宜蘭簡易庭100年度宜保險簡字第2號

臺灣宜蘭地方法院民事簡易判決　　　100年度宜保險簡字第2號

原告

黃紅綺

訴訟代理人

吳偉豪律師

被告

富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

鄭本源

訴訟代理人

趙美華

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國100年7月27日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第 255條第1 項第3 款定有明文。原告起訴時請求被告給付新臺幣（下同） 198,000元及自起訴狀繕本送達之日翌日起，按年息百分之5計算之利息，嗣依保險法第34條第2項規定就利息部分擴張請求按年息百分之10計算之利息（見卷第96頁），核原告請求金額之增加，核屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前開規定，應予准許。

貳、實體方面：

一、原告主張如下：

（一）原告於民國91年間向被告投保安泰富貴終身壽險及安泰日額型住院醫療終身保險附約（下稱系爭NPHB保險附約），並於91年11 月21日起生效。嗣後，原告於96年7月間發現罹患腦惡性腫瘤，隨即住進財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（下稱羅東博愛醫院）接受開刀治療，術後因須回診接受化學及放射治療，每月平均約有12日住院，是以，原告自96年7月間起，即依系爭NPHB保險附約第9條至第11條約定向被告請求給付保險金，被告皆依約給付。惟至99年7月間，原告一次寄送二紙期間分別為99年6月15日至99年6月26日、99年 7月13日至99年7月24日之住院證明向被告請求保險給付，被告卻引用系爭NPHB保險附約第2條第8款（下稱系爭條款 B）：「被保險人因同一疾病…而進住醫院兩次（含）以上者，倘其住院治療間隔期間未超過九十日，則是視為同一次住院」及「最高給付天數為一百八十天」約定（即系爭條款 A），而以被保險人因同一疾病而住進醫院兩次以上，住院治療間隔期間未超過90日應視為同一次住院，及原告97年12月17日至99年 6月20日住院期間已滿180日為由，就原告99年6月15日至99年 6月26日、99年7月13日至99年7月24日兩次住院，僅給付保險金至99年6月20日止，至於99年6月21日以後迄今之住院日數，則以住院間隔日未滿90日，拒絕給付（下稱系爭保險給付）。兩造爭執「間隔90日」者，乃依系爭條款 B：「被保險人因同一疾病....而進住醫院兩次（含）以上者，倘其住院治療間隔期間未超過九十日，則是視為同一次住院」之解釋而來，就此，原告主張於住院滿 180日之翌日起算間隔90日期滿後，第91日起，即應重新計算為另一次之住院日數，直至 180日期滿，始於間隔90日後，再另一次循環。依此，系爭保險給付雖於99年6月20日給付滿180日，然應自99年6月21日起算90日，至99年9月18日期滿，故被告應自99年 9月19日起之住院日數給付保險金。惟被告卻否認上開契約解釋方式，主張所謂間隔90日，係指兩次住院期間須間隔90日。為此，兩造曾於宜蘭縣政府消費爭議調解委員會進行調解，針對間隔90日解釋方式的爭議，調解委員提出如同原告所主張的解釋方式，當時原告同意並由被告代理人允諾將協議結果攜回研議，詎料被告竟回覆願以個案融通，以99年 6月20日作為同一次住院期間之迄日，並以99年 6月21日為住院治療間隔期間之起算日，同時要求原告簽署聲明已圓滿接受，日後不得再就理賠給付天數及住院治療間隔向被告提出任何主張或異議。但上開聲明書內容，卻仍維持被告一貫見解，充其量僅解決單次之爭議，就90日間隔期間內是否都不可有住院事實均未言明，卻要求原告放棄權利，此後由被告任意解釋契約，不得再為異議，豈能解決紛爭，又有何公平可言。甚且，被告於數日後，又重新傳真另紙聲明書，將系爭保險給付迄日改為99年6月26日，並以99年6月27日作為間隔的起算日，態度反覆，實無誠信。

（二）系爭NPHB保險附約中就間隔90日之起算及計算方式的規定，並不明確，應作有利於被保險人之解釋：

1、按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於當事人所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」為保險法第54條第 2項所明定，並為系爭NPHB保險附約第 1條所約定。依原告主張，於住院滿180 日之翌日起算間隔之90日，90日期滿之翌日起，即應重行開始計算另一次之住院日數。依系爭保險給付而言，99年6月20日為一次保險給付之迄日，即以其翌日99年6月21日起算90日，至99年9月18日期滿，故應於99年9月19日開始計算次一最高 180日住院給付日數。然依被告之解釋，卻須兩次住院期間間隔90日，且間隔90日期間，原告都必須沒有住院的事實，原告於99年6月15日至99年6月26日住院期間與99年 6月21日以前的住院期間未間隔90日，因此視為同一次住院、99年7月13日至99年7月24日之住院期間又與上一次住院期間（99年6月15日至99年6月20日）間隔亦未達90日，因此亦視為同一次住院。同一系爭條款 B，兩造間卻有不同解釋，且同一疾病與同一住院期間究有無不同，而最高給付天數為 180日與間隔期間90日的關係又如何，並不明確，應作有利於被保險人之解釋。

