之方式，或進一步檢查，僅建議採取讓郭OO於急診室打點滴、服用藥物之處置，遲至同日下午15時35分因郭OO之病況急遽惡化，送往被告花蓮慈濟醫院搶救後於同日16時52分不治死亡。依郭OO之臨床症狀及相關檢查結果，專業之小兒科醫師應可判斷其並非單純之便秘，卻未行更詳盡之檢查及處置，被告楊尚憲有未盡醫療上必要之注意義務之過失，被告花蓮慈濟醫院為被告楊尚憲之雇主，應依民法第188條之規定負連帶損害賠償之責。

(三)郭OO離世迄今已三年餘，生父因此事自責入療養院，原告在這段期間仍十分難過，原告為郭OO取名OO是希望其快樂就好，然因被告楊尚憲便宜行事，未進一步詳細檢查致憾事發生，爰依侵權行為損害賠償、連帶賠償之法律關係提起本件訴訟，請求命被告花蓮慈濟醫院及楊尚憲應賠償58萬元之殯葬費及350萬元之精神慰撫金，並聲明：被告應連帶給付原告408萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。

二、被告則以：病童郭OO於110年12月9日零時22分因腹痛、脹氣、嘔吐尤其父郭家宏即本案刑事案件告訴人陪同到院就醫時，經被告慈濟醫院所屬之被告楊尚憲醫師對郭OO之診身體診察結果，呈現高活動性腸蠕音，有輕微壓痛現象，當時生命徵象穩定，被告楊尚憲依當時郭OO之病症及身體診察結果安排抽血及X光檢查，已屬積極深入之檢查，且依規定處置並無過失，郭OO於急診就醫時為初診，並無郭OO到院前有無發生間段性發作之腹痛症狀前例，被告楊尚憲之診斷符合急性腸胃炎之判斷標準，又當時郭OO並無醫學百科所提及可判斷先天性腸系膜裂孔之情形，臨床上難以直接診斷為先天性腸系膜裂孔，且本件於臺灣花蓮地方檢察署112年度醫偵字第5號事件偵辦中已移送衛生福利部醫事審議委員會鑑定，鑑定意見亦表示先天性腸系膜裂孔很難於術前診斷，被告楊尚憲於110年12月9日零時22分就郭OO於急診就醫之醫療過程符合醫療常規，並無疏失，且醫審會鑑定意見已表示被告楊尚憲之醫療過程符合醫療常規並無疏失，花蓮地檢署112年度醫偵字第5號亦為不起訴處分等語為答辯，並聲明：原告之訴駁回。

三、本院之判斷：

(一)原告為郭OO之母親，被告花蓮慈濟醫院為被告楊尚憲醫師之雇主。110年12月09日凌晨，郭OO因腹痛、脹氣及嘔吐3次，由其父郭佳宏帶至被告慈濟醫院急診，由小兒科醫師即被告楊尚憲主治。被告楊尚憲於急診當天就郭OO之腹痛症狀診斷為急性腸胃炎未出血。郭OO由郭佳宏於同日上午3時43分返家。於同日下午郭佳宏外出約2小時後返家時發現郭OO已無意識，於同日下午15時36分再度送至花蓮慈濟醫院急診室急救無效死亡。花蓮地方檢察署相驗屍體證明書記載，郭OO死亡原因為代謝性休克，先行原因先天性腸系膜裂孔腸疝與疝入腸斷絞搾梗塞壞死。上述事實為兩造所不爭。

(二)按因故意或過失，不法侵害他人之權利者；違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任；受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任；不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任；不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第184條第1項前段、第2項、第188條第1項、第192條第1項及第194條定有明文。醫療法第82條第1項規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。」、同條第2項規定：「醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。」、同條第4項規定：「前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。」

(三)被告楊尚憲醫師就患者郭OO病情之診斷及處置，係為「急性腸胃炎未出血（Acute gastritis without bleeding）」（卷第22頁），郭OO死亡後解剖遺體發現其所患疾病為「先天性腸系膜裂孔腸疝」（卷第27頁），確實存有未能就病患疾病作成正確診斷之情事。然上述診斷錯誤，是否構成「未善盡醫療上必要之注意」或「違反醫療上必要之注意義務」，亦即被告楊尚憲的診斷治療過程有無違反醫療常規之疏失？乃本件首要爭點。

