臺灣高雄地方法院96年度醫訴字第1號

臺灣高雄地方法院刑事判決　　　　　　　 96年度醫訴字第1號

公訴人

臺灣高雄地方法院檢察署檢察官

被告

甲○○

選任辯護人

郭清寶律師

　　　　　　焦文城律師

　　　　　　施秉慧律師

上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（94年度調偵字第654 號），本院判決如下：

主文

理由

壹、公訴意旨係以：被告甲○○係址設高雄市○鎮區○○路145號之明得診所醫師，為從事醫療業務之人，理應注意確保其診所內之急救藥品及用物充足，並置放於固定之存放區域內，以應至其診所內就診之病患產生緊急狀況須施以急救所用，而依其專業知識及能力，並無不能注意之情形，竟疏未在其診所內設置如腎上腺素（Epinephrine） 等常見之急救用藥品，緣許佐英於民國93年4 月19日上午8 時45分許，因身體不適前往明得診所就診，經甲○○診療後，認許佐英係感冒咳嗽，而開立抗生素（Ampiclox、Ampicillin，屬盤尼西林類抗生素）混合Klinit果糖溶解劑針劑共20cc，交由診所內之護士丁○○對許佐英施以靜脈注射，嗣丁○○注射該針劑僅5 至6cc 時，許佐英隨即告訴丁○○想吐，丁○○再注射2cc 後，許佐英又表示非常不舒服、胸口悶，丁○○立即停止注射並請甲○○前往處理，甲○○至注射室時，許佐英已出現氣喘、嘔吐、呼吸急促及眼睛紅腫等立即性過敏現象，甲○○判斷許佐英係過敏，即囑咐丁○○對許佐英施打未含有腎上腺素之抗過敏針劑Decadron並給予氧氣，然許佐英之壯況仍持續惡化，並產生血壓下降及意識模糊等過敏性休克之症狀，因甲○○疏未設置腎上腺素此一常見之急救用藥品，以致在許佐英產生過敏性休克時，未能及時對許佐英施以腎上腺素靜脈注射之急救處置，雖甲○○嗣後見許佐英病情惡化而請丁○○立即撥打電話叫救護車，將許佐英送至高雄市立民生醫院（下稱民生醫院）急救，然許佐英已於到院前死亡，經民生醫院醫護人員急救後，仍於同年月21日上午9 時許，因急救無效死亡，因認被告涉犯刑法第276 條第2項之業務過失致人於死罪嫌（丁○○另經檢察官為不起訴處分確定）。

貳、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎；認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據；認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在，致無從為有罪之確信時，即不得遽為不利於被告之認定；依刑事訴訟法第161 條第1 項之規定，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任，倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為有利於被告之認定（最高法院40年度台上字第86號、30年度上字第816 號、76年度台上字第4986號、92年度台上字第128 號判例意旨參照）。

參、本件公訴意旨認被告甲○○於上開診療過程違反醫療常規，涉有上開業務過失致死罪嫌，主要係以：（一）被告甲○○於警詢及偵查中之供述、醫師證書及明得診所病歷各1 份；

（二）證人即在場護理人員丁○○於偵查中之證述；（三）民生醫院診斷證明書及病歷各1 份；（四）法務部法醫研究所93年7 月12日法醫理字第0930001570號函附之法務部法醫研究所93法醫所醫鑑字第0624號鑑定書及本署相驗屍體證明書各1 份；（五）行政院衛生署94年3 月15日衛署醫字第0940205047號函附之行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書及該署95年8 月18日衛署醫字第0950212491號函附之行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書各1 份；（六）行政院衛生署診所安全作業參考指引1 份；（七）中華民國急救加護醫學會95年8 月22日95急護駿字第95353 號函1 紙；（八）國立台灣大學醫學院附設醫院95年8 月28日校附醫祕字第0950209823號函1 紙；（九）中華民國醫師公會全國聯合會95年12月7日95全醫聯字第2655號函1 紙；（十）證人即告訴人乙○○（許佐英之子）於警詢及偵查中之證述。（十一）證人即告訴人許薛春美（許佐英之妻）於偵查中之證述，為其論據。