2、如依被告解釋的方式，單純於兩次住院或許有可行空間，然若三次以上住院又該如何解釋？可見系爭NPHB保險附約確有疑義，應採較有利於被保險人之解釋。

3、契約不明所生之危險，固不應由危險共同團體負擔，但更不應由被保險人負擔，且保險法第54條第 2項已有規定，此種情事，應作有利於被保險人之解釋。

4、按最高法院96年度台上字 286號判決指出，兩造就其真意有爭執時，應從意思表示的所根基之原因事實、經濟（契約）目的、一般社會之理性客觀認知（含理之瞭解）、經驗法則及當事人所欲使該意思表示發生之法律效果而為探求，並將誠信原則涵攝在內，藉以檢視其解釋結果對兩造之權利義務是否符合公平正義。又按最高法院88年度台上字1671號判決指出，關於法律行為之解釋方法，應以當事人所欲達到之目標、習慣、任意法規及誠信原則為標準，合理解釋之，其中應將目的列為最優先，習慣次之，任意法規又次之，誠信原則始終介於其間以修正或補足之。而終身保險應為兩造對系爭NPHB保險附約合意之目的，因此住院間隔必為達成終身保障目的之積極條件，而非阻斷目的之消極條件，因此類原告此等須每月住院治療之重症病患，將因未符合90日間隔期間不得另有住院事實之要件，而斷絕於終身保險保障之外，自未能符合終身保障之目的。

5、系爭條款 B之規定目的，絕非用以限制被保險人善意之住院行為。實務上，保險公司對於住院期間醫療保險設有間隔期間之限制，係為避免被保險人利用不斷辦理出院又再次入院，而規避同一疾病或傷害住院理賠上限的限制，然絕非用以限制被保險人善意之住院行為，阻斷被保險人再一次請求最高給付日數180天之次一循環。

6、再者，系爭NPHB保險附約契約強調終身保障，然被告卻刻意將原告特殊病例與理賠作不當之連結，將間隔期間強加不得另有住院事實之要件，藉以阻斷原告之請求，顯有違系爭NPHB保險附約契約終身保障之目的，且與原告所另投保之他家保險公司之終身保險，對於終身的保障卻存有甚大的差異，企業經營的誠信原則應始終不變，被告卻以一般社會無法認知與理解之90日間隔期間不得另有住院事實為要件，阻斷原告依保險契約享有終身保障之權利，實有違誠信原則。

7、相對於此，一般的輕症患者，得分次治療，計為不同次住院而得到較多的保障，如此豈非違反比例原則，且違反保險契約在填補損害之建制原則；且被告以同一定型化契約與全體共同危險團體成立保險契約，所有被保險人所盡義務與所享權利均屬相同，被告以重症患者連續住院為由，即對契約約定內容有不同的解釋或處理，有失公允。

8、若依被告的解釋方式，豈不逼迫經濟能力較差之被保險人放棄每個月規律性的持續治療，選擇間隔較長的治療，或迫使被保險人以不誠實的態度，隱匿住院證明不予提出，而以求符合二次住院間隔90日之要件？此豈不違反憲法人性尊嚴與保險為最大善意契約之精神。

（三）系爭條款B應為無效：

1、按消費者保護法第12條：「定型化契約中之條款違反誠信原則，對消費者顯失公平者，無效。定型化契約中之條款有下列情形之一者，推定其顯失公平； 1、違反平等互惠原則者。 2、條款與其所排除不予適用之任意規定之立法意旨顯相矛盾者。 3、契約之主要權利或義務，因受條款之限制，致契約之目的難以達成者。」定有明文。被告於原告請求給付時，忽然新增90日間隔期間不得另有住院事實之要件，然此要件攸關雙方權利義務之重要性並不亞於上述理賠給付事項，實無理由不顯現於系爭NPHB保險附約契約之中，更無理由隱身於名詞定義之中，此要件顯係手段侵害目的，違反終身保障之承諾，不當限制原告保險給付請求權，因而已違反前開規定，應為無效。

2、系爭NPHB保險附約間隔期間90日之規定，並不合理，依行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）所訂之住院醫療費用保險單示範條款，應以間隔期間14日為準：查金管會所訂定住院醫療費用保險單示範條款，參照全民健康保險法施行細則第64條第 1項後段「…以相同疾病於同一醫院出院後十四日內再次住院者，其住院日數並應合併計算。」之規定，再依金管會100年2月21日金管保理字第100002545101號行政函釋「保險業因應保單條款配合示範條款或法令修正時，應以適當之方式提供修正部分之對照表，對於未主動更換保單條款所衍生爭議，採從新從優原則處理。」因此，本件爭議應採從新從優之處理方式，間隔期間應由90日改為14日之認定處理。

（四）被告所為抗辯難認有理由：

1、被告指原告於97年 9月間至97年11月間有四次住院未提出申請，乃原告為規避90日間隔期間最高給付上限 180天之約定，該項主張並不符合事理常情。蓋原告為一名癌末病患，衡諸常情，一般根本無心去計算住院期間及保險理賠問題。再者，原告若要規避依被告之計算方式的90日，僅要自第一次循環迄日之翌日即97年 8月12日起算90日至97年11月 9日止之間的住院治療隱匿即可，何需將不在上述期間範圍內的第四次（97年11月17日至97年11月28日，見卷第 116頁，即附表編號21）住院一併隱匿，顯不合理。又若原告真的如此精心於詐領保險金，本次之申請亦可以不要提出，迨第二次循環 180日再計算間隔期間90日後，再提出申請，即不會發生本次訟爭，足證原告對於住院期間毫無規避掩飾，實事求是。況且，原告早已簽署同意被告調閱原告病歷及住院情形，而此四年間原告每個月均固定、連續住院，被告疏於查證，現今發生事端，竟指原告規避云云，未免有失誠信。

