臺灣基隆地方法院基隆簡易庭民事小額判決

被告應給付原告新台幣貳萬壹仟貳佰伍拾元，及自民國九十五年六月十三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

訴訟費用新台幣壹仟元由被告負擔。

本判決得假執行。理由要領

一、原告起訴主張在民國（下同）87年10月6日向被告投保安泰分紅終身壽險（保單號碼Ｚ000000000-00），附加安泰住院醫療定期保險附約（住院一日給付保險金新臺幣1,500元），及日額型住院醫療終身保險附約（住院日額保險金2,000元，住院每日再加計出院療養保險金500元），合計住院每日可領取4,000元，後改為每日3,000元，另有出院前後門診保險金每次250元。嗣原告因消化道疾病原前往基隆新昆明醫院住院（乃被告健檢指定醫院），惟效果不甚理想。原告於95年5月20日至同年月26日因「上消化道出血、急性腹痛」，經朋友介紹至新莊英仁醫院健保住院治療7天，出院後向被告公司申請理賠21,250元，被告竟以英仁醫院係販售假診斷書云云拒絕理賠，然依被告所提雜誌記載，被告已聯合其他保險公司向刑事警察局報案，果真有其事，英仁醫院及其相關病患早被移送法辦，為何未見任何司法機關展開偵查行動？是被告以此否認英仁醫院診斷書之證據力，自無可採；又被告指摘伊住院4日始照胃鏡違反常情云云，但醫療乃醫師專業，伊非醫師自應聽從醫師處置；另被告以伊「忍痛」前往位在新莊的英仁醫院看病不合常理云云，但伊本是先服用止痛藥物舒緩後再前往醫院做進一步治療，且早在92年3 月至94年4月便在新昆明醫院住院13次，症狀未見改善，始前往外地就醫。被告又稱伊電話談話語氣及背景聲音有疑云云，但保險契約並未約定住院期間需24小時躺在醫院接受治療，伊住院7天外出請假4次，每次時間不超過半小時，且因英仁醫院不提供伙食，伊始外出買便當及雜物，被告既以伊請假外出為由拒絕理賠，自應就契約有此條款負舉證之責，為此提起本訴等語，並提出新莊英仁醫院95年5月26日診斷證明書、醫療費用收據、基隆市消費爭議調解委員會調解不成立證明書、安泰住院醫療定期保險附約保險單條款、契約條款、理賠申請書等為證，請求被告應給付原告21,250元，及自95年6月13日起至清償日止按年息10％計算之利息。

二、被告則請求駁回原告之訴，並以下列情詞置辯：依系爭醫療保險附約約定，住院醫療保險金之給付以「經醫師診斷確定有住院治療之必要」，確實住院「接受實際治療」為要件，惟依英仁醫院診斷證明書所示，原告係因「上消化道出血、急性腹痛」，於95年5月20日至同年月26日在英仁醫院住院治療7日，但依英仁醫院檢查報告單所載，原告是在住院第4日（95年4月23日）始接受胃鏡檢查，以原告在95年1月及3月間，已有2次因上開原因至英仁醫院就診之紀錄，依國內醫界通例，英仁醫院於原告再次就診時，本應即時安排胃鏡檢查，以免延誤治療時機，若無住院必要，則囑其返家休養並給予適當藥物即可，無需住院4天等待胃鏡檢查，是英仁醫院之處置已違醫界常情；且原告自91年12月8日迄今，因各種疾病或意外傷害事故，已向被告提出36次理賠申請，被告已給付其中33次事故共計557,074元之保險金。又觀原告36次理賠申請，自93年7月23日起至95年9月19日止，已連續因急性腸胃炎、腸胃障礙、急性腹痛、上消化道出血等原因至醫院就診並住院24次，且原告家住基隆，卻經常性忍痛前往板橋吉仁醫院、新莊英仁醫院就醫，該二醫院又非著名之大型醫療院所，此亦與社會常情不符；而英仁醫院早經媒體披露疑有販售假診斷證明，供民眾向保險公司詐領醫療保險金之行為，是英仁醫院開立之診斷證明書不具證據能力，不足證明原告確於該院接受檢查及治療。再者，原告於住院期間，每日均來電被告要求回答問題，7日共計2828通電話，細聽其語氣中氣十足，不似病患，且其來電有車輛經過及人聲吵雜之背景聲音，益見原告來電時並非在病房靜養，原告在其住院期間，顯然多次離院外出，以原告入院至出院都在吊點滴，不可能吊點滴同時在外打電話；而對照英仁醫院護理紀錄，均無原告請假及私自離院之記載，與事實確有不符，其診斷證明書即難認有證據力。另原告在入住醫院之當日深夜2點21分撥打「0000000000」之色情電話，時間長達100分鐘之久，益徵原告身體無恙，是其主張住院治療云云，顯非事實。並提出要保書、系爭醫療保險附約、英仁醫院診斷證明書、檢查報告單、媒體報導影本、電話錄音光碟暨明細表等件為證。

三、兩造不爭執事項：

㈠原告於87年10月6日以伊為被保險人向被告投保安泰分紅終身壽險（保單號碼Ｚ000000000-00），並附加安泰住院醫療定期保險附約及安泰日額型住院醫療終身保險附約，約定住院醫療保險金各為每日1,500元、1,000元，出院療養保險金按住院日數每日500元計算、住院前後門診給付保險金每日250元。