肆、有關證據能力之說明：

一、證人即告訴人乙○○於警詢及偵查中陳述之證據能力：按被告以外之人，於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定者外，不得作為證據。是被告以外之人於司法警察（官）調查中所為之陳述，依刑事訴訟法第159 條第1 項規定，係屬傳聞證據，原則上無證據能力。本件證人乙○○於警詢所言，並無刑事訴訟法第159 條之3 所設例外可信之特別情況；且偵查中於檢察官面前所為之證述，未經具結，依刑事訴訟法第158 條之3 之規定，不得作為證據。是本件證人乙○○於警詢及偵查中之陳述筆錄，均無證據能力。

二、本件檢察官所提出之證據，除上開證人乙○○部分外，證人丁○○、許薛春美於警詢或偵查中所為之陳述，為被告以外之人於審判外之言詞陳述；其餘病歷、診斷證明書、法醫研究所鑑定書、相驗屍體證明書、行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書，及本院依職權函查之高雄市醫師公會96年4 月2日（96）高市醫會總字第154 號函及行政院衛生署95年3 月31日衛署醫字第0950011156號函各1 份、行政院衛生署96年9 月29日衛署醫字第0960216041號函及0000000 醫事審議委員會鑑定書各1 份、中華民國醫師公會全國聯合會97年2 月27日全醫聯字第0970000285號及97年4 月29全醫聯字第0970000654號函各1 份，則係被告以外之人於審判外之書面陳述。公訴檢察官、被告及辯護人就上開言詞及書面陳述，於本院最後一次審判程序中（見本院97年6 月25日審判筆錄第20頁），除證人乙○○於警詢及偵訊（未經具結）之證述外，均同意作為證據，本院審酌前開言詞及書面陳述作成時之情況均屬正常，且與本案相關之待證事實具有關連性，認適當作為證據，依刑事訴訟法第159 條之5 第1 項之規定，認上開陳述均具有證據能力。

伍、被告之辯稱：訊據被告甲○○固坦承有於前開時、地診治許佐英，認許佐英係感冒咳嗽，而開立含有抗生素安比西林 (Ampicillin)之Ampiclox，並混合Klinit果糖溶解劑針劑共20cc，交由明得診所內之護士丁○○對許佐英施以靜脈注射，嗣許佐英已出現氣喘、嘔吐、呼吸急促及眼睛紅腫等立即性過敏現象，判斷許佐英係過敏，即囑附丁○○對許佐英施打抗過敏針劑Decadron並給予氧氣，然許佐英之壯況仍持續惡化，並產生血壓下降及意識模糊等過敏性休克之症狀，立即撥打電話叫救護車，將許佐英送至下稱民生醫院急救之事實，惟堅決否認於診治許佐英過程有何過失行為，並辯稱：許佐英前於91年12月1 日至明得診所就醫，曾施以相同之安比西林針劑，並無過敏反應，然本件過敏反應異常激烈，應係罹有肝硬化疾病，造成其過敏性體質所致，且許佐英之過敏性休克症狀經施打抗過敏針劑Decadron未無緩和，可見其死亡結果與被告之醫療行為無關，另依現行之醫療法規，並未規定診所必須備有腎上腺素，本件已依診所之設備及人力，準備適當之急救藥品，且盡力搶救許佐英，並無過失可言等語。辯護人則辯稱：被告在第一時間即對病患急救，並通報119 轉診，還是來不及，而被害人之前亦曾施打過相同針劑，未發生過敏反應，且被害人就診當時並未說明其肝功能已有多年的問題，是事後調閱病患之病歷才知道病患有肝硬化，起訴書認被告急救過程中未對被害人施打腎上腺素，惟腎上腺素係俗稱之強心針，其施打完後會有很的副作用，病人會有血壓上昇情形，病人之呼吸及心跳之維持需要控制，更有可能需要插管等設備，維持心肺之暢通，然此必須有加護病房之醫院才有可能實施；另外診所是否必備腎上腺素及插管設備，相關法令並無明文規定，且全國所有診所亦無此設備，是要求被告開設之診所，須施以腎上腺素作為其急救藥品似有過苛；又病患遇有過敏時，急救藥品包括腎上腺素、抗組織胺及類固醇等，腎上腺素並非過敏性休克之唯一急救藥品，本件被告使用Decadron屬於類固醇之一種，是被告已盡力為救護被害人，並未違反醫療常規等語。