2、被告曾指出，對原告之支出早已不敷成本，然被告收取保費本就為保險人承擔風險之對價，此乃對價平衡原則。在立約之前，保險人依被保險人的條件核算預收取之保險費與將來可能付之保險金相當，而非事故發生後，保險人所收取之保險費與實際之支出相當，是故保險人收取保險費實際上可能大於或小於將來可能之保險金，被告收取保險費即為承擔風險之對價，然而被告卻依其對保險穩賺不賠的認知，從而影響其對保險事故處理之態度，並進而推演出重症者之理賠少於輕症者的邏輯，以及將兩次住院間隔期間，被保險人不得另有住院事實，視為理所當然之荒謬結論。

3、依被告所提出原告實際住院日數統計一覽表即附表所示，原告於99年10月21日以後之住院期間，被告均標示原告未提出申請，然此係指原告本得申請而未提出申請？若是，則原告於90日之間隔期間尚有住院事實，依被告對於90日間隔期間之解釋標準，何來得以申請？反之，若被告認為不符合90日間隔期間之約定本不得申請，又何謂未提出申請。

4、被告於調解協調過程中，有所謂個案融通，而住院治療期間的起算日又從99年6月21日改成99年6月27日。由此可見被告本身立場浮動、態度反覆，用語與主張方會如此不定、模稜兩可。所謂90日間隔期間不得另有住院事實，不過係被告圖免於契約給付責任，而對契約強加之解釋，但綜觀整個過程，被告欲蓋彌彰，無法自圓其說。

（五）被告質疑原告有無住院之必要性，依法應由被告負舉證責任：

1、被告雖提出原告之護理紀錄、住院病例，惟何以得證明原告確無住院必要亦未見其關聯性，況且護理紀錄何以能取代主治醫師之住院醫囑。

2、被告所提出之醫學報告乃為神經外科醫師所撰，如何能否定原告血液腫瘤科主治醫師之專業判斷，且該醫學報告亦僅表示化學治療不一定需要住院，亦無從認定本事件中原告確實無住院之必要。

3、參考原告所提出之醫學文獻即原證10、11、12（見卷 107至 109頁）所示，於白血球指數低下時接受化學治療，是有住院必要，且原告係依醫師囑咐住院接受化療，而原告於接受化療期間，白血球指數一向偏低，是原告住院接受化學治療確有其必要性。

（六）原告請求金額計算及聲明如下：

1、前次最高給付180日應於99年6月20日期滿，再加計間隔期間90日，應至99年9月18日為止，從而於99年9月18日之翌日即99年9月19日起算至100年1月29日，共計有5次住院期間，分別為99年9月16日至99年9月27日、99年10月21日至99年11月1日、99年11月24日至99年12月5日、99年12月22日至100年1月2日、100年1月18日至100年 1月29日，總計57日之保險金，前30日每日應給付3, 000元（住院醫療保險金2,000元+出院醫療保險金 1,000元），後27日每日應給付4,000元（住院醫療保險金 3,000元+出院醫療保險金1,000元），共計被告應給付原告198,000元（3,000元*30+4,000元*27）。

2、求為判決：被告應給付原告 198,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

二、被告答辯如下：

（一）原告參加被告之系爭NPHB保險附約，約定住院 1日每日給付住院醫療保險金 2,000元，住院超過30日以上，則第31日起每日給付 3,000元（但住院醫療保險金最高給付上限天數為 180天）；並依其實際住院日數，給付出院療養保險金每日 1,000元（惟出院療養保險金最高給付上限天數為90天）（見卷第72、73頁）。原告因罹患腦惡性腫瘤，於99年 6月15日至100年3月28日到羅東博愛醫院進行住院接受化學治療（小計 120天）；因累計原告先前計算之同一次住院日數已有174天（見卷第147頁正、背面，即附表所示），故被告對於原告上開住院日數，就符合最高給付天數上限範圍的前6天，以每日3,000元計算給付其住院醫療保險金18,000元，而累計給付180天，其後114天之住院因核與系爭NPHB保險附約所約定之保險金給付要件不符而未予給付，先予敘明。

（二）系爭NPHB保險附約已約定，被保險人就同一次住院期間的住院醫療保險金最高給付上限天數為 180天，原告此次請求已逾前開給付上限約定，被告不予給付並無違誤：1、依據系爭條款A及B之約定，本件原告若要請求相關住院醫療保險金，即應符合系爭NPHB保險附約，被告對其所為之相關保險金的審核與給付亦應受此拘束。是以，系爭NPHB保險附約既已清楚約定，原告向被告請求給付住院醫療保險金時，若符合下列要件： （1）原告於本附約有效期間內，其因疾病或傷害經醫師診斷確定必需住院，且經住院治療時； （2）被保險人同一次住院期間，住院醫療保險金之給付日數，以保單面頁所載其投保的最高給付日數180天為限；（3）被保險人因同一疾病進住醫院兩次（含）以上者，倘其住院治療間隔期間未超過90天即視為同一次住院。於以上三者要件同時具備時，被告只能受上開條款拘束，就原告同一次住院於 180天的限制範圍之內，核付相關住院醫療保險金。

