臺灣基隆地方法院103年度保險簡上字第1號

臺灣基隆地方法院民事判決　　　　　103年度保險簡上字第1號

上訴人

羅遠文

訴訟代理人

劉秋明律師

被上訴人

蘇黎世產物保險股份有限公司

法定代理人

鄭林經

訴訟代理人

蔡曉妮

上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於103年7月4日臺灣基隆地方法院103年度基保險簡字第1號第一審判決提起上訴，本院第二審合議庭於104年11月2日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實

一、上訴人在原審起訴主張：上訴人前於民國（下同）100年9月26日向被上訴人投保，兩造並簽立安心久久專案個人責任保險契約暨傷害保險附約（下稱系爭保險契約），約定上訴人若因一般意外身故或殘廢，被上訴人應理賠以新臺幣（下同）100萬元為上限之保險金，保險期間自100年9月20日起至101年9月20日止。嗣上訴人於101年2月4日因發生車禍（下稱系爭事故），而受有頸脊髓損傷、頸脊椎間盤突出併脊髓壓迫、右側偏癱併左下肢癱瘓等傷害，並於台北市立聯合醫院和平院區長期接受治療。上述傷害為系爭保險契約附表即「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭附表）中第一項「神經障害」之1-1-1「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」，保險金給付比例應為100％，惟被上訴人竟謂上訴人上開傷害係屬系爭附表中1-1-3「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」之程度，而僅於102年10月25日依80％之比例給付上訴人80萬元。是依系爭保險契約，被上訴人應再給付上訴人20萬元之保險金及遲延利息。又被上訴人公司意外險部理賠員於與原告洽談事宜過稱中，竟稱「你又沒24小時癱瘓，也沒全日看護人員，你是不是保險詐欺也說不定」，為此上訴人深感人格受辱，爰依民法第184條第1項及第195條第1項及第188條之規定，請求被上訴人賠償30萬元精神慰撫金等語，並聲明：(一)被上訴人應給付上訴人200,000元，及自102年10月26日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。(二)被上訴人應給付上訴人300,000元，及自訴狀繕本送達被上訴人之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。另陳明願提供擔保，請准宣告假執行。

二、被上訴人聲明請求駁回上訴人之訴，並陳明如受不利判決，願供擔保免為假執行，其答辯略以：上訴人雖主張其殘廢等級應屬「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」之殘廢等級第1級，並請求被上訴人再行給付保險金20萬元，然以102年10月17日上訴人獨自步行進入被上訴人營業處所辦理理賠申請，並以左手獨立書寫理賠申請書等情狀判斷，上訴人之殘廢等級並未達保險契約條款之殘廢程度與保險金給付表所示「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」之殘廢等級第1級。再依上訴人提出之居家服務契約書第2條載明上訴人所需之服務方式僅「協助就醫」，顯見其他19項之日常生活活動上訴人應可完全自理。又上訴人於102年12月3日向保險局陳情書上亦自承「基本上在家吃藥可以自理也不需要再聘請外勞……」，再次顯示上訴人日常生活尚能自理，並未達「經常需醫療護理或專人周密照護」之狀態。縱台北市立聯合醫院和平院區101年3月7日所開立之診斷證明書記載「生活無法自理，需人長期養護」，惟觀其診斷證明書所開立之日期為上訴人受傷後1個月，經過相當時間之治療後，上訴人所受傷害應業已較剛受傷害時為佳，故上訴人以該診斷證明書請求被上訴人為殘廢等級第1級之殘廢給付，實與殘廢給付「經治療後症狀固定」之定義有別，而不得作為請求殘廢給付之依據。

三、原審對於上訴人之請求，認上訴人上開傷害係屬系爭附表中1-1-3「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」之程度，被上訴人公司理賠部人員亦未侵害上訴人人格權，判決上訴人全部敗訴。上訴人就原審判決駁回其訴之聲明第一項部分不服而提起上訴（至原審判決駁回上訴人訴之聲明第二項之訴部分，未據上訴人提起上訴，業已確定），並聲明：(一)原判決就駁回上訴人第二項聲明部分廢棄；(二)上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人10萬元，及自102年10月26日起至清償日止，按年息10%計算之利息。其上訴理由略以：

