107年度簡字第68號｜行政：勞工保險爭議｜裁判日期：109 年 07 月 08 日

臺灣高雄地方法院行政訴訟判決　　　　　 107年度簡字第68號原　　　告　楊雅琇訴訟代理人　陳忠勝律師被　　　告　勞動部勞工保險局代　表　人　鄧明斌訴訟代理人　呂麗捐蕭曼汶許菀青上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國107 年8月7日勞動法訴字第1070015126號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：主文訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。被告應依原告申請，作成自民國一百零六年十月七日至民國一百零六年十一月十七日之職業傷病給付之行政處分。訴訟費用由被告負擔。事實及理由一、事實概要：原告為高雄展覽館股份有限公司被保險人，以於民國106年8月2日上班途中輪胎打滑導致機車壓身倒地致「左膝挫傷」、「腦震盪症候群」等症，已領取106年8月5日至106年8月27日期間共23日職業傷害傷病給付在案；嗣以同一事故致「腰椎挫傷後遺症」、「第5腰椎椎弓裂」、「尾底骨疑骨折」、「疑第5腰椎椎弓骨折」、「腰椎椎間盤突出」、「尾底骨挫傷疑骨折」、「第5腰椎椎弓骨折」等症，繼續申請106年10月7日至106年11月17日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以107年1月5日保職簡字第106021197153號函核定，認原告工傷事故起始只傷及左膝、左臀、右肩及頭部，所患右肩、左膝、左臀挫傷、頭部外傷、雙肩部拉傷、臀部挫傷屬職傷，其餘皆自身疾病(包括椎間盤突出、椎弓骨折)，後續所請傷病給付不予給付；至所患「腰椎挫傷後遺症」、「第5腰椎椎弓裂」、「尾底骨疑骨折」、「疑第5腰椎椎弓骨折」、「腰椎椎間盤突出」、「尾底骨挫傷疑骨折」、「第5腰椎椎弓骨折」等症，核屬普通傷病，惟所請期間僅門診治療，不予給付。原告不服，申請審議，亦經勞動部於107年5月28日以勞動法爭字第1070005039號審定書審定申請審議駁回後，復提起訴願，亦遭訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。二、原告主張：（一）緣原告楊雅琇為投保單位：高雄展覽館股份有限公司之被保險人，原告於106年8月2日上班途中在工作場所之停車場停放機車時，因公司未盡管理責任而有場地濕滑、潮濕之情事，致使原告行駛時機車輪胎打滑、倒地並因此壓住原告身體，原告亦自機車上摔落倒地受傷，導致原告身體受有「雙肩部拉傷、左膝扭挫傷、臀部挫傷、頭部外傷合併腦震盪症候群」等傷害，原告已先申請106年8月5日至 106年8月27日期間共23日之職業傷害傷病給付，案經被告審查核准在案。（二）嗣後，原告因上開職業傷害事故所受傷害，持續就醫積極治療雙肩部拉傷、左膝扭挫傷、臀部挫傷、頭部外傷合併腦震盪症候群、車禍致腰臀部挫傷等傷害，然身體卻未見好轉，且經醫師診斷後為確定病症而安排各項檢查，以及各該檢查需另外安排時間檢查，無法於當日立即進行檢查，直至106年9月27日至高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）進行X光片：尾骨前後及側視、尾骨側視等檢查才發現「第5腰椎椎弓裂」之病症。之後，再經主治醫師認為有必要而陸續進行多項檢查項目（諸如，腰椎磁振造影、L型腰椎及第五腰椎磁振造影、X光片：脊椎影像檢查、脊椎屈曲及擴展檢查、脊椎前後檢查、頸椎前後及側視檢查、右膝超音波檢查、MRI磁振造影檢查等），而診斷發現有「腰椎挫傷後遺症、第5腰椎椎弓裂、尾底骨疑骨折、疑第5腰椎椎弓骨折、腰椎椎間盤突出、尾底骨挫傷疑骨折、第5腰椎椎弓骨折」等傷害，基上所陳，足證原告所受之上開傷害持續就醫，確係為106年8月2日之職災事故所致，並有相當因果關係，灼灼甚明。