(四)經查：

1.衛生福利部醫事審議委員會鑑定意見如下(參照卷第45頁，衛生福利部112年7月4日衛部醫字第1121665984號書函曁該部醫事審議委員會編號110291號鑑定書)：「110年12月9日00:22病童因腹痛、脹氣及嘔吐就診，經楊醫師身體診察呈現高活動性腸蠕音，有輕微的壓痛現象，當時生命征象穩定，符合急性胃腸炎之診斷。急性胃腸炎之臨床處置(參考資料1、2)，會安排静脈輸液治療、血液檢驗(包括血液常規、電解質檢驗及肝腎功能)等，且安排腹部X光攝影(KUB)檢查。如果檢查結果無異常，會予以症狀治療藥物，例如止吐藥及消脹氣藥物等。本案病童至急診室就診期間，楊醫師依當時症狀及身體診察結果，安排血液檢查(常規、電解質及肝腎功能檢驗等)及X光檢查，已積極深入檢查，並未發現疏失之處。本案病童之檢驗報告呈現白血球(WBC)指數略高,鉀(K)離子濃度略低，其他無明顯異常現象,腹部X光(KUB)檢查結果呈現腸氣略多現象(Gaseous small bowel distension inleftabdomen)。當時醫師給予口服消脹氣藥物(Gaslan)及靜脈注射止吐藥(Imperan),且予以靜脈液治療，乃屬於醫療常規處置。病童經藥物治療後，感覺腹痛現象有緩解情形，當時楊醫師建議先喝少許開水，因病童已喝水且30分鐘後無噁心、嘔吐情形，雖尚未見病童有進食，但病童家屬(父親)表示病童想回家睡覺休息，經楊醫師同意後離院。本案依法務部法醫研究所解剖及鑑定報告書，病童之死亡原因為先天性腸系膜裂孔導致疝入腸段絞搾梗塞壞死。按先天性腸系膜裂孔(congenital mesenteric hiatal hernia)很難於術前確定診斷，且易發生腸絞絞窄及腸壞死現象，致死率非常高(參考資料3.Byard RW and Wick R. Congenital Mesenteric Defects and Unexpected Death-ARare Finding at Autopsy. Pediatric Developmental Pathology. 2008;11：245-248.、4.A+醫學百科。腸系膜裂孔疝。100年9月19日。取自：http：//cht.a-hospital.com/w/%E8%82%A0%E7%B3%BB%E8%86%9C%E8%A3%82%E5%AD%94%E7%96%9D。醫療過程符合醫療常規，並無疏失。）

2.所謂「先天性腸系膜裂孔」，係指人體內一種雙層皺摺腹膜，附著於腸子內部及腹腔內壁，作用為固定小腸於腹腔，稱腸系膜（mesentery），而因先天胚胎發育障礙造成缺損，形成裂孔。此若遇小腸穿入上述裂孔，發生梗阻或嵌頓情形，即造成「腸疝」（hernia）現象。腸疝若使小腸血管受「絞搾梗塞」，造成血液無法於血管內流通，則進而會使腸組織缺血。長時間缺血後，小腸織組會壞死。小腸壞死的發展，會先由一小段部分而逐漸擴大，最後引發敗血症。再由敗血症發展成「代謝性休克」，進而死亡。故由先天性腸系膜裂孔>腸疝>腸段壞死>敗血>休克>死亡，係經過相當長的一段時間之動態過程。醫療診斷及處置之時點，係於上述何時期，因各時期所呈現之症狀不同，其診斷及治療之難易度，亦有不同之變化：

⑴先天性腸系膜裂孔腸疝若非發生於嬰幼皃時期，通常其因其裂孔大小較不顯著，此先天缺陷雖一出生即存在，但由於沒有任何症狀，一般醫師很難於此時期以任何檢查方式發現而作出正確診斷。

