臺灣花蓮地方法院94年度醫字第4號

臺灣花蓮地方法院民事判決　　　　　　　　 94年度醫字第4號

原告

甲○○

訴訟代理人

丙○○

訴訟代理人

吳明益律師

被告

乙○○

訴訟代理人

簡燦賢律師

上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國96年11月19日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：

㈠原告於民國87年7月初因手指頭略感疼痛前往被告開設之宏恩診所看診，被告告知須長期服用藥物，否則會惡化及復發，原告於87年7月7日至88年11月22日間即遵照被告指示連續服用被告所開立之藥物長達一年四個月，但被告並未告知原告罹患何種病症及所服用之藥物名稱等，直至90年8、9月間原告前往宏恩診所複印病歷，始知原告經被告診斷為「類風濕性關節炎（即RA）」，而被告所開立予原告長期所服用之藥物為類固醇（Prednisolone及MethyPrednisolone）、免疼細胞抑制劑及抗腫瘤具有組織毒性的藥物（Methotrexate，簡稱M.T.X）以及憂鬱症用藥（Prozac）。惟依病歷記載，被告於第一次就診時即僅以原告自述之症狀符合1987年美國風濕學會所訂之「類風濕性關節炎」診斷標準其中三項有二個月之久，卻未依正常診療過程，觀察六星期以上且持續符合四項症狀（⒈關節晨間僵直感至少一小時以上。⒉三個以上的關節，同時有發炎腫脹的現象。⒊手腕或手指關節炎。⒋關節炎呈對稱性。），再依專業判斷而為病症之論定。原告於88年11月22日複診後，因厭惡長期服用相同藥物，即自行停止服用，而病症並未如被告所稱惡化狀況產生，且手部關節亦無變形及結節產生，依然靈活無異。又依西元1987年美國風濕學會所訂之「類風濕性關節炎」診斷標準之一「血液中有類風濕性因子，即呈陽性」，而原告之病歷記載並無法據以診斷原告罹患「類風濕性關節炎」，且原告在治療期間共抽血五次，都是陰性，被告卻未判斷停止不必要的治療。MTX雖可改善病情，避免惡化，但醫師使用時仍應考慮其組織毒性及應有12週的觀察期，然原告於87年7月1日第一次門診後，手部主要症狀就完全消失，卻在87年7月7日第二次門診時即開始處MTX等藥物，且根據專科書籍記載，在服用MTX期間病患應有4到8週檢驗LFT及CBC，Creatine & SerumAlbumin以檢測MTX之毒性作用，但原告在服藥期間卻一次也沒作。又原告於93年5月27日及93年6月10日前往慈濟醫院骨科診斷，並由訴外人即該院骨科于載九主任置換左側及右側人工髖關節，且把壞死之股骨頭及其週邊組織，送交病理切片檢查，證明原告並非為「類風濕性關節炎」患者。原告93年7月19日復前往慈濟醫院風濕免疫科由訴外人程兆明為原告做所有關於「類風濕性關節炎」之檢查（包括全身BONESCAN），結果皆為正常。再者，依財團法人藥害救濟基金會91年11月25日及92年3月27日函覆內容，可知被告所開立之藥物與原告之症狀並不相同，是被告就原告為「類風濕性關節炎」患者之診斷確係錯誤，並涉及治療及用藥不當之醫療疏失。

㈡原告於90年3、4月因髖部常常疼痛，嗣於90年5月1日前往國軍花蓮總醫院骨科求診，經X光檢查並診斷兩側骨頭缺血壞死。原告為求慎重，復於同年5月11日前往慈濟綜合醫院骨科進行核磁共振掃瞄檢查，並陸續前住台大醫院、台北中山醫院、台北榮民總醫院求診皆證實原告確係罹患「兩側骨頭缺血壞死（Avascular Necrosis，簡稱AVN）」，即股骨之血液供應中斷造成，一般約於血液供應中斷二年後形成。至於形成原因有「外傷性」的骨折及「非外傷性」的原因（如酗酒、服用類固醇及MTX等藥物，以及罹患S.L.E等疾病），最常發生的地方為股骨頭。又醫師詢問原告病史及詳細檢查後，診斷有可能係「藥物」所引起，並表示病發疼痛時無法正常行動，最終治療須置換兩側人工關節。原告原本身體一向健康，從原告雙腿股骨頭發生AVN的時間，往前推算兩年，正是被告為原告診治的時間，是原告之股骨頭壞死，係由於被告誤診及不當用藥所造成。