㈡原告自95年5月20日至同年月26日在英仁醫院住院7天。

㈢若原告請求有理由，被告對請求金額及利息起算日並不爭執（參本院96年3月29日言詞辯論筆錄）。

四、得心證之理由：原告固曾在英仁醫院住院7天，然被告否認原告有住院之必要，則原告住院是否合於保險契約之約定有住院之必要？英仁醫院之診斷證明書有無證據力？為本件爭點所在，茲論述如下：

㈠按安泰住院醫療定期保險附約保險單條款第2條第8款、第5條約定：「住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病、傷害住院診療，或接受門診手術、或於住院前後接受門診診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」，安泰日額型住院醫療終身保險附約保險單條款第9條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依下列方式給付住院醫療保險金及加護病房保險金。」是依上開保險契約約定，被保險人住院之必要與否，應以為被保險人治療醫師之專業判斷為準，非由保險人自行認定。

㈡次按原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則，最高法院18年上字第2855號判例可資參照。經查，原告於95年5 月20日因診斷有上消化道出血、急性腹痛而在英仁醫院住院治療，於同年月26日出院，業經原告提出英仁醫院診斷證明書、中央健康保險局保險對象住診就醫紀錄明細表為證，復據被告提出原告在英仁醫院住院之護理紀錄記載，原告有持續之「頭暈痛、全身冒冷汗、四肢無力、全身痠痛、上腹痛、解黑便、腹瀉、食慾不振、噁心、嗜睡」等症狀，且每日均接受靜脈注射（現IV中）及藥物治療；又依英仁醫院95年5月23日內視鏡檢查報告單顯示，原告因上消化道出血在當日接受胃鏡檢查食道及十二指腸，足見原告確因「上消化道出血、急性腹痛」經醫師診斷有住院必要，而在95年5月20日住入英仁醫院，且於住院期間有接受相關之檢查及治療。被告雖辯稱英仁醫院經壹週刊報導有販售不實診斷證明書供病患詐領保險金，業經檢方偵辦，且該院醫師於原告入院後第4 日始為原告進行內視鏡檢查，違反醫界通例，其護理紀錄復未據實記載原告不假外出，是其診斷證明書不可採云云，然被告對此均未提出具體事證以實其說，揆諸前揭判例見解，難為被告有利之認定；且被告就其抗辯英仁醫院有提供病患不實診斷證明書向被告詐領保險金乙節，固提出95年6月15日壹週刊報導為證，惟被告並未證明該報導中對於英仁醫院之指述為真，其詞已難憑信；而為原告治療之醫師要在何時為原告進行內視鏡檢查，本應信任該醫師之專業判斷，被告辯稱依醫界通例應於原告入院時立即檢查云云，亦未舉出相關醫界通例以實其說；又護理紀錄雖未記載原告住院期間數次不假外出，但所謂不假外出本係不告知護理人員而自行外出，若未被護理人員發現，即不能以之認定護理紀錄對於原告病情之記載全屬虛構。是被告辯稱英仁醫院之診斷證明書、內視鏡檢查單及護理紀錄不可採云云，尚屬無據。

㈢又被告辯稱原告自91年12月8日起已向被告提出36次理賠申請，並取得其中33次之保險金，原告罹患急性症狀卻忍痛前往新莊就診，住院期間多次不假外出，且終日去電被告公司共計2828通，聲音中氣十足，不似病患，又深夜打色情電話，足見其身體無恙云云。惟選擇信任之醫院看病本是原告的自由，況以台灣社會常情，經口耳相傳選擇至外地非知名醫院看病者並非罕見，且急性腹痛、上消化道出血雖屬急症，然應無即時致命之危險，實難以此逕認原告選擇至新莊英仁醫院看病違背常理。再者，原告之病情本須經醫生之判斷有住院之必要，始能取得住院許可，並非一經原告自述身體不適即可入住醫院，而原告確經英仁醫院醫師診斷有住院之必要並入院接受治療；即使原告在住院期間有終日去電被告、深夜撥打交友電話、不假外出之情形，均不能據此推定原告於前揭時日無住院之必要；況縱使原告申請理賠次數過多，仍不能以此遽認原告此次係詐病就醫或其病情無住院之必要。此外，被告雖提出其曾向財團法人保險犯罪防制中心舉報原告疑涉保險詐欺情事，請求內政部警政署刑事警察局協助偵辦之函文供參，惟此要屬被告對於原告申請保險理賠資料有疑處請求警察單位協辦調查，在英仁醫院仍屬健保局特約醫院，至今未見檢調單位查明有販賣假診斷證明情事屬實情形下，尚不能僅以此函即認為原告有詐病就醫或實無住院必要之具體事證，是被告抗辯原告無住院之必要云云，亦不足採。

㈣又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。原告既於95年5月20日至95年5月26日在英仁醫院住院7天，並交齊證明文件向原告請求給付保險金，則原告請求被告給付住院醫療保險金、出院療養保險金、住院前後門診給付保險金共計21,250元，及自95年6月13日起至清償日止，按年息10％計算之利息，自屬有據。

五、從而，原告依保險契約及保險法第34條規定，請求被告給付21,250元之保險金，及自95年6月13日起至清償日止按年息10 ％計算之利息，為有理由，應予准許。

六、本件為判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據之聲請，核與判決基礎無影響，毋庸再予審酌，併此敘明。

七、訴訟費用即裁判費1,000元由被告負擔。至於原告另在其民事準備書狀㈣聲請確定訴訟費用額，主張其往來法院閱卷之交通費用100元及將準備書狀寄給被告之掛號郵資52元應列入訴訟費用云云，惟此部分乃審判外費用，非屬民事訴訟法規定之訴訟費用，原告將之列入，於法無據，併予敘明。

簡易庭法 官 林玉珮