2、且依據原告之相關醫療保險金申請紀錄所示，其於96年 6月26日至97年 8月13日止，因病前後住院次數達17次，每次住院天數大多為 5至12天不等，且因每次住院期間其前後間隔都沒有超過90天，依據系爭條款B 即已視為同一次住院（見附表編號 1至17），而予核付相關醫療保險金。另原告於97年 9月1日至同年11月28日，雖有再次住院4次之情事（見附表編號18至21），惟因其未向被告提出理賠申請，致被告並不知悉原告於此期間之住院情事與紀錄，由前開事實，益徵原告係明知系爭NPHB保險附約之約定，而為規避限制，乃未向被告提出住院保險金之申請自明。迨至97年12月17日原告復行住院（見附表編號22），此因與被告上次計算理賠住院期間之97年 8月13日（見附表編號17）出院間隔期間已逾90天，故被告就97年12月17日之住院期間另外重新計算第二次之住院，並予理賠給付。因此，對於原告先後47次住院，屬於視為同一次住院的期間，計有二次，即96年6月26日至97年8月13日期間，以及97年12月17日以後，並就原告住院前30天部分以每日 2,000元給付，住院第31天起以每日 3,000元向其給付住院醫療保險金至第 180天，並再就其實際住院天數另加計給付出院療養保險金每日 1,000元90天；合計被告業已給付原告二次180天之住院，共計360天之相關住院醫療保險金。是於此長達 4年之久的期間，原告對於被告就相關住院醫療保險金核付方式，不論係以被保險人每次住院最高給付上限 180天的限制，或是對於原告因同一疾病進住醫院兩次以上，若住院治療間隔期間未超過90天者，視為同一次住院之認定或計算方式等，均未有任何不同意見，此亦為兩造就原告相關保險金之審核與給付表示願意受系爭NPHB保險附約拘束之展現。

3、而原告於99年5月5日至同年月16日住院，累計其先前計算之同一次住院日數已有 174天（見附表編號22至37），對於原告後續之99年6月15日至100年 3月28日先後數次再度住院（小計 120日）進行治療部分（見附表編號38至47），依據系爭NPHB保險附約，因其前開數次住院治療間隔期間前後均未超過90天而視為同一次住院，加計前次住院174天總計住院日數為294天（見附表編號22至47）；故被告對於原告上開住院日數，僅能就符合最高給付天數上限範圍的前6日累計180天計算給付其住院醫療保險金（見附表編號38）。至於原告其餘114天因已超過系爭條款A最高給付上限180天的限制，則被告對於超過180天部分住院天數拒絕給付相關住院醫療保險金，即非無據至明。原告主張被保險人兩次住院間隔期間未超過90天即視為同一次住院，係被告擅自增加系爭NPHB保險附約所無之約定，顯與事實不符，不足採信

4、綜上，原告因病住院，被告依據系爭NPHB保險附約於 4年的時間內陸續給付原告相關醫療保險金小計已有 360天已如上述，是若真如原告所主張系爭NPHB保險附約於解釋上有所疑義（此為被告所否認），原告斷無可能於 4年的時間內都毫無聞問，亦可證原告實已自知其此次請求不屬系爭住院醫療保險金及出院療養保險金之給付範圍，被告並無給付保險金義務。

（三）本件並無保險法第54條第2項及消保法第11條第2項與同法第12條規定之適用，原告就此部分之主張容有誤解：1、保險契約之解釋，應探求當事人真意不得拘泥於所用文字，如有疑義時，以有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第 2項固有明文規定。然解釋契約，固需探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，此有最高法院17年上字第1118號判例意旨可供參照。系爭條款A及B已清楚約定，如被保險人因同一疾病而進住醫院兩次以上，不論是住院三次、四次或是五次，倘其住院治療間隔期間前後未超過90天，即視為同一次住院，且被保險人同一次住院，其住院醫療保險金最高給付上限為 180天。是以，其定義範圍明確，於適用上也無疑義，自不會因為原告有自己的解讀方式，即可率以主張前開定義範圍明確的條款內容，有保險法第54條第 2項、消保法第11條第 2項規定之適用餘地；揆諸上開最高法院判例意旨，自無別事探求更為曲解至為灼然。

2、基於契約自由原則，保險契約雖為定型化契約條款，原則上應均屬有效，當事人雙方理應均受拘束，僅在對締約他造有顯失公平之約款圖謀己利之範圍內，始加以介入，如無此依法應認為無效之情形，法院對當事人意思表示之契約內容即應加以尊重。且倘系爭條款B 有顯失公平之虞，原告於締約之際，即可拒絕締約，豈有被告已對其所生之保險事故已先後賠付超過30次以上之保險金後，才主張系爭條款B 有消保法第12條所定顯失公平？是原告既選擇與被告公司締結保險契約，原則上即應遵守。況保險公司亦無可能虧本經營，各保險險種及給付標準，均經精算，應為眾所皆知，故被告以風險控制、手術難易度及理賠金額等作為「保險事故」之判斷及審核基準，係屬契約自由之範疇，並無不當；原告空言主張本件有消保法第12條規定顯失公平情形云云，顯非有據，亦不足採。

（四）原告另主張系爭條款B 被保險人兩次住院間隔期間，應由約定之「90天」改適用為「14天」云云，惟：

1、查原告與被告間所訂立者為系爭NPHB保險附約，雙方之權利義務關係自應受該保險契約之條款內容所拘束。至於金管會於系爭NPHB保險附約訂定後，另定之「住院醫療費用保險單示範條款」，並非即可當然推翻或變更系爭保險契約條款之約定內容。