㈢又依內科、風濕科及骨科書籍記載，「類風濕性關節炎」是須長期治療之慢性病，除服用藥物外，必須告知病患相關事項，以防止惡化因素之發生。被告身為內科及風濕科專業醫師，應具備相當之專業倫理及醫德，以維護病患之健康及用藥安全，然被告卻從未告知原告應注意之相關事項，且病歷亦僅記載處方，而未記載病情進展的紀錄。被告於90年10月4日寫信予原告之訴訟代理人即配偶丙○○解釋原告之病情，信中承認未曾詳細告訴原告病情，以及治療原告過程中之臨床思慮。又「類風濕性關節炎」係中央健康保險局全額給付之重大疾病，被告卻未據實告知原告並開立診斷證明書予原告，俾利原告向中央健康保險局申請「重大疾病卡」，自有違反醫療法上所定告知義務。

㈣據此，原告因被告違反告知義務及上開醫療疏失，致原告雙腿關節機能完全喪失而須置換人工關節，且縱係目前最好的陶瓷材質，僅能維持十五年，而原告現為中年，如置換人工關節每十五年即須因置換關節而開刀，心理及生理均遭受莫大之打擊。故原告僅能先依照台北榮總骨科部主任建議以Coredecompression手術減輕疼痛，於90年12月24日在台北榮總醫院進行「雙側股骨頭缺血性壞死，經右側股骨頭減壓術及植骨術」，為此爰依侵權行為法律關係，請求被告負損害賠償責任等語。

㈤並聲明：被告應給付原告新台幣（下同）1,000萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按法定利率百分之五計算之利息。

二、被告則以：

㈠原告因手部腫痛，於87年7月1日到被告所營宏恩診所求診治療，經被告對之訊問症狀如何時，係答稱：兩手指有6、7個關節腫脹疼痛，晨間僵硬一小時之久，以及上述情況已有二個月之久云云，被告乃為之抽血檢驗，均將原告之上開自訴及檢驗結果摘要記載於病歷表及檢驗報告上，以為治療依據。被告本專業知識，認與美國風濕性學會（ACR）於西元1998年所發表之診斷類風濕性關節炎之要件，已有7項症狀中有4項相符，且持續6週以上，即可認定罹患該病症。乃於隔週確定診斷原告係患該病名而當面告知，並為不失黃金治療時機，即予處方服用MTX藥物。嗣後原告仍經常前來看診，歷經治療1年5個月，次數達56次之多，病情有相當程度之控度與改善，亦從未見其有何微詞，惟迄88年11月22日最後一次來診取藥後，原告不知何因即自行停止到所續診。直至90年5月間，原告到國軍花蓮總醫院檢查其腿部髖關節疼痛，發現係患「股骨頭壞死症」，乃誤認係因被告前為之治療，就病名診斷及施藥方法均有錯誤，及處方MTX藥物所形成之結果。原告於91年5月1日以其患關節炎，服用Methotrexate藥物致其股骨頭壞死為由，向行政院衛生署提出藥害救濟申請結果為該署所屬財團法人藥害救濟基金會函復以個案MTX藥物之使用，屬非核定適應症範圍，個案所發生之症狀與藥品之相關性不足，不符藥害救濟藥件云云，未予准許。

㈡被告並無醫療過失：求診者為期治癒，袪除病痛，衡情對症狀之陳述，應係據實吐露表達，鮮有隱偽不實，故原告就自己症狀之陳述：「本件原告於初診時已供明渠手部僵硬、腫痛之症狀，且已歷兩個月之詞（即已持續超過6週以上）」，應屬可信。又被告依據美國風濕病學會（ACR）於1988年診斷「類風濕性關節炎」之要件判定原告上開症狀合於「類風濕性關節炎」要件，自屬有據。故被告為不失黃金治療時機，即開始施藥治療，並無不合，而原告指醫生聽取病患陳明症狀已有2個月後，尚須經持續6星期以上之觀察，始可認定病名，當有誤解類風濕性關節炎診斷之要義。又原告以被告對之涉有醫療過失責任，具狀向臺灣花蓮地方法院檢察署告訴過失傷害罪嫌，經該署檢察官偵查結果，因罪嫌不足，於94年6月1日以94年度發查偵字第149號不起訴處分。93年3月8日原告之夫丙○○以其名義，復向花蓮縣政府衛生局申請醫事審議之決議結果，亦認定被告之診斷用藥均無錯誤及不當。再者，原告於94年5月27日及6月10日在慈濟醫院置換人工髖關節，並為病理切片檢查，雖認該時際已非為類風濕性關節炎患者，縱為屬實，尚難據以認定被告就「類風濕性關節炎」之診斷有誤。