（三）查原告於106年8月2、3日之診斷證明書、同年8月10、28 日之診斷證明書，均有「臀部挫傷」之病名，以及同年8 月28日之勞工傷病診斷書載明「下背挫傷」之病名，足證原告於106年8月2日急診時，已經有「下背痛」傷害之事實發生，是以，爭議審定書及訴願決定書上開醫理見解云云，顯基於不完全之醫療資訊所為之錯誤判斷，更為灼明。再者，依一般實務常情而言，「臀部」與「下背」，本即為身體之同一區域部位，不論醫師記載臀部或下背，所指均為同一區域，此乃眾所皆知之情事，是以，被告上開指稱原告至106年9月6日才開始有下背痛之主訴云云等語，絕非正確，實無足採。（四）原告確係因本件職災事故之傷害，持續不間斷就醫治療及進行各項檢查，此有上開原告就醫記錄表，及各醫院診斷證明書可資為證。況且，原告年僅41歲，且無上開諸如椎弓骨折、椎間盤突出等疾病之相關就醫記錄、病史，何來有被告所指稱之自身疾病、退化病變等情事？基此，被告就此應舉出實證，以證明被告所指事實。末者，原告於遭受本件職災事故前，並無被告略指稱腰椎挫傷後遺症、椎弓骨折、腰椎椎間盤突出、尾底骨挫傷疑骨折等等之既往病史，此可由原告之健保局就醫記錄即可明證。（五）再依長庚醫院107年7月23日之診斷證明書記載：「第3、4、5腰椎滑落、第5腰椎椎弓斷裂及第四五腰椎椎間盤突出」等語，如係疾病退化，豈會有「腰椎滑落」、「椎弓斷裂」等記載，此顯然係因外力所造成。（六）況查，高雄醫學大學附設中和紀念醫院「職業醫學專科」所開立之證明書，亦診斷認定：「該員（即原告）因上述病情至本院門診就醫，個案於106年8月2日發生摩托車滑倒事故，依其提供之事發監視器影像、大同醫院及高醫持續之就診記錄及影像報告，個案過去也無相關下背痛病史，其尾底挫傷疑骨折及第5腰椎椎弓骨折應為106年8月2日事故之連續事件，建議續復健及門診追蹤。」等語，足見原告之尾底挫傷、椎弓骨折等傷勢應是本次職災所造成，而有相當因果關係，益徵被告門診特約醫師之認定不可採信。聲明：㈠訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。㈡被告應依原告申請，作成自106年10月7日至106年11月17日之職業傷病給付之行政處分。三、被告則以：（一）本件原告請求106年10月7日至106年11月17日職業傷病給付，案經被告洽調原告就診之財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷及高雄市立大同醫院病歷，併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，「大同醫院106年8月2日急診病歷為左膝、左臀、右肩挫傷及頭傷（有安全帽），無其他病症；106年8月3日門診載頭痛、頭暈；106年9月6日才開始下背痛。此案起始只傷及左膝、左臀、右肩及頭部，所患右肩、左膝、左臀挫傷、頭部外傷、雙肩部拉傷、臀部挫傷屬職傷，其餘皆自身疾病（包括椎間盤突出、椎弓骨折），不宜再給付。」據此，依據上開醫理見解及相關資料審查，原告因106年8月2日事故所致傷病續請106年10月7日至106年11月17日期間職業傷害傷病給付，本局核定不予給付；至所患「腰椎挫傷後遺症」、「第5腰椎椎弓裂」、「尾底骨疑骨折」、「疑第五腰椎椎弓骨折」、「腰椎椎間盤突出」、「尾底骨挫傷疑骨折」、「第五腰椎椎弓骨折」等症，本局核定按普通傷病辦理，惟所請期間僅門診治療、在家休養，不予給付，並於107年1月5日以保職簡字第106021197153號函核定在案。