2、況「住院醫療費用保險單示範條款」雖經金管會於96年11月1日以金管會保二字第09602524430號函將同一次住院間隔期間由「90日」修改為「14日」；惟金管會上開函文也同時說明對於保險期間超過一年之保險商品，已銷售之有效契約，因已簽訂保險契約，則仍依各該契約條款約定辦理（見卷第 155頁正、背面）。至於保險期間為一年以下的保險商品，則由保險公司自由選擇是否適用新修訂之「住院醫療費用保險單示範條款」，並以從新從優原則辦理；惟保險公司若就保險期間一年以下的保險商品，選擇有效之保險契約不適用新修訂之「住院醫療費用保險單示範條款」時，始須就已銷售之有效契約於實施日一年內通知保戶，以讓其可選擇是否依新條款及新費率或仍以舊條款與舊費率續保（見卷第 155頁正、背面）。本件原告所投保之系爭NPHB保險附約，因非屬保險期間一年以下之保險商品，而無選擇是否適用從新從優問題。且縱使原告此主張為有理由（但此為被告所否認），然「住院醫療費用保險單示範條款」之修訂通知若有未送達而產生理賠爭議時；依金管會96年11月1日金管會保二字第09602524430號函文所揭示之從新從優原則，亦僅生再予保戶選擇是否適用新條款及新費率或以舊條款與舊費率為理賠標準；及保戶如選擇新條款及新費率時則應補期間保險費差額後，於保單週年日轉換（見卷第 155頁正、背面），而非如原告所主張應直接將系爭條款B 所約定被保險人兩次住院間隔期間，應由約定之「90天」改適用為「14天」。此益足證原告之主張不應採信。

（五）原告主張對於系爭條款B 的計算方式，係於宜蘭縣政府消費爭議調解委員會進行調解時，由調解委員當場所提出云云，惟原告卻未舉證以實其說，顯係空言：依原告提出之調解筆錄未見任何隻字片語記載，調解當日調解委員曾主動提出任何計算方式並由原告同意（見卷第41、42頁），顯見原告上開主張與事實並不相符。是原告僅空言主張系爭條款B 之計算方式，經宜蘭縣政府消費爭議調解委員會調解委員提出，應以住院期滿 180天翌日起算間隔90天計算之依據，卻未舉證以實其說。

（六）被告出於信賴客戶的立場，對於原告在過去 4年間所提出之保險金理賠申請，均不疑有其他，而依其所提供之申請書件及所附之診斷證明資料等全數予以核付，粗估被告業已給付原告兩次180天之相關保險金，小計1,200,000元，相較原告截至目前所繳交之保險費粗估 236,640元（即每月保費2,465 元x12個月x 8年=236,640元）而言，若從企業經營之角度觀之，被告對原告所為之支出早已不敷成本；然被告所遵循者，始終係依系爭NPHB保險附約之約定，而從無慮及被告所給付之保險金，是否已超過原告所繳付之保險費。惟原告為自圓其隱瞞97年 8月13日至97年12月17日間共 4次住院事實，不但將被告對其的信任視若罔聞，還進而反指被告疏於查證，不主動向其就診醫院調閱病歷以為釐清，委無足取。

（七）被告依據系爭NPHB保險附約之保險金審理及核付的判斷標準，對照原告之長達 4年所為超過30次以上相關醫療保險金申請及核付記錄所示，看得出被告始終如一的審核標準。

（八）原告另提出其於他家保險公司投保醫療保險的資料，以證其要求被告從寬認定保險金審核標準之合理性，亦屬無稽：原告固提出其於遠雄人壽（即原中興人壽）之保險單影本，以佐證其於被告及同業遠雄人壽均有投保醫療保險；惟每家保險公司的保險商品，因其精算之保險費率及所約定之條款內容並不相同，所以對於被保險人即本件原告之保險金核付，也會有不同的要求或限制。原告與被告間之權利義務關係，仍應以雙方所簽立之系爭NPHB保險附約所約定之內容為之，而與原告跟遠雄人壽簽立之保險契約內容無涉。且原告所提出者，僅為遠雄人壽（即原中興人壽）之保險單影本，並未一併提供契約條款內容，依該保險單影本顯示，原告所投保之內容僅有「壽險」及「癌症終身保險附約」其保障期為終身；其餘的醫療保險附約及住院醫療日額給付保險附約其保障期都只到75歲，而與本件系爭NPHB保險附約迥異。

（九）本件住院醫療保險金及出院療養保險金係以「必需進住醫院治療」為要件，原告之病歷資料顯不合理，難認有非經「住院」始能治療之必要，被告拒絕給付，自屬有據：1、依系爭NPHB保險附約之第10條：「被保險人於保險契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依其投保之『住院醫療日額』的百分之五十，乘以實際住院日數所得之數額給付『出院療養保險金』」（同被證1 ）約定，是必被保險人即本件原告於經醫師診斷確定有住院治療必要，且確實住入醫院，並於醫院內接受實際治療時，被告始就其該次住院治療之日數負給付住院醫療保險金及出院療養保險金之義務。