陸、本件爭點：被害人許佐英因感冒咳嗽，被告為許佐英注射上開針劑，發現出現氣喘、嘔吐、呼吸急促及眼睛紅腫等立即性過敏現象，被告開設之明得診所，未備有腎上腺素之急救用藥品，另對許佐英施打未含有腎上腺素之抗過敏針劑Decadron並給予氧氣及叫救護車轉診送醫，是否違反醫療常規，而為導致被害人許佐英死亡之原因？

柒、本院之判斷：

一、本件被害人許佐英因感冒症狀，於93年4 月19日上午8 時45分許至被告開設之明得診所就醫，被告診斷許佐英係感冒咳嗽，即開立抗生素安比西林混合Klinit果糖溶解劑針劑，並交由該診所護士丁○○對許佐英施以靜脈注射，許佐英於注射過程中出現過敏性休克現象，嗣被告雖囑咐丁○○對許佐英施打抗過敏針劑Decadron並給予氧氣，然許佐英之狀況仍持續惡化，於同日上午9 時20分許轉院至民生醫院急救時已無心跳，經施以心肺復甦術後，仍於同月21日上午9 時許不治死亡之事實，為被告所自承，並經證人丁○○於警詢及偵查中、許薛春美（許佐英之妻）於偵查中證述甚詳（警卷第2 頁、相驗卷第100 、101 頁、偵卷第17至19頁丁○○筆錄、相驗卷第8 、9 、98、99頁許薛春美筆錄），復有法務部法醫研究所（93）法醫所醫鑑字第0624號鑑定書及相驗屍體證明書各1 份（相驗卷第135 至142 、161 頁）、明德診所病歷表影本1 份（警卷第10至15頁）、民生醫院病歷（含急診病歷、急診醫囑單、護理記錄單、病危通知單、急診報告黏貼紙、救護記錄表、出院病理摘要、APACHEII疾病嚴重度分類表、護理評估表、加護病房身體評估記錄、壓瘡高危險評估表、護理計畫表、加護病房侵襲性處理記錄、加護病房護理記錄單、加護病房特殊護理記錄單、呼吸照護記錄、堂尿藥物治療及胰島素注射部位記錄單、體溫記錄單、長期醫囑單、臨時醫囑單、門診記錄）及診斷證明書影本各1 份（相驗卷第5、10 至79頁）在卷可稽。

二、偵查中經送鑑定，行政院衛生署94年3 月15日衛署醫字第0940205047號書函及行政院衛生署醫事審議委員書（下稱「醫審會」）鑑定書（編號：0000000 ，下稱「第一次鑑定書」）之鑑定意見固認為：「被害人就診時之症狀，尚無施打抗生素（Ampiclox）之適應症，但被告給予靜脈注射，似有不當。病患曾自訴對匹林（Pyrin） 過敏，一般認為Pyrin 是屬於退燒藥之一種，並非抗生素。過敏性休克是屬於立即性反應，以靜脈注射藥物較為見。安匹西林（Ampiclox）非歸屬於Pyrin 類藥物，仍會引發過敏性反應，過敏性休克雖無法預測，如醫師立即給予腎上腺素與插管治療，仍有挽回一命之機會，僅注射抗過敏針劑尚嫌不足。故醫師在急救過程中，難謂無疏失之嫌。」（偵卷第8 至10頁）；另行政院衛生署95年2 月9 日衛署醫字第0950201350號書函、95年8 月18日衛署醫字第0950212491號書函及醫審會0000000 號鑑定書（編號：0000000 、下稱「第二次鑑定書」）鑑定意見則認為：「（一）一般於門診給予抗生素，應從口服劑型開始，病患臨床症狀並無明顯發燒（體溫37度C） ，口服抗生素應可有效控制支氣管炎（病歷上無支氣管炎記載）。另外，口服劑型與針劑相比，較不會引發立即性過敏反應。（二）安匹西林所引起的過敏反應，可能最常見引起皮膚紅疹，嚴重者可引發立即性過敏反應，和盤尼西林相同。Ampicillin是由Penicillin所衍生的半合成抗生素。除非病人對Penicillin過敏，一般是不需做皮膚過敏測試。（三）腎上腺素（Epinephrin e）是過敏性休克之首選藥物，與醫師所給予之Decadron不同。過敏性休克主要是血管放鬆、血壓下降，而腎上腺素可使動脈收縮、心跳加速，使血壓上升。Decadron可抑制過敏物質之釋放，主要用於抗過敏或抗發炎，但對過敏性休克並無立即與明顯療效。正常程序為立即注射腎上腺素，維持呼吸道順暢，給予氧氣，維持心肺功能，轉至加護病房。（四）病人於91年12月1 日至明德診所就診時，病歷上記載曾使用Ampiclox抗生素，與本次過敏藥物一樣。適應症為細菌支氣管炎、化膿性扁桃腺炎等等。一般針劑所使用之溶劑為蒸餾水、生理食鹽水或葡萄糖水，都不會引發過敏性休克反應。相同藥物可能在第一次使用時無明顯過敏反應，但第二次就會有強烈過敏反應。」（見調偵卷第17至21、130 至134 頁）。