原告不服，申請審議，復經勞動部以特約專科醫師審查表示，「依高雄市立大同醫院106年8月2日急診病歷，工傷車禍主要為左臀、左膝、右肩挫傷及頭部外傷，並無下背或尾底外傷之主訴或相關神經症狀及X光檢查，於急診處置後即返家；後因腦震盪症候群門診追縱，至106 年9月6日才開始有下背痛之主訴。依病史，申請人之工傷僅為頭部外傷、左臀、左膝、右肩挫傷，無骨折、肌腱斷裂，勞工保險局原核付23日職災已為合理；後續之申請均為退化病變，且無工傷因果關係，勞工保險局不以職災核付亦為合理。」而認被告原核定並無不當，於107年5月28日以勞動法爭字第1070005039號審定書予以審定駁回。（二）本件被告特約專科醫師係經衛生福利部審定合格具有診療資格之醫師，其依據被保險人之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，自是依其醫學專業及被保險人實際診療情形所為之審查結果，並非個人臆斷。本案既先後經被告及勞動部特約專科醫師就全案及病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，認原告因106年8月2日事故所致傷病給付至106年8月27日共23日已屬合理；至所患「腰椎挫傷後遺症」、「第5腰椎椎弓裂」、「尾底骨疑骨折」、「疑第五腰椎椎弓骨折」、「腰椎椎間盤突出」、「尾底骨挫傷疑骨折」、「第五腰椎椎弓骨折」等症，非屬職業傷病，屬普通傷病，是被告所為處分於法並無違誤。並聲明：請求判決駁回原告之訴。四、原告主張於106年8月2日上班途中在工作場所之停車場停放機車時，因機車輪胎打滑倒地，原告自機車上摔落倒地受傷，致受有「腰椎挫傷後遺症、第5腰椎椎弓裂、尾底骨疑骨折、疑第5腰椎椎弓骨折、腰椎椎間盤突出、尾底骨挫傷疑骨折、第5腰椎椎弓骨折」等傷害，原告認屬職業傷害等語。被告則主張原告106年8月2日所受之傷害，依大同醫院急診病歷為左膝、左臀、右肩挫傷及頭傷，無其他病症，於106年9月6日才開始有下背痛之主訴，本件只傷及左膝、左臀、右肩及頭部，其餘「腰椎挫傷後遺症、第5腰椎椎弓裂、尾底骨疑骨折、疑第5腰椎椎弓骨折、腰椎椎間盤突出、尾底骨挫傷疑骨折、第5腰椎椎弓骨折」等症為自身疾病，非屬職業傷病等語。是本件之爭點在於（一）原告「腰椎挫傷後遺症、第5腰椎椎弓裂、尾底骨疑骨折、疑第5腰椎椎弓骨折、腰椎椎間盤突出、尾底骨挫傷疑骨折、第5腰椎椎弓骨折」，是否106年8月2日所受之傷害，還是原告自身之疾病？（二）原告請領106年10月7日起至106年11月17日職業傷病給付是否符合勞工保險條例第34條所謂不能工作？是否有理由？五、原告「腰椎挫傷後遺症、第5腰椎椎弓裂、尾底骨疑骨折、疑第5腰椎椎弓骨折、腰椎椎間盤突出、尾底骨挫傷疑骨折、第5腰椎椎弓骨折」，是否106年8月2日所受之傷害，還是原告自身之疾病？經查，原告於106年8月2日因上開事故受傷，於高雄市立大同醫院急診，大同醫院106年8月2日之診斷證明書記載：「左膝扭挫傷、雙肩部拉傷、臀部挫傷、頭部外傷」，大同醫院106年8月28日勞工保險傷病診斷書記載「下背挫傷、左膝挫傷、腦震盪症候群」（見本院卷第17頁），於106年9月20日診斷證明書已記載「車禍致腰臀部挫傷、左膝扭挫傷、雙肩部拉傷」；原告遂於106年9月27日前往高雄醫學院就診，並接受X光檢查、核磁共振、超音波檢查，經高雄醫學院106年9月27日診斷證明書記載「第5腰椎椎弓裂」，於106年10 月6日診斷證明書記載「尾底骨疑骨折、疑第五腰椎椎弓骨折」、於106年11月17日診斷證明書記載「腰椎椎間盤突出、尾底骨挫傷疑骨折、腰部挫傷」；原告另於106年12月18 日前往長庚醫院就診，經長庚醫院106年12月18日診斷證明書「第三四，四五腰椎滑脫」、107年1月15日診斷證明書記載「第三四，四五腰椎滑脫及第五腰椎椎弓斷裂」。