2、另依據台北榮總神經外科陳敏雄醫師所撰寫「腦瘤（braintumors）治療準則」醫學文獻記載，腦瘤（ 即腦惡性腫瘤）的治療方法可使用手術治療、放射線治療及化學治療；而化學治療係一種使用藥物來殺死癌細胞的治療方式，可採口服，化學治療通常是治療一段時間後待病人恢復後再進行下一個新療程，病人不一定需要住院進行治療。復依原告之病歷資料所示，其於住院期間僅有進行服用化療藥物，其餘時間均僅進行臥床休養並無其他治療行為；是依上開醫學文獻，足證原告此次住院日數並無住院治療必要自明。

（十）答辯聲明：原告之訴駁回，如受不利判決，願供擔保請免假執行。

三、原告主張於91年間向被告投保系爭NPHB保險附約，並於91年11月21日起生效。嗣後，原告於96年 6月26日發現罹患腦惡性腫瘤，隨即住進羅東博愛醫院接受開刀治療，術後因須回診接受治療，住院期間、天數即如附表所示，於99年 7月間，原告一次寄送二紙期間分別為99年6月15日至99年6月26日、99年7月13日至99年7月24日之住院證明向被告請求保險給付，被告引用系爭條款B ：「被保險人因同一疾病…而進住醫院兩次（含）以上者，倘其住院治療間隔期間未超過九十日，則是視為同一次住院」及系爭條款A 「最高給付天數為一百八十天」約定，而以被保險人即原告因同一疾病而住進醫院兩次以上，住院治療間隔期間未超過90日應視為同一次住院，及原告97年12月17日至99年6月20日住院期間已滿180日為由僅給付保險金至99年6月20日止，至於99年6月21日以後迄今之住院日數，則以住院間隔期間未滿90日，拒絕給付等情，業據提出保險單、保單面頁、保戶權益確認書、要保書、保險單條款、系爭NPHB保險附約條款、保險單補發申請書、健康聲明書、富邦人壽書函、羅東博愛醫院診斷證明書為證，並經調閱原告全部病歷資料無訛，被告亦未爭執，堪信屬實。

四、原告復主張附表編號38之住院最高給付180日應於99年6月20日期滿，再加計系爭條款B約定間隔期間90日應至99年9月18日為止，則於99年9月18日之翌日即99年 9月19日起算至100年1月29日，共計有5次住院期間，分別為99年 9月16日至99年9月27日、99年10月21日至99年11月1日、99年11月24日至99年12月5日、99年12月22日至100年1月2日、100年1月18日至100年1月29日，總計57日之保險金被告應予給付；被告則辯稱原告自96年 6月26日起之各次住院均因同一疾病，且每次住院期間間隔均未超過90天，依系爭條款B 即視為同一次住院，而依系爭條款A每次最高給付上限為180天，實際上被告已累計給付 360天，應不得再予請求等語。即本件首應審酌者乃系爭B條款究應如何解釋？經查：

（一）系爭條款A 約定：「…一、住院醫療保險金：被保險人住院治療在三十日（含）以內者，本公司依其投保之『住院醫療日額』乘以實際住院日數所得之數額給付『住院醫療保險金』。…但被保險人同一次住院期間之給付日數以保險單面頁所載其投保的最高給付日數為限。」，而原告保單面頁記載「安泰人壽日額型住院醫療終身保險附約每單位住院醫療日額為100元…最高給付天數為180天…。」、又系爭條款B 約定：「本附約所用之名詞，其定義如下：…八、被保險人因同一疾病或同一傷害及其引致之併發症而進住醫院兩次（含）以上者，倘其住院治療間隔期間未超過九十日，則視為同一次住院。」，前開所謂「同一次住院」，在未有系爭條款B 「視為同一次住院」之「視為」同一次住院約定之情形下，住院「次數」單位之判定，於一般文義，即應是指病人因疾病入住醫院病房過夜，經醫院進行治療或檢查行為後，經認為該病人已治癒或無繼續住院必要後辦理出院之過程，亦即病人一個入院加上一個出院之動作，故而同一次住院自當指在一個入院至出院之期間，該次住院之入院前或出院後之時間，均非屬於同一次住院所指涉之期間，而依系爭條款A 之約定，同一次住院得予理賠之住院天數最高為180天；惟依系爭條款B，除了前揭一個入院至出院之過程為同次住院之一般解釋外，條款另推定住院兩次（含）以上者，如住院治療期間間隔未超過90日，即視為同一住院，亦即，本屬於兩次以上之複數次數之住院，但因透過保險契約之約定，使「住院間隔期間」未超過90日「視為」同一次住院，因前文既已提及「進住醫院兩次（含）以上者」，則在此所謂「住院治療間隔期間」應指各次住院期間以外之期間即為「住院間隔期間」，從而，單自文義以觀，關於住院治療間隔期間90日之解釋，即難認可完全不必慮及被保險人每次之入院、出院動作，而係算足 180日期滿後即加計90日間隔，再開始計算另一 180日（此為原告之解釋），亦即被告對系爭條款A、B之解釋方式實較符合文義，且此為文義解釋上之結果，並非如原告所主張係被告另加上「間隔90日必須未住院」或「90日期間不可住院」行使保險金給付請求權之限制要件之問題，準此以觀，系爭條款B 並無文字上不明確之處，亦無從解以如被保險人仍在住院期間仍可起算「住院期間間隔90日」之可能。從而，系爭條款B 之文義應無疑義，既不產生疑義，即應無保險法第54條第 2項規定：「保險契約之解釋，應探求當事人真意不得拘泥於所用文字，如有疑義時，以有利於被保險人之解釋為原則。」、消費者保護法第11條第 2項規定：「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋。」之適用問題。