三、上開醫審會第一次及第二次鑑定意見書，認為：（一）本件被告為病患許佐英診治給予抗生素，應從口服劑型開始，較不會引發立即性過敏反應；（二）病患引發立即性過敏反應，腎上腺素是過敏性休克之首選藥物，被告使用之Decadron可抑制過敏物質之釋放，主要用於抗過敏或抗發炎，但對過敏性休克並無立即與明顯療效；（三）本件急救之正常程序為立即注射腎上腺素，維持呼吸道順暢，給予氧氣，維持心肺功能，轉至加護病房，過敏性休克雖無法預測，如被告立即給予腎上腺素與插管治療，仍有挽回一命之機會，僅注射抗過敏針劑Decadron尚嫌不足，故認定被告在本件急救病患許佐英之過程中，似有違反醫療常規之處。惟查：

(一)本院依職權向中華民國醫師公會全國聯合會（下稱醫師公會全國聯合會）及行政院衛生署函查結果如下：

１、醫師公會全國聯合會認為：「診所使用Ampicillin（Ampiclox）治療支氣管炎，採用口服或注射，宜依病人當時情況，由醫師專業判斷之。」此有醫師公會全國聯合會97年2 月27日全醫聯字第0970000285號函1 份在卷可稽（本院卷第223頁）。另就被害人許佐英之病歷觀之，被害人於93年4 月19日在明得診所就診時，呈現咳嗽及體溫37度C 之輕度發燒情形；且被告前於91年12月1 日，為被害人施打Ampiclox，亦無過敏反應（見相驗卷第91頁明得診所病歷）。

２、行政院衛生署96年9 月29日衛署醫字第0960216041號函及醫審會0000000 鑑定書之鑑定意見認為：「（一）有關腎上腺素與插管治療，於急救過程中，是否須同時具備：（１）插管通常是指從口腔放置氣管內管，幫助病人正常呼吸功能，非氣管切開術。（２）腎上腺素是處理過敏性休克最有效的藥物，也是治療的第一步驟，促使血壓上升是此藥物的特點，也是急救之必要步驟。另維持呼吸道的正常功能，也是急救之必要步驟，必要時須施以氣管插管、裝置呼吸器，以確保呼吸，及以血壓心跳監測儀，持續監測病人血壓及心跳，始能掌控病情的變化。（３）依現行法規並無明文規定，診所須備妥上述1 、2 所指之急救設備。（二）有關過敏性休克無法預測的問題：無法預測是指病人之前並無Ampiclox之過敏史，只有使用後症狀出現才能診斷，即使是專業人員也無法預測，無確切之百分比。」（本院卷第182 至185 頁）。

