臺灣基隆地方法院96年度保險小上字第1號

臺灣基隆地方法院民事判決　　　　　 96年度保險小上字第1號

上訴人

安泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

丙○

訴訟代理人

甲○○

被上訴人

乙○○

上列當事人間請求給付醫療保險金事件，上訴人對於民國96年5月10日本院基隆簡易庭95年度基保險小字第2號第一審判決提起上訴，本院第二審合議庭於96年10月8日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、被上訴人主張下情，並聲明：駁回上訴人之上訴。

（一）被上訴人於民國87年10月6日向上訴人投保安泰分紅終身壽險（保單號碼Ｚ000000000-00），附加安泰住院醫療定期保險附約（住院一日給付保險金新臺幣（以下同）1,500元），及安泰日額型住院醫療終身保險附約（住院日額保險金2,000元，住院每日再加計出院療養保險金500元）（下稱系爭保險契約），合計住院每日可領取4,000元，後改為每日3,000元，另有出院前後門診保險金每次250元。嗣被上訴人因消化道疾病原前往基隆新昆明醫院住院（乃上訴人健檢指定醫院），惟效果不甚理想。被上訴人於95年5月20日至同年月26日因「上消化道出血、急性腹痛」，經朋友介紹至新莊英仁醫院健保住院治療7天，出院後向上訴人申請理賠21,250元，上訴人竟以英仁醫院係販售假診斷書為由，而拒絕理賠。依前開兩造所訂立之系爭保險契約，伊得向上訴人請求給付保險金21,250元等情。

（二）依保險法第54條第2項之規定，保險契約之解釋如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，是以關於被保險人是否有住院之必要，當由醫師為專業之判斷，非由保險人自行認定。

（三）依被上訴人於原審96年4月26日言詞辯論期日庭呈法官之95 年5月份電話帳單，可見被上訴人於當月網內加網外總共才打了76分鐘，顯見上訴人稱被上訴人於住院期間打了100多分鐘的色情電話云云，顯非屬實，況且被上訴人打電話給誰，均與本案無關。

（四）依系爭保險契約，亦未約定點滴之注射，須24小時、不得動彈的，躺在床上為之。

二、上訴人則以下情置辯，並聲明：（一）原判決廢棄；（二）被上訴人在第一審之訴駁回。

（一）依系爭保險契約之約定，住院醫療保險金之給付以「經醫師診斷確定有住院治療之必要」，確實住院「接受實際治療」為要件，惟依英仁醫院診斷證明書所示，被上訴人係因「上消化道出血、急性腹痛」，於95年5月20日至同年月26日在英仁醫院住院治療7日，但依英仁醫院檢查報告單所載，被上訴人是在住院第4日（95年4月23日）始接受胃鏡檢查，以被上訴人在95年1月及3月間，已有2次因上開原因至英仁醫院就診之紀錄，依國內醫界通例，英仁醫院於被上訴人再次就診時，本應即時安排胃鏡檢查，以免延誤治療時機，若無住院必要，則囑其返家休養並給予適當藥物即可，無需住院4天等待胃鏡檢查，是英仁醫院之處置已違醫界常情，尤其英仁醫院早經媒體披露疑有販售假診斷證明，供民眾向保險公司詐領醫療保險金之行為，是英仁醫院開立之診斷證明書不具證據能力。

（二）再者，被上訴人於住院期間，每日均來電上訴人要求回答問題，7日共計2828通電話，細聽其語氣中氣十足，不似病患，且其來電有車輛經過及人聲吵雜之背景聲音，益見被上訴人來電時並非在病房靜養，被上訴人在其住院期間，顯然多次離院外出，以被上訴人入院至出院都在吊點滴，不可能吊點滴同時在外打電話；而對照英仁醫院護理紀錄，均無被上訴人請假及私自離院之記載，與事實確有不符，其診斷證明書即難認有證據力。另被上訴人在入住醫院之當日深夜2點21分撥打「0000-00-00-00」之色情電話，時間長達100分鐘之久，益徵被上訴人身體無恙。

（二）又被上訴人自91年12月8日迄今，因各種疾病或意外傷害事故，已向上訴人提出36次理賠申請，上訴人已給付其中33次事故共計557,074元之保險金。復觀被上訴人36次理賠申請，自93年7月23日起至95年9月19日止，已連續因急性腸胃炎、腸胃障礙、急性腹痛、上消化道出血等原因至醫院就診並住院24次。

（三）且被上訴人家住基隆，卻經常性忍痛前往板橋吉仁醫院、新莊英仁醫院就醫，該二醫院又非著名之大型醫療院所，此亦與社會常情不符。

（四）依系爭保險契約之約定，「經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，上訴人始負有給付住院醫療保險金之責，是欲判斷上訴人有無給付系爭保險金之責任時，不得僅單純參考診斷證明書之內容，尚需依據客觀事證，判斷被保險人是否確實罹患疾病，有無入住醫院始能治療之必要，及被上訴人是否確實在醫院內接受診療等要件，方能得出是否符合給付醫療保險金要件之正確判斷。

（五）被上訴人明顯沒有住院之必要，倘僅因認其有選擇信任之醫院看病之自由，即一再依據明顯與事實不符之診斷證明及病歷，而寬認系爭保險契約所約定之保險事故確實發生，致使保險金之給付過於浮濫，終將有違誠信原則，及保險係危險共同分擔之保險法基本原則。

三、兩造不爭執事項：

（一）被上訴人於87年10月6日以伊為被保險人向上訴人投保安泰分紅終身壽險（保單號碼Ｚ000000000-00），並附加安泰住院醫療定期保險附約及安泰日額型住院醫療終身保險附約，約定住院醫療保險金各為每日1,500元、1,000元，出院療養保險金按住院日數每日500元計算、住院前後門診給付保險金每日250元。