㈢被告並無違反告知義務：原告為醫師娘，長期屢來應診，次數達56次之多，不可能均不詢及所患病名，故原告指被告在1年5個月的診療過程中，從未告知係患何種病症，有違情理，也與事實不符。且被告於90年10月4日致信給原告之夫戴醫師，信函中已多次寫明戴太太係患「類風濕性關節炎」，而該信函內容，並無被告承認從未向原告告知病名之字詞，是原告指稱被告未盡告知義務云云，毫無可採。

㈣處方服用MTX藥物應無不當：除早期美國Physician's DeskReference藥物報導，已列明類風濕性關節炎係MTX藥物之適應症，經演進至今，只要劑量及給藥方式適當，MTX成為該病治療之首選藥品，此有刊載於台灣家庭醫學醫學會91年學術研討會榮民總醫院林孝義醫師以「類風濕性關節炎治療之新趨勢」為文詳為報導，被告斟酌劑量及次數，據以令原告服用該藥物，即屬正當甚明。雖原告謂該藥物毒性高係抗腫瘤之藥物，不適長期令他種病人服用，然同一種藥物可因病人疾病不同，給藥劑量不一而有不同之治療方式，此為疾病治療法則之一，MTX係一種免疫抑制劑，使用於類風濕性關節炎之劑量相當輕微（每週7.5-20毫克）分成三次，每次間隔12小時，副作用低微，相對於治療癌症使用劑量較高，不可同等看待。是原告以該藥物係有用於治療癌症，縱屬非虛，亦與本件治療方法並無衝突。

㈤原告罹患股骨頭缺血壞死（下稱AVN），與服用本件處方之MTX藥物並無因果關係：無確實証據證明關聯。依原告提出之國軍花蓮總醫院出具之診斷證明書，僅列載原告於90年5月1日經X光檢驗有患「兩側股骨頭缺血性壞死症」，並末敘記係何原因所形成。此項檢驗時間，已距原告在被告診所最後一次看診時間相距1年5個月又8天之久，此近1年半之漫長時間，遠離被告之治療，原告如何異地治療服藥，及其原病痛如何變化，被告自無從瞭解掌握，隔久再發現新患股骨頭壞死症，已難遽指係1年半前服用本件MTX藥物所形成。原告迄亦無法提出具體確實證據，以資證明。雖原告主張謂經查閱專科書籍記載股骨壞死（即AVN）係股骨頭之血液供應中斷造成，一般約於血液供應中斷2年後形成。AVN之形成原因有外傷性之骨折引起及非外傷性二種，後者含酗酒、服用類固醇、MTX等藥物，因為被告誤診令原告服用類固醇及MTX，而導致原告雙腿股骨頭缺血壞死，即可確定等語，核屬抽象之論述，且究出於何文獻論著內容，亦未載明，空言無據指係被告之治療用藥有誤，自無可採。又原告以渠服用MTX藥物治療其關節炎，認肇致其股骨頭壞死為由，於91年5月2日具函行政院衛生署請求為藥害救濟，該署所屬財團法人藥害救濟基金會於同年11月25日函復稱MTX藥物之使用屬非核定適應症之範圍，且個案發生之症狀與藥品（指MTX）之相關性不足等語，即指原告罹患股骨頭壞死症狀與服用MTX藥品無足夠關係，亦即非因服用該藥品所致。

㈥按疾病因服藥休戚，或其他情形，效果恒有不同，要不得以數年後已無當初求診時之症狀，現另患他症而遽以推定當初醫生之診斷有誤。「類風濕性關節炎」在臨床上之發展有三種情況，即⑴單循環式（monocyclic pattern）：病情緩解1年以上，不再復發；⑵多循環式（polycyclic pattern）：病情緩解間斷，但有持續復發進行逐漸惡化；⑶逐漸進展式（progressive pattern）：病情逐漸惡化，且全身侵犯。本件原告於87年7月1日到被告診所求診時，有手部腫脹等符合類風濕性關節炎之症狀，已詳述所憑認之論據如前，事證明確，原告迄未提出資可推翻是項認定之確實證據，嗣於93年5月27日及6月10日接受人工髖關節換置，病理切片檢查只是壞死，其他免疫檢查皆正常，則其此項切片檢查時間，已距當初被告為類風濕性關節炎之診斷相去已有6年之久，原告執意謂切片檢查時已非類風濕性關節炎患者，6年前應無該病症存在之可能，顯係犯邏輯思考之錯誤。