原告陸續在長庚醫院、高雄醫學院、阮綜合醫院就診，長庚醫院107年7月23日診斷證明書記載「第三四、四五腰椎滑脫、第五腰椎椎弓斷裂及第四五腰椎椎間盤破裂」，阮綜合醫院107 年9月4日診斷證明書記載「第四、五腰椎椎間盤纖維環破裂」，顯見原告於106年8月2日受傷，依大同醫院106年8月28 日勞工保險傷病診斷書已有記載「下背挫傷」，則原告因106年8月2日上開時間地點之受傷確有下背挫傷之事實，至為明確。查，本院經送請高雄長庚醫院鑑定原告目前之損傷與106年8月2日車禍之關聯性，經函復：「腰椎椎弓骨折及椎間盤突出，常見發生於下列情形：（一）長期重複受力，如搬重物或運動員、（二)較大外力撞及所致，如車禍或由高處跌落等；據卷證資料所載，受鑑定人106年8月2日車禍受傷後至高雄市立大同醫院急診就醫，經理學檢查結果顯示無明顯外傷、右肩、左膝及左臀疼痛，並經影像學檢查前開疼痛處並無骨折情形，而腦部電腦斷層報告亦無顯示顱內有病灶，故診斷為右肩、左膝、左臀挫傷及頭部外傷，之後陸續經其他醫院院所分別診斷為「腰椎挫傷後遺症、第五腰椎椎弓裂、尾底骨疑骨折、疑第五腰椎椎弓骨折、腰椎椎間盤突出、尾底骨挫傷疑骨折、第五腰椎椎弓骨折」等病症。另檢視受鑑定人事故現場之影像及相關病歷紀錄後，判定病人不像遭受較大的外力撞及，受傷當日亦無腰、背部不適之主訴等資料，故本院贊同勞動部特約醫師醫理之見解，即「腰椎挫傷後遺症、第五腰椎椎弓裂、疑第五腰椎椎弓骨折、腰椎椎間盤突出、第五腰椎椎弓骨折」與外傷事故難謂有關。另，因受鑑定事故時，左臀似有著地，且當日就醫又有相關不適之記錄，並陸續發生無法久坐（行走時無症狀），故本院無法排除「尾底骨疑骨折、尾底骨挫傷疑骨折」與外傷事故間關聯性。」有長庚醫院108年5月29日長庚院高字第1080550225號函一份附卷可參，則由上開鑑定內容記載「另，檢視受鑑定人事故現場之影像及相關病歷紀錄後，判定病人不像遭受較大的外力撞及，受傷當日亦無腰、背部不適之主訴等資料，…」，顯見該鑑定意見係以原告於受傷當日並無腰、背部不適之主訴為審酌鑑定之參考，惟查原告於106年8月28日大同醫院勞工保險傷病診斷書已記載「下背挫傷」該診斷書記載實際治療自106年8月3日起至106年8月28日，顯然原告於106年8月2日受傷時，有下背挫傷之主訴與事實，因此本院再函大同醫院請查明106年8月2日對原告所作之影像學檢查，是否有包括腰椎、下背部，經函復「有骨盆腔X光檢查，無腰椎X光檢查」，有該院108年10月7日高醫同管字第 1080504118號函附卷可參。顯見原告有下背挫傷，而未作腰椎影像學檢查，本院再經送請義大醫院鑑定，經鑑定意見：「病人揚雅琇於106年8月2日因車禍意外自行至高雄市立大同醫院急診就醫，當日急診診療後病人病情穩定辦離出院，後續因症狀未緩陸續曾至高雄醫學大學附設中和紀念醫院、高雄長庚醫院、義大癌治療醫院與阮綜合醫院就醫治療。依貴庭檢附病人病歷資料研判，病人所患「第五腰椎椎弓裂、尾底骨疑骨折、疑第五腰椎椎弓骨折、尾底骨挫傷疑骨折、第五腰椎椎弓骨折與腰椎挫傷後遺症」，應為106年8月2日車禍意外事故所致；至於其「腰椎椎間盤突出」症狀，本院無法判斷是否為該次車禍外傷所致或為原有疾病退化性因素。」有該院109年5月4日義大醫院字第10900752號函一份附卷可參，則本院參酌上開二份報告之內容，本院認長庚醫院之鑑定意見係以原告於受傷當日無腰、背部不適之主訴為判斷參考，惟原告確於受傷當日受有下背挫傷之事實，已如前所述，而本院送請義大醫院鑑定時於公文說明欄敘明原告於大同醫院診療時並未作腰椎部位影像醫學檢查，而義大醫院鑑定意見：「病人楊雅琇…當日急診診療後病人病情穩定辦離出院，後續因症狀未緩陸續至…醫院治療…。」，顯見該義大醫院之鑑定，係以整個醫療完整過程為判斷基準，本件應以義大醫院之鑑定意見為可採。