（二）被上訴人自95年5月20日至同年月26日在英仁醫院住院7天。

四、得心證之理由：被上訴人固曾在英仁醫院住院7天，然上訴人否認被上訴人有住院之必要，則被上訴人住院是否合於系爭保險契約之約定，而有住院之必要？為本件爭點所在，茲論述如下：

（一）按安泰住院醫療定期保險附約保險單條款第2條第8款、第5條約定：「住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病、傷害住院診療，或接受門診手術、或於住院前後接受門診診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」、安泰日額型住院醫療終身保險附約保險單條款第9條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依下列方式給付住院醫療保險金及加護病房保險金。」，是依上開保險契約約定，被保險人住院之必要與否，固應以為被保險人治療醫師之專業判斷為準，而非由保險人自行認定，惟上訴人仍僅就被上訴人所受病痛或傷害經醫院診斷「必須」住院治療之情況，始須給付各項醫療保險金，蓋前開附約，均構成系爭保險契約之一部，其解釋自亦應探求附約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，被保險人所受病痛或傷害若無住院治療之必要，依當事人之真意即前開安泰住院醫療定期保險附約、安泰日額型住院醫療終身保險附約之文義，當非屬保險給付之範圍。況醫療資源關乎公共利益，為免於無住院必要之病患為請求保險金而恣意住院，造成醫療資源浪費，亦應做如此解釋。又各當事人就其所主張有利於己之事實，均應負舉證之責（最高法院19年上字第2345號判例參照）。經查，被上訴人雖提出英仁醫院所開立其上載明醫師囑言：「民國95年5月20日至5月26日在本院醫院治療共柒天... 」之診斷證明書，惟依卷附英仁醫院之被上訴人出院病歷摘要內「住院治療經過」一欄所記載：「95.5.20.辦理住院，給予...LFT 及... 輸液及消炎、止痛、止血劑使用並給予一般例行護理照護。住院第7天病情減輕醫囑出院。」等情觀之，被上訴人於英仁醫院住院期間，除住院首日之處置外，期間主要是消炎、止痛、止血劑使用之治療，並非有動用醫院醫療設施必要之住院，是依上開內容實難認被上訴人之病痛已達需住院之必要程度，又依卷附英仁醫院檢查報告單所載，被上訴人係於住院第4日（即95年5月23日）始於該院接受胃鏡檢查，固然為被上訴人治療之醫師要在何時為被上訴人進行胃鏡檢查，本應信任該醫師之專業判斷，然胃鏡檢查尚非以住院為必要，依通常情形亦得於所約定之檢查時間始到院接受檢查即可，是以綜合前開英仁醫院之診斷證明書、被上訴人出院病歷摘要、檢查報告單，本院尚難認為被上訴人已達需住院醫療之必要，自難援引為有利於被上訴人之認定。

（二）又依前開英仁醫院之被上訴人出院病歷摘要所載，被上訴人於95年5月20日入院時，有「上消化道出血、急性腹痛、臉色蒼白、眩暈、行動困難」之病況，惟其仍可於數小時後之翌日即5月21日凌晨2時21分42秒起撥打0000000000之交友電話達5949秒（即99分9秒）之久，此業經原審於96 年3月29日言詞辯論期日由上訴人訴訟代理人當庭撥打0000000000電話號碼確認為交友電話無誤，並有被上訴人所有台灣大哥大股份有限公司門號0000000000行動電話而為被上訴人不爭執其形式上真正之單向通聯資料查詢在卷可稽，顯見被上訴人於入院當晚之身體狀況仍足堪其為長時間之通話；再依前開通聯資料所顯示之基地台位置，被上訴人之住院期間之95年5月21日12時39分、同年月22 日22時51分、同年月23日16時55分、同年月25日22時45分等時點均有離開英仁醫院，足見被上訴人至遲於住院後之翌日即95年5月21日之12時39分即可行動自如。參以依照上訴人所提出之英仁醫院護理記錄記載被上訴人自住院開始至出院為止，均在接受點滴注射，惟被上訴人竟有前開通聯所載時間之外出記錄，顯見英仁醫院護理記錄之記載不實，則本件自不得單憑被上訴人所提出之前開英仁醫院診斷證明書來判斷被上訴人是次之病痛或傷害是否已達必須住院醫療之認定。被上訴人雖另主張其無撥打交友電話之習慣，且依95年5月電信費帳單所示費用額，被上訴人並未於95年5月21日撥打前開交友電話云云。查依被上訴人所提95年5月電信費帳單僅記載繳款截止日為95年6月6日，並未顯示該帳單電信費用計算週期，是該帳單及被上訴人所提94年2月至95年5月電信費繳費證明（見原審卷第201頁），均不足以推翻前開行動電話通聯資料查詢所示被上訴人於95年5月21日凌晨長時間撥打交友電話之事實，被上訴人此部分主張，自不足取。

（三）綜上所述，被上訴人就其本次病痛有住院醫療之必要一事，既未能舉證以實其說，上訴人即無需給付此部份之保險金。被上訴人依系爭保險契約主張上訴人應給付住院一日給付保險金、住院日額保險金、住院每日再加計出院療養保險金，合計住院每日可領取3,000元，住院7日共計21,000元，另有出院前後門診保險金1次250元，自屬無據。從而，被上訴人主張本於系爭保險契約之法律關係，請求上訴人給付21,250 元，及自95年6月13日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，不應准許。原審判命上訴人給付被上訴人21,250元及自95年6月13日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，並依職權為假執行之宣告，容有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。爰應由本院予以廢棄改判，如主文第2項所示。

五、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436條之32第2項、第450條、第78條，判決如主文。

民事庭審判長法　官 李媛媛