高雄高等行政法院判決

民國103年12月24日辯論終結

原告

李瑞

訴訟代理人

洪士宏 律師

訴訟代理人

蘇辰雨 律師

訴訟代理人

洪儀婧 律師

被告

勞動部勞工保險局

代表人

羅五湖 局長

訴訟代理人

雍琇惠

簡崑成

梁詠涵

上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服勞動部中華民國103年6月10日勞動法訴字第1030006532號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、事實概要︰緣訴外人李淑煌於民國98年1月17日自私立世界村外語短期補習班(下稱世界村補習班)退保後，於102年5月7日由高雄市才藝教學服務人員職業工會(下稱才藝職業工會)申報參加勞工保險，嗣於102年6月21日因肝癌、肝腎症候群致多重器官衰竭死亡，其父即原告乃於102年6月25日檢據向被告申請李淑煌死亡給付。案經被告(103年2月17日改制前勞工保險局)審查，以李淑煌於102年5月7日申報加保前即經診斷罹患肝癌，且加保後密集門、住診治療所患，又無其任何工作、領薪等相關具體從業資料可稽，難謂其102年5月7日加保後有從業之事實與能力，乃以102年9月16日保承職字第10260577480號函（下稱原處分），核定自102年5月7日起取消李淑煌被保險人資格，已繳保險費依勞工保險條例第16條第2項規定不予退還；至原告所請李淑煌本人死亡給付，不符同條例第19條第1項及第20條第1項規定，爰核定不予給付。原告不服，向改制前勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經監理會於103年1月22日以102保監審字第4446號保險爭議審定書予以駁回。原告仍不服，經提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張︰

(一)經查，被保險人李淑煌固於98年1月17日退保，惟其嗣於102年5月7日由才藝職業工會申報加保，其雖因罹患肝癌而於101年1月8日至102年4月19日門診接受標靶治療，但其日常生活尚可自理【故其於102年6月17日因病情惡化住院之前，均係獨居且自行前往義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）門診接受標靶治療而非長期住院】，且其體力尚可負擔非著重於勞力之簡易性工作，並確實至世界村補習班從事櫃台接聽電話、擦拭課桌椅等工作等情，業經上開補習班負責人李淑華於受訪時表述明確，並有被告高雄市第二辦事處102年7月11日保高（二）辦字第1020008900號函檢附102年7月11日業務訪查紀錄影本2份附原處分卷可稽，則被告特約專科醫師雖審認「病患於102年5月3日及5月10日2次回門診治療，依門診紀錄，病人應無法勝任一般勞作。」亦尚不足證明被保險人李淑煌「完全」喪失工作能力，則被保險人李淑煌既有確實從事工作，自不宜僅以其罹患癌症乙情，逕予推定無從事工作，而取消其被保險人資格，合先敘明。

(二)準此，被告所為取消被保險人資格之原處分，既有不當，則原告爰依勞工保險條例第12條第1項、第19條第1項、第63條第1項、第2項第3款、第3項、第63條之2第1項第1款及第3款（原告誤繕為第2款）第3目規定，請領死亡給付包含遺屬津貼（按被保險人平均月投保薪資發給30個月）及喪葬津貼（按被保險人平均月投保薪資發給5個月），合計新臺幣（下同）1,218,000元（計算式：月投保薪資34,800元×35個月＝1,218,000元），自屬有據，應予准許等情。並聲明求為：⒈判決撤銷訴願決定及原處分。⒉被告應依原告102年6月24日死亡給付申請書，作成給付原告1,218,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，依勞工保險條例施行細則第49條之1第1項規定按日計算利息之行政處分。