(一)上訴人因為右手癱瘓，左手僅能小範圍曲肘上舉、前舉，兩腿肌無力。無法穿脫衣服（因此輔助自己站立走動的鐵製背架終日不脫。）、如廁後無法自行清潔。今年4月間前本尚能以左手持碗杯，單手沖泡即食麥片進食，嗣因左手肌力衰退，無法再舉起杯碗；又因神經障害致尿失禁、脫肛(因此在家下半身不穿褲、出門穿拋棄式復健褲)、喪失性功能，除長期基隆署立醫院門診服藥治療，104年4月28日在台北榮民總醫院手術失敗，平日翻身不易，所以無法躺臥床上，只能坐在廚房一角倚牆而睡，如有便意，站著靠牆在預先鋪於地板報紙上排便。上訴人聘請之男看護每週一次四小時工作先將廚房地板報紙更換、洗刷尿壺、煮食一週食用麥片，待涼分置塑膠袋內放置冰箱(以便上訴人從冰箱取出，咬破袋角吸食)、打掃環境、協助洗澡、離去前將一週內三間醫院藥丸分置藥盒。被上訴人辯稱上訴人尚未達系爭附表1-1-1之殘廢程度，係罔顧告訴人現況，曲解意外險保單理賠規定。

(二)保險契約倘有疑義時，應為有利於被保險人解釋，原審認依系爭附表內容，如為中樞神經系統機能遺存極度障害者，幾乎要到達植物人之狀態始能符合殘廢等級第1級之程度，然原審並未說明如何為此推論，亦未說明何謂「植物人之狀態」，且系爭保險契約條款並無明文約定請領全殘應達「植物人之狀態」，原審法院未提出說理依據，也未引用相關判決支持其看法。

(三)原審又以上訴人得自行步行進入被上訴人公司，且在102年12月3日提出之陳情書表明「基本上在家吃藥可以自理也不需要再聘請外勞」等語，又於伊甸社會福利基金會之居家服務服務契約書上，僅勾選「協助就醫」乙項，而認上訴人就大小便處理、穿換衣服、進食、服藥、上下床及移位、步行等為維持生命必要之日常生活活動，尚可自行完成，並非全需他人扶助，其神經障害程度未達神經障害殘廢第1級「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」之程度。然上訴人係因家居看護契約書約定看護不能陪同上訴人至保險公司，始自行前往被上訴人公司，過程中亦摔倒數次；且上訴人陳情內容實係說明若請領全殘保險金須達「植物人之狀態」，應在保險契約條文明文約定；又伊甸社會福利基金會之居家服務服務並非免費而需部分自費，上訴人考量自己經濟能力，以急迫性為優先，但上訴人未申請之服務項目，不表示上訴人不需要。

(四)由系爭附表1-1-1「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」，及註1：1-1「『神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。於審定時，需有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據。」之約定，可知被上訴人決定是否理賠全殘，原則上應以專業醫師診斷，而醫師診斷時再參考日常生活需人照理的程度。上訴人已提出台北市立聯合醫院和平院區101年3月7日診斷書，其中載明：「生活無法自理，需人長期養護」，該院102年8月5日之診斷書亦載明：「因上述傷（指頸脊髓損傷、頸脊椎間盤突出併脊髓壓迫、右側偏癱併左下肢癱瘓）無工作能力，需依賴輪椅穿戴頸圈背架」，另上訴人與伊甸社會福利基金會簽訂居家服務契約書，聘用林瑞媛女士、郭一方先生為上訴人提供居家服務，且及上訴人同樣向保誠人壽、臺灣人壽、富邦人壽保險公司投保意外傷害險，以同樣保險事故及同樣診斷書申請理賠，前述保險公司均以全殘理賠上訴人，故上訴人應已達全殘之程度。

(五)系爭附表註1之1-1.( 1)說明「因重度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級」，惟系爭附表1-1-1本文僅約定「經常需醫療護理或專人周密照護」，上開註釋「全須他人扶助者」之內容已超出本文文義，且不利被保險人，與保險法第54條第2項定牴觸，應屬無效。

(六)國立台灣大學醫學院附設醫院(下稱台大醫院)雖謂上訴人所受傷害未達系爭附表項次1-1-1之程度，惟本件經上訴人申請財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）評議，該中心103年評字第000859號評議書亦認上訴人所受傷害係屬系爭附表項次1-1-2之傷害，故被上訴人至少應再給付上訴人10萬元云云。

四、被上訴人聲明請求駁回上訴，並補充略以：本件上訴人實際殘廢程度未達系爭附表第1-1-1項次之程度，且本件經兩造同意，經台大醫院鑑定上訴人殘廢程度，鑑定結果明白表示「在車禍後4個月時……以當時表現而言，羅先生應可從事輕度勞力工作(例如文書工作)，無法從事重度勞力工作，其日常生活並不需要經常需醫療護理或專人周密照顧。此其後羅先生之肌力變化，例如在車禍2年後(103年2月14日)肌力退步到1，恐無法歸因於2年前的車禍」，證明當初被上訴人依雙方保險契約給付第1-1-3項次予上訴人保險金80萬元當屬合理且合法。今上訴人於兩造所認可之公正第三方做出鑑定報告後，卻不承認該鑑定結果，亦未見其有其他證據得以實其說，被上訴人針對上訴人之請求礙難認同。