（二）又查，系爭條款B 之約定目的乃在避免被保險人利用不斷辦理出院又再入院，享有每次重行起算之理賠給付，以規避同一疾病或傷害住院理賠上限的限制，兩造尚無爭議。惟原告主張系爭條款B 並非用以限制被保險人於該間隔期間內善意之住院行為等語，然而系爭條款B 係逕將住院間隔未超過90日情形視為同一住院，先不論此一規範方式是否合理（下有論述），以其約定文字之設定，難認被保險人尚能另舉出證據以證明其間隔未達90日之各次住院是屬於「善意住院」，並得進一步主張可享有不受系爭條款 B限制之利益；易言之，只有在被保險人是故意利用不斷辦理出院又再入院，以享有每次重行起算理賠給付之不當目的情形下始受有系爭條款B 之限制之空間，一般保險契約條款之設計亦不可能均得以區分被保險人住院之各種狀況，或令由每件理賠事件均由保險人或被保險人分別負證明善惡意之責，如此反將造成被保險人順利獲致理賠之困難度。況且，在被保險人實際因疾病必須住院治療，並申請住院理賠保險金狀況以觀，到底被保險人是具有企圖以故意多次入出院之方式獲致多重保險給付？抑或是被保險人是善意住院，僅為單純住院目的，惟因此享有更多保險給付之「反射利益」？兩者情況並不能加以區分。

（三）按定型化契約中之條款違反誠信原則，對消費者顯失公平者，無效。定型化契約中之條款有下列情形之一者，推定其顯失公平：三、契約之主要權利或義務，因受條款之限制，致契約之目的難以達成者，消費者保護法第12條第 1項第 3款定有明文。而該法施行細則第13條規定：「定型化契約條款是否違反誠信原則，對消費者顯失公平，應斟酌契約之性質、締約目的、全部條款內容、交易習慣及其他情事判斷之」。基此，顯見定型化契約條款倘具備「違反誠信原則」及「對消費者顯失公平」二要件，即屬無效。系爭條款B 之約定目的乃在避免被保險人利用不斷辦理出院又再入院，享有每次重行起算之理賠給付，以規避同一疾病或傷害住院理賠上限的限制，已如前述，又系爭條款A 則在限制同一次住院之最高理賠住院天數之上限。若較之以完全不限制住院間隔期間與最高理賠上限之條款，當然無系爭條款A、B之限制條款，對被保險人而言，較易申請理賠，且得以取得更多之保險金，惟經保險精算之結果，被保險人自需給付更高之保險費，故而每種保險契約之商品均在保險事故之界定與限制、保險金給付之要件與金額、被保險人之風險屬性等因素與保險費率與費額間之比例及機率下加以考量，是則尚難以定型化契約之保險契約條款設有限制住院間隔期間與最高理賠上限之約定，即遽認具備「違反誠信原則」及「對消費者顯失公平」。再者，原告所投保之保險契約類型為日額型住院醫療終身保險，而系爭條款A、B所為之限制為同一疾病、同次住院及住院日數最高理賠上限，並未限制或以契約條款剝奪終身保險之契約目的，以致於契約目的難以達成，是則系爭條款A、B本身難認有何契約之主要權利或義務，因受條款之限制，致契約之目的難以達成之情形，尚難因此遽認為無效。

（四）原告主張其罹患腦癌必須接受化學治療，其如附表所示之治療住院情形均依照醫師指示，如以系爭條款B 之限制對其造成不公平，應以14日間隔為準等語。經查，依原告所提出原證１３富邦人壽第五十期月刊「保險Ｑ＆Ａ」之記載：現行健康保險示範條款第八條有關「住院次數之計算」，即約定：「被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後十四日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。」（某些早期在示範條款頒布施行前已販賣之住院醫療保險，其住院次數計算的間隔標準是90天，就如同案之 HIR）。即所謂「視為一次住院辦理」是指因同一疾病或傷害在條款約定的間隔天數內再度住院者。此14日規定之原因，除因考慮對被保險權益不做過長之限制外，現行示範條款亦參照全民健康保險法施行細則第64條第 1項後段「…以相同疾病於同一醫院出院後十四日內再次住院者，其住院日數並應合併計算。」之規定而定出14天之間隔。本公司對此14日（90日）間隔天數的計算方法是：前一天住院期間出院後翌日開始起算，至下一次住院日之前一日止計14（90）日（見卷第 110頁正、背面）等語，除可以得知被告公司「保險Ｑ＆Ａ」，本就採取出院後起算住院治療間隔期間之計算方式外，亦可知「住院醫療費用保險單示範條款」雖經金管會於96年11月 1日以金管會保二字第09602524430號函將同一次住院間隔期間由「 90日」修改為「14日」，但修正示範條款前之舊保險契約仍有以90日為間隔期間之約定，且該約定並不會因此無效。原告與被告間所訂立者為系爭NPHB保險附約，雙方之權利義務關係自應受該保險契約之條款內容所拘束。至於金管會於系爭NPHB保險附約訂定後，另定之「住院醫療費用保險單示範條款」，並非即可當然推翻或變更系爭保險契約條款之約定內容。

