102年度簡字第151號｜行政：勞工保險爭議｜裁判日期：103 年 10 月 22 日

臺灣高雄地方法院行政訴訟判決　　　　　102年度簡字第151號103年10月8日辯論終結原　　　告　曾振芳被　　　告　勞動部勞工保險局代　表　人　羅五湖訴訟代理人　彭淑嬌訴訟代理人　黃粲閎上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服改制前行政院勞工委員會中華民國102 年10月2 日勞訴字第0000000000號、102 年10月7 日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：主文訴願決定及原處分（含爭議審定）均撤銷。被告對於原告101 年12月3 日、102 年1 月15日之申請，應按本件判決之法律見解作成適法之處分。原告其餘之訴駁回。訴訟費用由被告負擔。事實及理由一、事實概要：原告係高群裝卸股份有限公司之員工，為勞工保險之被保險人。其於民國（下同）101 年7 月22日工作時不慎從高處掉落，致「頭部外傷、頭皮撕裂傷兩處、腦震盪徵候群、背部挫傷」，已領取101 年7 月25日至101 年10月31日期間共99日職業傷害傷病給付，嗣以同一事故致「頭部外傷、頭皮撕裂傷、中度腦震盪徵候群、全身多處挫傷與瘀傷、第4 第5 腰椎不穩定、疑峽部骨折或小關節面外傷性鬆脫、腰椎椎間盤突出」等症續於101 年12月3 日、102 年1 月15日申請自101 年11月1 日起至101 年11月30及自101 年12月1 日起至12月31日止等期間之職業傷害傷病給付。嗣經被告分別以102 年1 月22日保給傷字第00000000000 號及102 年1 月30日保給傷字第00000000000 號函（以下合稱原處分）核定其因10l 年7 月22日事故後續所請傷病給付應不予給付，至所患「第4 第5 腰椎不穩定，疑峽部骨折或小關節面外傷性鬆脫、腰椎椎間盤突出」核屬普通傷病。原告不服申請審議，經審議決定駁回（勞工保險監理委員會102 保監審字第0599號、第0768號），仍表不服，提起訴願，亦均經訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。二、原告主張：被告否准原告之申請，無非以「背挫傷不致造成或加重多處椎間盤病變，所患（第3 、4 、5 節腰椎間盤突出）非屬職業傷害，…至所患（第三第四第五腰椎間盤突出）核屬普通疾病。」惟⑴原告在職災前，並未有任何腰椎間盤疾病之病歷或病史，阮綜合醫院主治醫師曾向原告表示，外力造成的腰椎間盤傷害，確有可能導致腰椎間盤病變，輕則腰椎間盤突出，重則腰椎間盤破裂造成癱瘓。此次職災原告是自3 公尺之高處仰躺摔落H 型鋼板上，因外力重擊造成第4 、5 節腰椎滑脫及腰椎間盤突出，所以原告第3 、4 、5 腰椎間盤突出屬職業傷害造成，非屬普通疾病。⑵原告於101 年7 月22日由高處摔落，經診斷為頭部外傷、頭皮撕裂傷、全身多處挫傷與瘀傷，並非只有頭部外傷，且因下背酸痛病況持續就診，101 年10月26日入院治療為外傷性坐骨神經痛，頭部外傷雖已緩解，但第4 、5 腰椎滑脫不穩定、峽部骨折或小關節外傷性鬆脫，經高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）職業環境醫學科診斷鑑定，無法排除上述病情與工作時受傷有關。⑶原告曾於102 年3 月18日、102 年4 月8 日至高醫就診，已有病歷資料，102 年4 月11日所開具之診斷書有關原告腰椎疾患之診斷，係檢附原告於阮綜合醫院所開具之診斷書、X 光片、核磁共振檢查光碟片，均係診斷後所開具，並非僅依原告自述，且阮綜合醫院101 年8 月21日所開具之診斷書內病名已清楚說明有第4 腰椎峽骨折病況。⑷原告自發生職災後，下背腰椎嚴重酸病，且伴隨雙腳無力，並產生酸麻感，無法長時間站立。經阮綜合醫院主治醫師建議轉往復健科復健共計17次，仍未好轉，期間亦曾至高雄市立小港醫院就診，亦診斷為腰椎弓解離，之後採納阮綜合醫院主治醫師建議，原告101 年10月26日接受椎間盤成型手術，術後雙下肢酸麻無法長時間站立病症已漸好轉，但下背腰椎仍然持續嚴重酸痛加劇，原告於101 年12月25日接受X 光片複檢，結果驗示第4 、5 腰椎骨折之情況仍未完全癒合，腰椎骨尚屬不穩定狀態，暫無法做彎腰、抬重物或久站的粗重工作，因此原告又於102 年7 月15日於阮綜合醫院施行椎板切除併神經減壓及骨融合固定手術。綜上所述，原告確因職災造成第4 、5 節腰椎滑脫，被告否准原告申請，容有違誤，爭議審定及訴願決定未予糾正，亦有未合，為此爰提起本件訴訟，並聲明：（一）原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。