三、被告則以︰

(一)本件被保險人李淑煌於98年1月17日自前投保單位世界村補習班退保，於102年5月7日由才藝職業工會申報加保，102年6月21日因肝癌、肝腎症候群致多重器官衰竭死亡。案經查據該職業工會告稱，李淑煌係由其胞妹李淑華於102年5月7日到會代為辦理入會手續，僅提供其入會申請書供核。復據李淑華告稱，其係世界村補習班負責人，李淑煌自101年3月至102年6月17日期間，每週一至週六於該補習班從事櫃檯接待、課桌椅擦拭等工作，上下班時間及工作時間不固定，每月薪資35,000元，均以現金領取，無法提供李淑煌任何出勤、領薪紀錄或經手文件等證明資料供稽。又據義大醫院函告，李淑煌於99年4月21日因肝硬化至該院急診就醫，嗣後持續追蹤治療，於101年6月30日確診為肝癌，自101年7月9日至102年4月19日期間於該院接受放射線及標靶治療，經治療後病情仍持續惡化，於102年6月21日辦理病危自動出院。又據衛生福利部中央健康保險署（下稱健保署）函送李淑煌之門、住診就醫紀錄明細表載，其於101年7月9日至102年5月28日期間斷續門、住診治療。另據被告特約專科醫師就李淑煌病歷資料審查提供醫理見解為，李淑煌於102年5月3日及5月10日兩次回門診治療，依門診紀錄其應無法勝任一般勞作。綜上，李淑煌於102年5月7日加保前即已診斷確定罹患肝癌，且加保後即因病密集門、住診治療，又無任何工作、領薪等相關具體從業資料可稽，難謂其於102年5月7日加保後有從業之事實與能力，其加保與規定不符，被告乃依照勞工保險條例第24條規定，自102年5月7日取消其被保險人資格，已繳之保險費依照同條例第16條第2項規定，不予退還，李淑煌於102年6月21日死亡，係於98年1月17日自前投保單位退保後發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1項得請領給付之規定，又其死亡日距退保日已逾1年，亦核無同條例第20條第1項規定之適用，原告所請李淑煌本人死亡給付，被告以原處分核定不予給付，原告不服，分別申請審議及提起訴願，亦均經駁回在案。

(二)按勞工保險係在職保險，實際從事本業工作並以所獲報酬維生之無一定雇主勞工或自營作業者，始得由所屬本業職業工會申報加保；原告主張李淑煌確受僱於世界村補習班，應就此有利於己之事實負舉證之責。又李淑煌係受僱於固定雇主任職，非屬無一定雇主勞工，自不得由職業工會申報加保，應以其所受僱單位為投保單位為其申報加保，始符規定。另原告雖稱李淑煌加保時有工作能力，惟其於101年6月30日確診為肝癌後，即陸續至醫院接受治療，於102年5月7日始由才藝職業工會加保，102年6月21日即死亡。且被告經向義大醫院調閱李淑煌病歷資料及健保署提供李淑煌門、住診就醫紀錄明細表，送請被告特約專科醫師審查提供醫理見解，認李淑煌於102年5月7日加保前後應無法勝任一般勞作，且被告前訪查才藝職業工會稱，李淑煌係其家屬李淑華到工會代為辦理加保，李淑煌本人自入會至死亡都沒有去過該工會等情，此有義大醫院102年8月9日義大醫院字第10201464號函、被告特約專科醫師審查意見表、被告辦事處102年7月11日業務訪查紀錄等均附原處分卷可稽。

(三)綜上，李淑煌非屬從事本業工作之無一定雇主勞工，又原告此次亦無任何李淑煌從業之積極具體新事證憑核，且被告特約專科醫師就李淑煌病歷資料審查提供醫理見解，認李淑煌於102年5月7日加保前後應無法勝任一般勞作，仍難謂李淑煌加保當時確有從事本業工作之事實與能力；原告所請死亡給付，不予給付，被告原核定應無不當等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。

四、本件如事實概要欄所載之事實，業據兩造分別陳明在卷，復有才藝職業工會入會申請書、本件死亡給付申請書、死亡證明書、原處分、監理會保險爭議審定書及訴願決定書等影本附原處分卷可稽，洵堪認定。兩造之爭點：被告以原處分自102年5月7日取消李淑煌勞工保險之被保險人資格，並否准原告本件死亡給付之申請，是否適法？茲分別論述如下:

(一)按「年滿15歲以上，65歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：‧‧‧七、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。」「勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。但非歸責於投保單位或被保險人之事由所致者，不在此限。」「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」勞工保險條例第6條第1項第7款、第16條第2項、第19條第1項、第20條第1項及第24條分別定有明文。次按「本條例第6條第1項第7款及第8款所稱無一定雇主之勞工，指經常於3個月內受僱於非屬同條項第1款至第5款規定之2個以上不同之雇主，其工作機會、工作時間、工作量、工作場所、工作報酬不固定者。」亦為勞工保險條例施行細則第11條第1項所明定。