（五）原告再主張前揭金管會所訂定住院醫療費用保險單示範條款再依金管會100年2月21日金管保理字第100002545101號行政函釋「保險業因應保單條款配合示範條款或法令修正時，應以適當之方式提供修正部分之對照表，對於未主動更換保單條款所衍生爭議，採從新從優原則處理。」因此，本件爭議應採從新從優之處理方式，間隔期間應由90日改為14日之認定處理等語，然而，有關住院間隔期間應約定若干期間為妥之問題，雖經金管會於96年11月 1日以金管會保二字第 09602524430號函將同一次住院間隔期間由「90日」修改為「14日」；惟金管會上開函文也同時說明對於保險期間超過一年之保險商品，已銷售之有效契約，因已簽訂保險契約，則仍依各該契約條款約定辦理（見卷第 155頁正、背面）。至於保險期間為一年以下的保險商品，則由保險公司自由選擇是否適用新修訂之「住院醫療費用保險單示範條款」，並以從新從優原則辦理；惟保險公司若就保險期間一年以下的保險商品，選擇有效之保險契約不適用新修訂之「住院醫療費用保險單示範條款」時，始須就已銷售之有效契約於實施日一年內通知保戶，以讓其可選擇是否依新條款及新費率或仍以舊條款與舊費率續保（見卷第 155頁正、背面）。本件原告所投保之系爭NPHB保險附約，因非屬保險期間一年以下之保險商品，而無選擇是否適用從新從優問題。且縱使適用從新從優原則，然「住院醫療費用保險單示範條款」之修訂通知若有未送達而產生理賠爭議時；依金管會96年11月 1日金管會保二字第 09602524430號函文所揭示之從新從優原則，亦僅生再予保戶選擇是否適用新條款及新費率或以舊條款與舊費率為理賠標準；及保戶如選擇新條款及新費率時則應補期間保險費差額後，於保單週年日轉換（見卷第 155頁正、背面），而非如原告所主張應直接將系爭條款B 所約定被保險人兩次住院間隔期間，應由約定之「90天」改適用為「14天」，此益足證，原告之主張不足採信。原告因罹患腦癌必須接受化學治療，其如附表所示之治療住院情形均依照醫師指示，使原告住院間隔期間均未達90天，形成無法向被告請領保險金之不利益，但因系爭保險契約乃係針對所有疾病之住院情形，倘若單以癌症為保險事故之防癌險種，而癌症之各次化學治療住院期間均未逾90日為其療程特性，則保險公司卻特別約定未逾90日之住院期間即視為同一住院，即有可能構成定型化契約條款「違反誠信原則」及「對消費者顯失公平」之要件，然而在針對所有疾病之住院醫療險情形，因無法完全涵蓋所有疾病治療之特性，究係以90日、14日或更短住院間隔期間即成程度上的問題，金管會修正示範條款以為更有利於被保險人即消費者之解釋，對被保險人即消費者當然較有保障，衍生而來只是保險費率之調整問題而已，但不能謂先前兩造間所訂定之90日住院間隔期間即屬對消費者顯失公平或違反誠信原則之契約條款，應令其無效或逕以14日為住院間隔期間之計算，原告此部分之主張，實難認有稽。

（六）再查，參酌宜蘭縣政府消費爭議調解委員會99年12月 1日調解筆錄之記載，調解結果為：「請對造人（指被告）將九十日間隔期間之計算方式攜回研議，於15日內回覆聲請人及本會。」等語，又以原告名義出具之聲明書，其內容雖指出以99年6月21日或以99年6月27日為住院治療期間之起算日，但均未見原告簽名表示認可，可見兩造於該次調解並未意見合致，並進而製作調解書至明（見卷第42至44頁）。原告尚不得以本事件調解過程中，被告已同意帶回研議之內容即認被告應受該等內容之拘束，原告此部分之主張，亦屬無據。

（七）從而，原告於99年5月5日至同年月16日住院，累計其先前計算之同一次住院日數已有 174天（見附表編號22至37），對於原告後續之99年6月15日至100年 3月28日先後數次再度住院（小計 120日）進行治療部分（見附表編號38至47），依據系爭NPHB保險附約，因其前開數次住院治療間隔期間前後均未超過90天而視為同一次住院，加計前次住院174天總計住院日數為294天（見附表編號22至47）；故被告對於原告上開住院日數，僅能就符合最高給付天數上限範圍的前6日累計180天計算給付其住院醫療保險金（見附表編號38）。至於原告其餘114天因已超過系爭條款A最高給付上限180天的限制，則被告對於超過180天部分住院天數拒絕給付相關住院醫療保險金，即非無據至明。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經本院援用之證據，核與判決結果不生影響，爰不予逐一論駁，附此敘明。

六、綜上所述，原告依據兩造間保險契約關係，請求被告給付自99年9月19日起算至100年1月29日，共計有5次住院期間，分別為99年9月16日至99年9月27日、99年10月21日至99年11月1日、99年11月24日至99年12月5日、99年12月22日至100年1月2日、100年1月18日至100年 1月29日，總計57日之保險金，前30日每日應給付 3,000元（住院醫療保險金2,000元+出院醫療保險金1,000元），後27日每日應給付4,000元（住院醫療保險金3,000元+出院醫療保險金1,000元），共計198,000元（ 3,000元*30+4,000元*27），因原告各次住院間隔均未逾90天，依系爭條款B 約定，應視為同一次住院，而原告請求請領保險金之住院期間依系爭條款A 已逾同一次住院之住院天數180天，難認正當，應予駁回。

叁、本件訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣宜蘭地方法院宜蘭簡易庭