臺灣花蓮地方法院花蓮簡易庭小額民事判決

被告應給付原告新台幣壹萬元，及自民國九十四年二月十五日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

訴訟費用新台幣壹仟元由被告負擔。

本判決得假執行。爭執事項

一、原告主張：緣原告於90年6月30日向丁○○○○壽保險股份有限公司台灣分公司（嗣由被告概括承受一切權利義務）投保「全福住院醫療終身保險附約乙型」之保險契約。嗣原告於93年12月14日因左輸尿管下三分之一結石，合併腎水腫腹痛，經花蓮門諾醫院急診，而於當日施行體外震波碎石手術治療。事後原告依兩造所訂之前開保險契約第五條第九款乙型之規定，並依所附之手術項目等級表第八項「尿／生殖系統」之輸尿管除 (取)石術─手術等級第五級，向被告請求給付保險金一萬元，詎被告片面認定該碎石手術並非前開第五級之除石術，並稱僅屬第七級之手術，被告雖屢經催討均未願依原告之前開主張給付。爰依前開保險契約之法律關係，請求被告給付10,000元，及自94年2月15日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

二、被告對原告為其前開契約之保戶，及原告接受前開手術，以及如依該手術等級第五級之標準計算，原告之計算方式並無錯誤等事實均不爭執，惟以：震波碎石手術並非屬於前開手術項目等級表內之「取石術」，取石術係指切開輸尿管的切除手術，原告所受之手術僅能依照該契約第五條第二項之規定，由兩造協議比照相當程度之手術程度以定給付金額，該手術項目等級表之用途僅在於便利計算保險金額，是否符合保險金給付條件，仍需依相關手術項目之定義及解釋以定之，是原告之主張，顯係誤解等語置辯，並聲明：駁回原告之訴。理由要領

一、本件原告係主張其依據前開保險契約關於住院及門診手術保險金之約定而請求，是以，本件首應審視者即為該契約中之條文規定內容為何。依原告所提出之該附約契約書第五條第一項第九款「乙型」部分，其上載明：「被保險人於住院或門診診療期間，經醫師診斷必須接受外科手術且經手術治療時，本公司依『住院給付日額』乘以『手術項目等級表』中所載給付倍數所得之數額給付住院及門診手術保險金」。該體外震波碎石術固可認屬「手術」，但以之與該手術項目等級表中之各項目相比對，並無字面上之詞義完全相符者，但有與之詞義相近者，即為「輸尿管除 (取)石術」 (第五級)。此一項目並未附有正式之醫學名詞，而其詞義上尚非不可包括「以體外震波之方法除去輸尿管內結石」之情形，是於文義解釋上尚難僅限於「切開輸尿管之切除手術」。況且，本件屬於消費者保護法第二條第七款所定「企業經營者為與不特定多數消費者訂立同類契約之用，所提出預先擬定之契約條款」之定型化契約條款，依同法第十一條第二項之規定：「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋」。「輸尿管除 (取)石術」一語立於消費者之立場，既難以認知體外震波碎石手術並未外於該項目範圍，揆諸前開消費者保護法之規範，自應作對本件原告有利之解釋。

二、承前所述，以本件原告之立場既得主張其所受之手術可依該手術項目等級表中屬第五級之「輸尿管除 (取)石術」計算保險金，以被告已不爭執之原告主張計算方式，原告所請求如主文第一項所示之金額及法定遲延利息，即屬有據，應予准許。又本件係依小額程序為被告敗訴之判決，應依職權宣告假執行，附此敘明。

臺灣花蓮地方法院花蓮簡易庭

法院書記官 曾 允 志