(二)又按勞工保險乃立法機關本於憲法第153條（保護勞工）、第155條（實施社會保險）及憲法增修條文第10條第8項（實施社會保險制度）之基本國策所建立之社會福利措施，為社會保險之一種，旨在保障勞工生活，促進社會安全，故勞工保險具有明顯之社會政策目的，勞工應依法一律強制加入勞工保險。然勞工保險係屬在職保險，勞工應有實際工作之事實，始得以其所屬團體或所屬機構為投保單位，參加勞工保險為被保險人，此觀諸勞工保險條例第6條第1項係以雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，且該條項所列各款勞工均以確實從事投保工作之規定甚明。是以勞工應合於勞工保險條例第6條第1項第7款規定，且於投保時及其後均實際從事本業工作者，始得依本款規定加入勞工保險，非謂一經加入勞工保險即可不論其嗣後是否在職均可受勞工保險照顧。再者，我國勞工保險係採申報主義（勞工保險條例第11條參照），保險人僅就投保單位所送加、退保表為書面審核而已，關於被保險人實際是否符合資格，自非不能事後再行調查認定。又勞工保險因具社會保險之性質，立法機關斟酌勞工保險政策之目的、社會安全制度之妥適建立、勞工權益之保護、社會整體資源之分配及國家財政之負擔能力等因素，遂有勞工保險條例第24條規定，則保險人依本條所為取消被保險人資格（解釋上應兼指保險人於給付勞保給付前及給付後情形），核該行政行為性質即為保險人事後調查確認被保險之勞工不符合投保資格之行政處分。故被保險人依法申請投保後，被告仍得依相關事證審查被保險人先前投保時及投保後之資格等情形，並依勞工保險條例第24條後段規定取消其被保險人資格。

(三)經查，訴外人李淑煌於102年5月7日由才藝職業工會申報參加勞工保險，旋於102年6月21日因肝癌、肝腎症候群，致引起多重器官衰竭死亡，原告乃於102年6月25日檢據向被告申請李淑煌本人死亡給付。嗣被告分別向健保署及義大醫院函調李淑煌就診情形及病歷資料，其中，義大醫院102年8月9日以義大醫院字第10201464號函復：「病患李淑煌於99年4月21日因肝硬化至本院急診就醫，當時症狀為全身無力、腹部不適、四肢抽筋數月，無訴及曾至何處就醫，嗣後因上開疾病於本院持續追蹤治療，於101年6月30日確診為肝癌，於住院期間（101年7月9日至同年月26日）接受放射線治療，於101年7月27日至同年8月14日之門診期間接受放射線治療，於101年12月8日至102年4月19日門診期間接受標靶治療。經治療後病情仍持續惡化，於102年6月21日辦理病危自動出院。」等語；另據健保署函送李淑煌之門診、住診就醫紀錄明細表載，其於101年7月9日至102年5月28日期間斷續門診、住診治療；又被告將義大醫院之病歷資料、健保就醫紀錄等相關資料，送請其特約專科醫師審查意見為：「病患於102年5月3日及5月10日兩次回門診治療，依門診紀錄病人應無法勝任一般勞作。」「依病歷記載(102年5月3日)，病人患有肝細胞癌，超過8公分大，且侵犯血管，並造成多處腹腔內血管栓塞，而且有大量腹水存在，病人腰腫大之現象，依上述記錄判斷病人應已無法勝任一般勞作。」等情，此有原告本件死亡給付申請書(原處分卷，第239頁)、高雄市大寮區衛生所死亡證明書(原處分卷，第241頁)、李淑煌入會申請書暨同意書(原處分卷，第235頁至第237頁)、義大醫院102年8月9日義大醫院字第10201464號函檢附李淑煌病歷影本(原處分卷，第15頁至第200頁)、健保署102年7月29日健保醫字第1020063605號檢附李淑煌101年1月1日至102年5月31日止之門診就醫紀錄明細表(原處分卷，第203頁至第219頁)、被告特約專科醫師審查意見表(原處分卷，第13頁)、被告103年12月16日保費職字第10360347700號函及所附其特約醫師依病歷記載(英文)以中文說明之審查意見表(本院卷，第54頁至第55頁)等附於原處分卷及本院卷可憑，堪信為真實。準此，被告依據李淑煌病歷資料，並參據特約專科醫師之專業意見，審認李淑煌於102年5月7日申報參加勞工保險後，並無實際從業之事實與能力，應可認定。核諸上開規定，被告以原處分就原告申請給付李淑煌本人之死亡給付，核定不予給付，於法並無違誤。