㈦據上，被告於診斷及治療用藥上均無錯誤及不當之故意或過失，且被告就RA之治療及用藥亦與原告患AVN之間並無因果關係。又原告未就其主張為舉證，原告之主張無理由等語資為抗辯。

㈧並聲明：原告之訴駁回。

三、本院之判斷本件原告主張其因手指頭略感疼痛前往被告開設之宏恩診所看診，因被告誤診為「類風濕性關節炎」，並對原告施以類固醇及MTX藥物，使原告合併服用上開兩藥物或單獨服用類固醇藥物後，罹患兩側股骨頭缺血壞死等語（圖例如附表所示），被告對其曾於87年、88年間對原告開立處方簽藥物含MTX 及類固醇乙情固不爭執，惟以前揭情詞置辯。是本件首應審酌者厥為：被告對原告施予MTX及類固醇藥物，是否導致原告罹患兩側股骨頭缺血壞死疾病之結果？（亦即被告施予MTX及類固醇藥物與原告罹患兩側股骨頭缺血壞死兩者間，有無相當因果關係？蓋倘被告對原告施予MTX及類固醇藥物不會導致原告罹患兩側股骨頭缺血壞死之損害，縱使被告於87年間診斷原告罹患「類風濕性關節炎」確係誤診，被告之誤診行為與原告所罹兩側股骨頭缺血壞死之損害間亦無相當因果關係。）