（二）被告應作成101 年11月1 日至101 年11月30日及101 年12月1 日至101 年12月31日期間共61日職業傷病給付金額新臺幣（下同）57,077元。三、被告則以：高醫102 年4 月11日開具「腰椎椎間盤突出、疑峽部骨折或小關節面外傷性鬆脫」之診斷書，醫師囑言無法排除上述病情與工作受傷有關，然並未具體認定原告病症與職災事故有無因果關係，尚非可認有利原告之積極證據。又按被告辦理勞工保險給付除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，有關被保險人所患之病症與其主張之事故是否具有因果關係及傷病經治療後是否可恢復工作能力，涉及醫理專業之判斷，亦須另外徵詢專科醫師意見，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，勞工保險局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條規定保險人（即勞工保險局）為審核保險給付，得調閱各該醫院、診所之病歷、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件。故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師依據被保險人之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，並參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當。而原告所患傷病經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師多次就其診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認其因101 年7 月22日事故所致「頭部外傷、頭皮撕裂傷兩處、腦震盪徵候群、背部挫傷」，被告給付至101 年10月31日共99日已屬合理；至所患「第三第四第五腰椎間盤突出」、「第四第五腰椎不穩定，疑峽部骨折或小關節面外傷性鬆脫、腰椎椎間盤突出」等病症非屬職業傷病，是被告所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯，並答辯聲明：原告之訴駁回。四、本件如事實概要欄所載之事實，除下列爭執要點外，餘有原處分書、爭議審定書、訴願決定書、診斷證明書、原告病歷資料等附卷可稽，堪信屬實。本件爭執要旨在於：原告椎弓解離之病症是否與原告101 年7 月22日之事故有因果關係？若有，被告是否應給付原告職業傷病給付？五、本院判斷：（一）按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」勞工保險條例第33條、34條、第36條定有明文。又「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（以下簡稱審查準則）第3條第1項所明定。茲有疑問者，勞工自身潛在之病因，因執行職務而誘發或加重其病灶，是否符合上開法條所稱之職業傷害？本院認為勞工保險條例並未排除身有痼疾者參加勞工保險之權利，且參酌世界衛生組織將「職業為既有疾病之加重因素者」，列為職業病之認定標準之一，則依相同事物應作相同處理之法理，勞工投保時本身或其後雖罹有痼疾，倘其疾病之誘發或加重，係因執行職務所致者，則以該次傷害為限，亦應認定為職業傷害。又「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」、「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第9條、第36條及第43條分別定有明文。且依勞工保險條例第1條規定，其立法目的既係「為保障勞工生活，促進社會安全」，則辦理勞工保險業務之被告對於核准保險給付所依據之事實或法律關係，經依職權調查仍不能或難於確定者，基於保障勞工生活之規範目的，寧可為有利於被保險人之認定，合先敘明。 (二）經查，原告罹患「腰椎椎間盤突出、疑峽部骨折或小關節面外傷性鬆脫」之成因，據原告接受MRI 之檢查雖顯示原告因自身退化性病變而罹患「腰椎椎間盤突出」病症，但原告於本案發生前，從未有該方面之就醫紀錄（亦即未有發病紀錄），顯見病症輕微，直至其於101 年7 月22日上午執行職務中，發生自3 公尺之高處跌落H 型鋼骨之事故後，始於同日上午9 時41分至阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院急診，出院後陸續進行多次之門診、手術及復健治療。