(四)原告雖主張：李淑煌日常生活尚可自理，且其體力尚可負擔非著重於勞力之簡易性工作，並確實至世界村補習班從事櫃台接聽電話、擦拭課桌椅等工作，則被告特約醫師之醫理見解尚不足證明李淑煌「完全」喪失工作能力，則李淑煌既有確實從事工作，自不宜僅以其罹患癌症乙情，逕予推定無從事工作，而取消其被保險人資格云云。惟查：

1、另據被告訪查才藝職業工會經辦人蔡嘉淑，有關李淑煌加保經過，據其陳稱：李淑煌係於102年5月7日入會加保，當日係李先生之家屬李淑華至該工會代為辦理入會手續，該工會係依據李女士口述李先生之工作情形審查入會及加保資格，李先生自入會迄至死亡均無到過該工會等語；復經被告至李淑煌申報之工作地點世界村補習班，訪查負責人李淑華，並據其受訪陳稱：李淑煌原於該單位加保，但因卡債問題而於98年1月17日退保，嗣於101年3月初（詳細日期已不記得）又到該單位任職，從事櫃台接聽電話、幫忙擦拭課桌椅、擦黑板、櫃台招待等工作，每日上、下班時間及工作時數不定，每月薪資為35,000元，薪資均於次月10日以現金交付，無出勤、薪資紀錄，亦無經手文件簽名紀錄可稽乙節，復有被告高雄市第二辦事處102年7月11日保高（二）辦字第1020008900號函檢附102年7月11日業務訪查紀錄影本2份(原處分卷，第225頁至第234頁)可憑。觀諸前述證人蔡嘉淑之證言，李淑煌於102年5月7日並非親至才藝職業工會辦理入會，且自入會迄至死亡均無到過該工會，亦堪為被告上述認定李淑煌於102年5月7日申報參加勞工保險後，並無實際從業之事實與能力之佐證。至證人李淑華為李淑煌之妹，原告之女，並為世界村補習班負責人，依其上述證言，其僱用李淑煌係從事櫃台接聽電話、幫忙擦拭課桌椅、擦黑板、櫃台招待等簡易工作，且每日上、下班時間及工作時數均不定，竟給與每月薪資為35,000元，尚與常情不合，且亦無法提供李淑煌任何出勤、領薪紀錄或經手文件等證明資料供核，其上揭證言，自非可採。

2、次按，依勞工保險條例施行細則第11條規定，李淑煌向職業工會申請參加勞工保險，須係李淑煌為無一定雇主之勞工，亦即李淑煌須經常於3個月內受僱於2個以上不同之雇主，且其工作機會、工作時間、工作量、工作場所、工作報酬不固定者而言。然查，依證人李淑華於102年7月11日經被告高雄市第二辦事處訪查時之陳述，李淑煌自係101年3月初至102年6月17日住院前，皆在李淑華之補習班任職，則李淑煌依勞工保險條例第6條第1項第7款規定，由才藝職業工會參加勞工保險為被保險人，於法亦有未合。

3、從而，本件原告既不能證明李淑煌於102年5月7日申報加保時有實際從業之事實與能力，才藝職業工會於102年5月7日申報李淑煌加保，自與規定不符。被告原處分依勞工保險條例第16條第2項、第24條規定，取消李淑煌被保險人資格，已繳之保險費不予退還，並以李淑煌於102年6月21日死亡，不符勞工保險條例第19條第1項、第20條得請領給付之規定，據以否准原告所請，於法並無不合。原告上述之主張，均不足採。

五、綜上所述，原告所訴各節均不可採，被告以李淑煌於102年5月7日申報參加勞工保險時並無實際從業之能力與事實，乃核定自102年5月7日取消李淑煌被保險人資格，已繳保險費依勞工保險條例第16條第2項規定不予退還，原告所請本人之死亡給付，因不符同條例第19條第1項、第20條第1項規定，核定不予給付，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告仍執前詞，訴請撤銷，並請求被告應依原告102年6月24日死亡給付申請書，作成給付原告1,218,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，依勞工保險條例施行細則第49條之1第1項規定按日計算利息之保險給付，均為無理由，應予駁回。

六、另本件判決事證已臻明確，原告聲請函詢義大義院證明李淑煌之身體健康狀況是否仍可從事勞作等情，核無必要，至兩造其餘主張，無一一論述之必要，併予敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

高雄高等行政法院第二庭