㈠按所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。

㈡經查：本件送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定後，鑑定意見認：「... 診療醫師依上述之資料做疾病之診斷，而後給予抗風濕藥物，包括低劑量的類固醇（87年7月1日～9月28日），Methotrexate（以下簡稱MTX，87年7月7日～88年11月22日），奎寧類藥物（Hydroxchloroquine）及消炎止痛劑.. 等，直到88年11月22日病人不再來門診追蹤為止。...」、「87年7月1日至87年9月28日，乙○○醫師給予病人類固醇藥物前後共有兩種，第一種為Prednisolone（5mg）半顆，早晚各一次（87年7月1日至87年7月27日），第二種為Methylprednisolone（2mg）1顆，早晚各一次（87年8月3日至87年9月8日）。87年9月9日起改為Methylprednisolone（2mg），每日一顆，至87年9月28日後即停止使用類固醇。此為治療風濕關節炎之標準療法，劑量極低，前後共使用約3個月，導致病人雙腿股骨頭缺血性壞死之機率極少。Methotrexate（MTX）為治療類風濕關節炎最有效之藥物之一，建議劑量在每週7.5至20mg皆可，李醫師所給予MTX劑量為2.5mg，1週3粒，共7.5mg，為非常標準之劑量，副作用極低，未曾有報告因此藥物劑量而導致股骨頭壞死。股骨頭缺血性壞死之原因非常複雜，有外傷性及非外傷性。非外傷性原因中較廣為醫學界認定者有酗酒、減壓症候群及長期服用大量之類固醇（大於每日每公斤1毫克以上）等，另外，如鏈刀型貧血症、接受化學治療後，甚至連免疫濕病本身（如紅班性狼瘡及類風濕關節炎等）亦可引起，最後也有一種完全不知原因而引起，有時因果關係很難判定，而本案之相關嫌疑藥物類固醇及MTX皆是在大劑量時才可能引起股骨頭缺血性壞死。MTX如果用於癌症化學治療時通常劑量較大，又常合併使用其他抗癌化學藥物，極少數報告股骨頭壞死病例，也無法證實認定為單一MTX所引起之因果關係。病人如果僅單一服用類固醇藥物，以李醫師處方之劑量低，導致病人雙腿股骨頭缺血性壞死之機率極低」、「AVN...一般是與長期服用大量類固醇或酒精有關。但是仍然無法完全解釋其病因，病人個人的體質及對藥物的感受性是重要關鍵」、「病人...服用Methotrexate7.5mg/每週自87年7月7日至88年11 月22日。而病人自90年5月1日左右兩側大關節始有運動性疼痛。在88年11月22日至90年5月1日之間，病人不再服用上述兩種藥物，故尚難認定A VN是因藥物所引起，況MTX應不會引起AVN。雖病人有引述文獻認MT X會引起AVN，但是風濕病學的教科書沒有記載這種副作用。而且在日常診療中也幾乎沒有這種病例報告。」，此有卷附行政院衛生署96年10月12日衛署醫字第0960216051號書函及所附該署醫事審議委員會編號第0000000號鑑定書（見本卷第281、282、287、288頁）及本院依職權調取臺灣花蓮地方法院檢察署94年度偵續字第33號偵查卷所附行政院衛生署95年9月15日衛署醫字第0950212521號書函及所附該署醫事審議委員會編號第0000000號鑑定書可按，且依證人即慈濟醫院骨科主任醫師于載九於臺灣花蓮地方法院檢察署95年度偵續一字第11號96年2月12日刑事偵查中亦證稱：「AVN形成原因有很多，有些是不明原因，有些則是類固醇用藥引起，有些是飲酒的原因，甚至有因潛水伕病引發AVN之病例，不一而足」、「每一種用藥都有副作用，類固醇也是，基本上引起AVN的案例還是不多，而它也是一種不錯的用藥，所以發展至今還是有些醫師會繼續使用。」、「（問：從病理報告上有無可能看出病人是什麼原因形成的AVN？）沒辦法。」等語（見該偵查卷宗第120、121頁），足認類固醇及MTX藥物均須服用大劑量之情況下才可能引起股骨頭缺血壞死，單一服用MTX並無引發股骨頭缺血壞死之副作用，單一服用類固醇則須長期服用大量（大於每日每公斤1毫克以上）始可能導致股骨頭缺血壞死，服用低劑量類固醇藥物導致股骨頭缺血壞死機率極低，且酗酒、減壓症候群、病人個人的體質及對藥物的感受性、或外傷性等因素亦為造成股骨頭缺血壞死之原因之一，甚而亦有完全不知原因而引起股骨頭缺血壞死之情形，是被告自87年7月1日至87年9月28日止對原告施予類固醇藥物劑量極低，自87年7月7日至88年11月22日止對原告施予MTX藥物為標準劑量，原告合併服用MTX及類固醇藥物之期間亦僅約3個月，且原告自88年11月22日至90年5月1日之間亦未再服用上開兩種藥物，依前揭說明，一般情形下，病患服用上開期間、劑量之上開兩種藥物，客觀上並非必然發生股骨頭缺血壞死之結果，則原告股骨頭缺血壞死自難認係原告合併或單一服用上開兩種藥物之必然結果，從而，被告施予MTX及類固醇藥物與原告罹患兩側股骨頭缺血壞死兩者間，即無相當因果關係。

㈡至原告雖提出國外文獻資料影本（見本院卷第228-253頁）及證人于載九於刑事偵查中之證詞，欲證明其所患股骨頭缺血壞死係因被告施予MTX及類固醇藥物所致，然前開文獻有關罹患股骨頭缺血壞死之案例：服用MTX每週15mg達15個月（同時並施以surgicalosteotomy）或每週7.5mg（同時並每天服用3mg之類固醇）；因骨髓移植服用MTX之病患；服用類固醇平均7.5年（並最少追蹤5年）中的百分之一病患；同時服用Methotrexate, Vincristine,L-Asparaginase（MOAD）之病患等，均與本件原告於87年7月1日至同年9月28日服用小劑量類固醇（4~10mg/day）及87年7月7日至88年11月22日服用MTX7.5mg/每週之情況不同，而證人于載九前開偵查中證詞，亦未能證明原告所罹兩側股骨頭缺血壞死與MTX及類固醇藥物間，有相當因果關係，更無從由原告之病理報告得知原告罹患股骨頭缺血壞死之原因，原告所舉證據，自不足資為有利於原告之認定。

四、綜上所述，被告施予原告MTX及類固醇藥物，與原告罹患兩側股骨頭缺血壞死間，既無相當因果關係存在，縱使被告於87年間診斷原告罹患「類風濕性關節炎」確係誤診，被告之誤診行為與原告所罹兩側股骨頭缺血壞死之損害間亦無相當因果關係，而與侵權行為之構成要件不符。從而，原告本於侵權行為法律關係，請求被告賠償1,000萬元，洵屬乏據，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果不生影響，爰不逐一審酌論述，併此敘明。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

臺灣花蓮地方法院民事庭

法院書記官　唐千惠