準此，原告受有「第5腰椎椎弓裂、尾底骨疑骨折、疑第5腰椎椎弓骨折、尾底骨挫傷疑骨折、第5腰椎椎弓骨折與腰椎挫傷後遺症」，應為106年8月2日上班途中車禍事故所致，而屬職業傷害，應勘認定。六、原告請領106年10月7日起至106年11月17日職業傷病給付是否符合勞工保險條例第34條所謂不能工作？是否有理由？按勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」，又依最高行政法院99年度判字第1353號行政判決：「勞工保險條例第34條第1項所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引該條項之請求補償要件相符。」，依臺中高等行政法院105年度簡上字第15號行政裁判：「勞工保險條例第34條第1項所稱「不能工作」，係指勞工因遭職業傷病，無法從事工作之客觀狀態而言。勞工是否因職業傷害以致「不能工作」，涉及職業傷病之種類、程度、治療及復健等因素，須依診療病歷及醫學專業而為專業判斷，若經醫學見解審定已有工作能力，雖未返回工作崗位，即非「不能工作」，自難認與勞工保險條例第34條第1項之請求職業傷病補償費之要件相符。」，經查，原告所提出之106年10月7日至106年11月17日期間之高雄醫學院106年10月6日之診斷證明書均陸續記載「病人因尾底骨疑骨折、疑第五腰椎椎弓骨折，需進一步門診檢查及追蹤，需背架使用，需休養6週。」，有該院診斷證明書一份附卷可參（見本院卷第10頁），則依原告之受損傷情形，自106年10月7日至106年11月17日止之情形，其受傷之部位為下背部，腰椎部，且有尾底骨疑骨折、疑第五腰椎椎弓骨折等傷害，則依醫學專業見解應屬職業傷害以致不能工作的情形，亦堪認定。準此，原告請領106年10月7日至106年11月17日職業傷病給付為有理由。七、綜上所述，原告於106年8月2日於上班途中發生車禍事故之職業傷害，原告請求自106年10月7日至106年11月17日職業傷病給付，應符合勞工保險條例第34條所規定不能工作之情形，被告基於判斷餘地核定不符合職業傷病給付，固係依據特約醫師之醫理見解，然該裁量權之行使，未依理論及經驗法予以審酌，已違反行政程序法第36條「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意」及第43條「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽。」之規定，被告之上開判斷餘地，即有上開適用法令之違法，原審定及訴願決定未予糾正，實有未合。原告請求訴願決定、爭議審定、原處分均撤銷，並請求被告應依原告申請，作成自106年10月7日至106年11月17日之職業傷病給付之行政處分，即為有理由，應予准許，被告拒絕原告申請，於法有違，爭議審定及訴願決定未予糾正，亦有不當，自應均予撤銷，並命被告應依原告申請，作成自106年10月7日至106年11月17日之職業傷病給付之行政處分。八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及陳述，於判決結果無影響，爰不一一論駁。九、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。中華民國 109 年 7 月 8 日行政訴訟庭法官沈建興一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。中華民國 109 年 7 月 8 日書記官王翌翔

臺灣高雄地方法院107年度簡字第68號

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