五、經查，上訴人前於100年9月26日向被上訴人投保，兩造並簽立安心久久專案個人責任保險契約，約定上訴人若因一般意外身故或殘廢，被上訴人應理賠以新臺幣100萬元為上限之保險金，保險期間自100年9月20日起至101年9月20日止。嗣上訴人於101年2月4日因車禍受有頸脊髓損傷、頸脊椎間盤突出併脊髓壓迫、右側偏癱併左下肢癱瘓等傷害，經治療後症狀固定成殘，請求被上訴人依系爭保險契約之約定給付殘廢保險金。被上訴人依台北市立聯合醫院和平院區於102年8月5日所開立之診斷證明書「1.頸脊髓損傷。2.頸脊椎間盤突出併脊髓壓迫。3.右側偏癱併左下肢癱瘓」、「因上述傷無工作能力，需依賴輪椅、穿戴頸圈背架」之記載，認上訴人係受有「神經障害」且達系爭附表1-1-3項所定之殘廢等級第3級，即「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活上仍自理者」之程度，並給付上訴人保險金額100萬元之80％即80萬元，上開金額已於102年10月29日匯入上訴人所指定之帳戶內等事實，有系爭保險契約書暨附表、理賠申請書、台北市立聯合醫院和平院區診證明書等件影本附卷可稽，並為兩造所不爭執，應堪信為真實。

六、上訴人雖主張其所受傷害已達系爭附表項次1-1-2所定之程度，依系爭保險契約約定，被上訴人應理賠依保險金額90%計算之保險金即90萬元云云，惟為被上訴人所否認。經查：

(一)系爭保險契約中之傷害保險附約第1條「承保範圍」係約定：「...本公司就被保險人於本附加保險有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附加保險的約定，給付保險金」，系爭附表項次1-1-2係約定被保險人若因「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，被上訴人應理賠以保險金額90%計算之保險金等事實，有系爭保險契約書暨附表附卷可稽。是依系爭保險契約約定，被保險人即上訴人須因意外傷害事故，致生中樞神經系統機能之病變，因而終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助者，始得請求保險人即被上訴人理賠以保險金額90%計算之保險金。惟查，本件經本院囑託台大醫院鑑定上訴人是否因系爭事故而受有已達「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」程度之傷害，經該院覆以：「...羅先生在101年2月4日之後的車禍所做的頸部核磁共振顯示,頸髓有輕度的水腫。同年9月的核磁共振顯示，頸髓水腫已經消失。兩次的神經肌電圖檢查及一次的誘發神經電位檢查皆顯示並無永久性的頸髓傷害，而只有糖尿病控制不良造成的週邊神經病變。在車禍4個月時，羅先生的肢體肌力也曾經有進步到4，日常生活功能曾有進步到巴氏量表70分(滿分100)。以當時的表現而言,羅先生應可從事輕度勞力工作（例如文書工作），無法從事重度勞力工作，其日常生活並不需要經常需醫療護理或專人週密照顧。此其後羅先生的肌力變化，例如車禍2年後(103年2月14日)肌力退步到1，恐無法歸因於2年前的車禍」之事實，有台大醫院以104年8月26日校附醫秘字第0000000000號函附之國立臺灣大學醫學院附設醫院辦理司法機關委託鑑定案件意見表附卷可稽。顯見上訴人因系爭事故所受傷害並未造成永久性頸髓傷害，上訴人經治療後仍能從事輕度工作，是該等傷害尚未達系爭附表項次1-1-2所約定「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之程度，上訴人主張被上訴人應依系爭附表項次1-1-2約定，再給付上訴人10萬元之保險金，即非有理。

(二)至上訴人雖提出金融消費評議中心以103年9月9日金評議字第00000000000號函附之103年評字第000859號評議書，主張金融消費評議中心亦認上訴人所受傷害係屬系爭附表項次1-1-2之傷害，被上訴人應再給付上訴人10萬元云云。惟按當事人應於評議書所載期限內，以書面通知爭議處理機構，表明接受或拒絕評議決定之意思。評議經當事人雙方接受而成立，金融消費者保護法第29條第1項定有明文。是金融消費者保護法所定之評議決定，須待當事人雙方接受始成立而生拘束兩造之效力。惟查，本件被上訴人否認接受前揭評議決定，上訴人復未提出任何證據證明上開評議決定已為兩造接受而成立，其據此決定主張被上訴人應再給付上訴人10萬元，亦非有理。

六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付10萬元，及自102年10月26日起至清償日止，按年息10%計算之利息，即屬無據。從而原審所為上訴人敗訴之判決，所持理由雖與本院部分不同，惟結論並無二致，仍應予維持。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

七、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法核與本件判決結果不生影響，爰不予一一論述。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條、第463條，判決如主文。