⑵腸疝發生後，患者會腸系膜裂孔(疝環)的大小以及疝入的腸管部位、多寡，出現強度不同之間斷的發作性腹痛或慢性腹痛、嘔吐或便秘。由於腸穿入裂孔後，隨時間發展，有時後會脫離，有時後會更深入，是以此時症狀會有強弱不同。於此階段介入之醫師，診斷上很難憑理學檢查、驗血、X光來發現有腸疝問題，且只有當腸穿入程度較大者，才可能有機會用CT來發現。如同軍艦上的雷達因為遇到海面上背景雜訊過多，遇有敵軍飛彈來襲而距離較遠時，因訊號不明，一般是不容易判讀偵測出，待距離接近發現時，已不及反應。所以臨床上以CT診斷出疑似腸系膜裂孔腸疝之案例甚為稀少，且若不進一步開刀，很難確診。然由於此階段症狀較輕，且屬一般腹痛、嘔吐或便秘情形，於醫療資源有限下，未必能獲健保給付，且無論自費或健保部分負擔，也容易發生爭議，更不用說肚子痛就直接開刀。

⑶當腸入疝孔後發生絞搾梗塞，使腸之血管不通，進而腸織組細胞因缺氧而逐漸壞死，達一定程度時，這時較容易透過影像之檢查方式發現，且發現的容易度會隨壞死範圍擴大而一併增加。就如同某次健檢時，腫瘤不到0.5公分，不易發現，但一個月後增大到1公分，才較易發現，過早檢查未必能提早發現。因此，進行X光檢查的時機當下，腸缺氧壞死程度是否達顯著性，係檢驗方法是否得發現病灶的因素。

⑷當腸疝絞搾梗塞而壞死程度擴大到引發敗血症，進而迅速導致代謝性休克時，醫師應可輕易由血液檢驗等方式發現異狀，而更有理由進行CT等檢查，再由疑似腸壞死，為搶救而有理由進行開刀手術，但通常為時已晚。

3.由於疾病的發展是一種動態的過程，通常致死率較高之疾病，往往由於很難於發生初期發現，而等到病灶呈現到一定程度足以判斷出來時，則已到不可收拾的程度。因此，能否在適當的時期進行診查，也就是不早不晚的時機，就存有相當大的運氣成分。本件患者之先天性腸系膜缺損之疾病，乃自出生時即存在，而十年生活下來，沒有發生腸疝，所以也無從發現。第一次急診時，約1小時前開始腹痛（中度疼痛4-7）、脹氣及嘔吐，X光攝影（KUB)檢查結果報告為左腹小腸脹氣，建議配合臨床判斷，血液檢查為白血球略偏高，所以醫師採取保守處置，施予靜脈輸液治療、注射止吐藥物、口服消除脹氣及促進消化道蠕動藥物等，並留置觀察，應符合現今醫療常規，難認未積極深入檢查與治療。嗣經過3小時以上觀察，已無噁心嘔吐情形，病患自請離院，醫師因無臨床上證據或理由可作出強迫將病患繼續留院觀察之裁量，其基於病患強烈要求而准許其出院，亦無違醫療常規。

4.自當天3時43分離院，至15時36分第二次急診，已經過約12小時期間。病患在這段期間病情發生急速之變化，係在醫療照顧之外，由事後法醫檢查報告可推知，病患因腸疝缺血而致休克，且休克後無人發現，乃致發現送醫時已無自主呼吸、心跳，經急救超過30分鐘仍無效，於16時14分宣布死亡。由上述過程，得認本件病患死亡結果之發生，乃眾多原因導致之不幸事件，被告醫師未能正確診斷，乃因缺少足夠資訊、常規醫療上可運用資源有限及可供觀察時間不足，蓋由腸疝發生腹痛、嘔吐，到第1次急診出院，約5小時內期間，其腸缺血壞死程度可能尚不顯著，乃致陰錯陽差於病患沒有醫療照護期間發生病情之迅速變化，若論因果，過於複雜，尚難令醫師擔負起醫療疏失責任。

四、綜上所述，先天性腸系膜裂孔腸疝很難於術前確定診斷，且易發生腸絞絞窄及腸壞死現象，惡化迅速，致死率非常高，被告楊尚憲於診治過程，符合醫療常規，並無疏失。從而，原告依侵權行為損害賠償請求權之法律關係，請求命被告連帶賠償殯葬費及精神慰撫金，乃無理由，應予駁回。

據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

民事庭法　官　沈培錚