原告於急診時即有背痛情形，故當時接受X 光攝影，之後雖返家休養，然其後於101 年8 月21日因頭暈及下背持續嚴重酸痛至阮綜合醫院接受該院謝榮豪醫師診治，該醫師調閱急診當時之X 光片發現第4 、5 腰椎有異樣，再次安排X 光攝影，比照結果，確認第4 、5 腰椎不穩定，峽部骨折或小關節面外傷性鬆脫，且第4 、5 腰椎有外傷，經該醫師建議轉往高雄市立小港醫院復健17次仍未痊癒，而於101 年10月26日在阮綜合醫院接受椎間盤成型手術，雙腳痠麻雖好轉，但下背腰椎仍然持續酸痛，於101 年 12月25日接受X光攝影，顯示第4 、5 腰椎骨折仍未痊癒，腰椎骨尚屬不穩定狀態，除於阮綜合繼續門診外，於 102 年3 月轉往高雄醫學大學附設中和紀念醫院就診，併於102 年5 月1 日及102 年5 月20日施行小面關節注射手術二次，因下背持續酸痛，經高醫醫院醫師及重仁骨科醫院醫師建議，於102 年7 月15日在阮綜合醫院施行椎板切除併神經減壓及骨融合固定手術等情，業據原告提出工地現場照片4 張（本院卷第43、44頁）、X 光照片（本院卷第45、49、54頁）、102 年5 月8 日漢和堂中醫診所診斷證明書及醫療費用收據（本院卷第46、47頁）、漢和堂中醫診所101 年8 月4 日至101 年12月20日原告之醫療費用明細（本院卷第48頁）、101 年7 月24日、101 年8 月21 日、101 年10月23日、101 年11月7 日、102 年4 月17日、102 年7 月23日阮綜合醫院診斷證明書（本院卷第56、 50、58、59、62、55頁）、101 年10月4 日高雄市立小港醫院證斷證明書（本院卷第51頁）、102 年4 月22日、 102 年6 月10日、102 年4 月11日高醫診斷證明書（本院卷第52、53、60頁）、阮綜合醫院手術同意書（本院卷第 57頁）等為證，經核相符，且本院函詢親自為原告施行手術之阮綜合醫院醫師謝榮豪，據該醫師表示，「⑴依據 101 年7 月22腰椎X片（側位）之個人見解，可見L4 有一骨裂痕跡（然而該份X 光片之放射科醫師所打之報告未提）。故雖然之後因保守治療無效而於102 年7 月15日進行 L4-5骨融合、骨釘內固定手術，術中也確見有骨折不穩情形..。⑵101 年7 月22日之骨折造成椎弓解離。⑶病患自高處墜落確有可能造成骨折與椎弓解離。病患在受傷前未在本院因脊椎問題就診，未能判斷是否已有嚴重脊椎退化病變，若有，高處墜落可能為加重原因。」等語，有阮綜合醫院103 年8 月26日阮醫教字第0000000000號函附卷可稽（卷82頁），亦與高醫102 年4 月11日開具「腰椎椎間盤突出、疑峽部骨折或小關節面外傷性鬆脫」之診斷書所載診斷意見相符，足見原告急診時所拍攝之X 光報告並未記載第4 腰椎有骨折情形，但主治醫師謝榮豪審視X 光片及手術中，認為原告該腰椎有骨裂現象，原告自高處墜落之骨折造成椎弓解離事件，高處墜落可能為加重原因之醫理見解堪以採信。本院審酌原告之腰椎經MRI （核磁共振）檢查結果，有退化現象，是以原告高處墜落造成骨頭裂傷，自可能為椎間盤突出病症之加重原因一節，參酌上開醫師見解，堪以認定。（三）被告雖辯稱其委請之特約專科醫師分別就原告之主張、病歷、就醫紀錄等相關資料，作出相同之專業醫學意見即認為係屬原告自身之退化性病變所致，高處墜落並非該病症之發生或加重原因，固有上揭證據資料及特約醫師鑑定意見附於處分卷可稽，惟查，⑴編號A31 特約審查醫師於 102 年1 月15日之意見，係審酌急診病歷主訴：「三公尺高處摔落、依病歷記載BRAIN 未見出血病灶之陳述。8/15病例腦部CT：未見顱內出血。10/26-10/30 出院診斷：L3、4 、5 退化性椎間盤疾病併坐骨神經痛。手術診斷：L3、4 、5 退化性椎間盤疾病。MRI （9/27）L3至S1H1RD退化性椎間盤疾病。個案之腰椎疾患，屬退化性且上述背挫傷不致造成或加重多處椎間盤病變，非屬職傷。另頭部外傷未有腦出血之病灶，10月門診未見腦震盪之陳述，上述傷病給付已屬合理。」（見處分卷38頁）、⑵編號011 之特約審查醫師於102 年2 月21日之意見為：「①阮綜合101.7.22急診診斷為頭部外傷、頭皮裂。101.8.7 有下背痛病況，其病況穩定。101.10.26 入院為腰椎HRID及坐骨神經痛，3-4 月病史有退化病變MRI 。②已領至101.10.31 共99日給付所負頭部外傷等病況已緩解可恢復工作。