(二)綜上，本件被告依被害人當時情況，認被害人病情較已往嚴重，而以針劑方式為被害人注射Ampiclox，結果雖造成過敏性休克，然此部分並未違反醫師之專業判斷。

四、本件行政院衛生署95年3 月31日衛署醫字第0950210107號書函附送之「行政院衛生署92年10月23日衛署醫字第0920213288號診所安全作業參考指引」固載明：診所醫事人員應確保急救衛材充足及急救設備功能正常等語（調偵卷第53、54頁）；又中華民國急救加護醫學會95年8 月22日（95）急護駿字第95353 號函復稱：過敏性休克的治療中，腎上腺素是主要治療藥物，且所有的醫師均可使用腎上腺素的藥物來治療此類病人等語（調偵卷第135 頁）；另國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）95年8 月28日校附醫秘字第0950209823號函亦稱：腎上腺素為必備及常用之急救藥品，過敏性休克之急救最重要的藥物為腎上腺素，文獻上並無有關取代腎上腺素角色藥物的相關資料等語（調偵卷第136 頁）。然查：

１、本院依職權向高雄市醫師公會函詢，經高雄市醫師公會依行政院衛生署函釋說明：查現行醫療相關法規，並無規定診所需備有供急救使用之插管設備及腎上腺素。此有高雄市醫師公會96年4 月2 日（96）高市醫會總字第154 號函（附送高雄市醫師公會95年3 月15日（95）高市醫會總字第145 號函及行政院衛生署95年3 月31日衛署醫字第0950011156號函各1 份）在卷可查（本院卷第84至86頁）。是對於一般基層診所，依據現行法令，並無強制基層診所必須備有急救使用之插管設備及腎上腺素之義務。

２、依卷附醫師公會全國聯合會95年12月7 日（95）全醫聯字第2655號函復並稱：腎上腺素為常見急救藥品，根據根據美國心臟學會出版的「2000年心肺復甦術和緊急心血管治療指導方針」中第242 頁的過敏章節中敘述，遇病患有過敏時，急救藥品包括腎上腺素（Epinephrine） 、抗組織胺（Antihistamine） 、H2拮抗劑（H2-blockers） 、等張溶液（Isotonic　solution）、吸入性乙型－類腎上腺素物質（Inhaled β-adrenergicagent）、類固醇（Corticosteroid）和胰高血糖激素（Glucagon），所以腎上腺素並非過敏性休克的唯一急救藥品（調偵卷第138 、139 頁）。

３、本件醫師公會全國聯合會另函復說明：「１、Decadron是屬於類固醇（Corticosteroid）的一種。２、Decadron為Corticosteroid類藥物，無所謂藥效是否相同問題，無優先次序問題，醫師使用Corticosteroid藥物時，可有多種藥物選擇，其中有藥效強度（potency） 的差異，由醫師自行判斷使用。此藥可作為發生過敏時之急救藥物，使用Decadron於治療過敏反應時，可視為急救方法之一項。３、腎上腺素（Epinephrine） 與類固醇（Corticosteroid）是作用機轉不一樣的藥，應由臨床醫師視疾病種類及病情判斷使用。４、若急救時，無插管及腎上腺素之急救設備，醫師對病患施以Decadron及氧氣，並通知急救單位轉送醫院，應可視為急救之措施。」此有中華民國醫師公會全國聯合會97年4 月29全醫聯字第0970000654號函附卷可查（本院卷第229 、230 頁）。

４、綜上，醫生遇病患有過敏性休克時，腎上腺素固為常見之急救藥品，然並非「唯一」之急救藥品；且依據現行法令，亦無強制基層診所必須備有急救使用之插管設備及腎上腺素之義務；從而，本件被告考量其診所當時之設備及人力，對被害人改採施打適當之類固醇Decadron，作為發生過敏時之急救藥物，同時輔予氧氣，並請護士丁○○立即撥打電話叫救護車，將被害人轉送高雄市立民生醫院救助，應可視為已善盡其醫療之必要注意，並施予適當之急救措施，是被告就此部分亦未違反醫療常規。

捌、本件公訴意旨所舉上開證據，均不足為被告有違反醫師專業判斷及醫療常規之證明；此外，復查無其他積極證據，足資認定被告有何公訴意旨指稱之業務過失致人於死犯行，揆諸上揭法條及判例之說明，自應為被告無罪之諭知。

玖、據上論斷，應依刑事訴訟法第301 條第1 項，判決如主文。本案經檢察官丙○○到庭執行職務。