③腰椎病變等與101.7.22外傷無明顯關係，續請不合理」（見處分卷41頁）、⑶編號011 之特約審查醫師於102 年7 月25 日之意見為：「①阮綜合101.7.22急診，跌傷，頭皮裂傷，縫合，有酒測，無報告。其係以頭暈就醫，② 101 .8 .20有下背痛，疑有腰椎鬆脫。MRI 有退化病變及HI DD 痛，③101.10. 26入院手術為L345HIDD及退化坐骨神經痛④所患101 .7 .22為頭部外傷，頭皮裂傷等病合併背挫傷，已領99日已為緩解，可恢復工作。⑤腰椎病變為自身退化病變。腰椎無骨折記載（101.9 .27MRI）」（見處分卷109 頁）、⑷編號A31 特約審查醫師於102 年10月6 日之意見為「101.7.22工作中摔落至頭部外傷、撕裂傷、腦震盪、背挫傷。已領取傷病給付（101.7.22-10.31），7/22急診主訴三公尺高處摔落，自行步行就醫，言談清楚、診斷：多處挫傷、瘀傷。10/26-10/30 出院診斷：L345退化性椎間盤退化，MRI ：L345椎間盤退化，手術紀錄：L345退化性椎間盤疾患。出院診斷、手術紀錄未提及 L45 腰椎不穩定疑峽部骨折等外傷性疾患之診斷且疑似峽部骨折或小關節面外傷性鬆脫未有明確之疾病診斷。非屬職傷，亦不建議加重認定之」（見處分卷120頁）。綜觀上揭4 次之審查意見，無一論及L4（即第4 腰椎）有骨裂痕跡（阮綜合於原告急診時拍攝之X 片報告漏未記載），以及以手術紀錄、出院診斷未提及L45 腰椎不穩定疑峽部骨折等外傷性疾患以及疑似峽部骨折或小關節面外傷性鬆脫未有明確之病診斷，而依MRI 及手術、出院紀錄認定L345為自身退化病變所致之椎間盤突出，惟此項判斷與前揭施行手術醫師函覆本院之L4骨折情況及101 年7 月22日之骨折造成椎弓解離與病患自高處墜落確有可能造成骨折與椎弓解離。病患在受傷前未在本院因脊椎問題就診，未能判斷是否已有嚴終極追退化病變，若有，高處墜落可能為加重原因。」之見解不同，基於眼見為憑之ㄧ般經驗法則及前揭審查意見漏未審酌骨折情形顯有瑕疵等情，本院認為前揭特約審查醫師之審查意見關於高處墜落並非原告之L4 5腰椎間盤突出之加重原因之部分，不足採信。從而被告辯稱原告之L45 腰椎間盤突出係自身退化病變，而未踐行行政程序法第9 條、第36條及第43條所定應注意及調查有利原告之事項與證據，所辯即不足採信。（四）綜上所述可知，原告第4 、5 節腰椎間盤突出雖可能係自身退化病變所引致，但101 年7 月22日之高處墜落事件確有可能誘發或加重其病症。按勞工保險條例第1 條立法目的既係「為保障勞工生活，促進社會安全」，辦理勞工保險業務之被告對於核准保險給付所依據之事實或法律關係，經依職權調查仍不能或難於確定者，基於保障勞工生活之規範目的，寧可為有利於被保險人之認定之立法精神，堪認原告係因高處墜落而誘發或加重其本身潛在之第4、5椎間盤突病症，而屬職業傷害。被告持以作成否准之行政處分，雖係參酌前揭特約醫師之醫理見解，但上開醫理見解僅足確認原告罹有第4 、5 腰椎間盤突出之退化症，對於高處墜落誘發或加重原告椎間盤突出之病症，則漏未論述第4 節腰椎骨折之情事，自不足以作為支撐原告否准行政處分之依據。從而原處分認原告所患第4 、5 節椎間盤突出屬普通疾病，僅核定發給普通疾病給付，未發給職業傷害給付，顯未慮及高處墜落意外誘發或加重上開病症，即有違誤；爭議審議及訴願決定未予糾正，亦有未合；原告據以爭執請求均予撤銷，為有理由，應予准許；至原告請求被告應作成再給付原告自101 年11月1 日至101 年11月30日及101 年12月1 日至101 年12月31日期間共61日之職業傷病給付57,077 元之行政處分部分，雖原告符合職業傷病之給付標準，惟應以何等級給付尚須被告重新核定計算，事涉被告決定權，並非本院所得逕行認定，依行政訴訟法200 條第4 款規定意旨，應命被告依照本院判決之法律見解對於原告申請案件，另作成決定，是原告此之請求，應予駁回。又本件事證已臻明確，其餘攻擊防禦方法，均核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。七、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第79條，判決如主文。中華民國 103 年 10 月 22 日行政訴訟庭法官吳文婷上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，並依法繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。中華民國 103 年 10 月 23 日書記官邱秋珍

臺灣高雄地方法院102年度簡字第151號

關鍵資訊