臺灣高雄地方法院100年度保險簡上字第7號

• 裁判案由: 給付保險金
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 臺灣高雄地方法院
• 裁判日期: 100 年 08 月 09 日

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　100年度保險簡上字第7號上　訴　人　王李禎
被上訴人　　明台產物保險股份有限公司高雄分公司
法定代理人　柳元祥
訴訟代理人　莊喬能
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國100 年1 月7 日本院高雄簡易庭99年度雄保險簡字第12號第一審判決提起上訴，本院於民國100 年7 月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：上訴人原於新世紀環保服務股份有限公司（下稱新世紀公司）擔任垃圾處理分類工作，新世紀公司以其為要保人，上訴人為被保險人，向被上訴人投保團體傷害保險，保險單號碼：08JE97GJG00168號，保險期間自民國97年6 月25日至98年6 月25日止，約定身故及殘廢保險金為新臺幣（下同）1,000,000 元（下稱系爭保險契約）。嗣上訴人於97年10月30日下午4 時許，於工作中意外受傷，受有右肩部及右上臂外傷合併肌肉及皮膚缺損之傷害，經送行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱榮民總醫院）手術治療，雖經長達6 個月之治療（至98年5 月22日止），仍致右肩關節殘存永久性肩關節活動顯著障礙，符合系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」（下稱保險金給付表）8-3-6 「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」殘廢等級8 之要件，被上訴人應給付30％之保險金即300,000 元。然被上訴人竟拒絕理賠，為此，爰依系爭保險契約之約定提起本件訴訟。並於原審聲明：被告應給付原告300,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息。
二、被上訴人則以：系爭保險金給付表中有關上肢機能障礙項次8-3-1 至8-3-13中，均無符合上訴人所受傷勢之理賠條件，被上訴人實無法依系爭保險契約給付保險金等語，資為抗辯，並於原審聲明：原告之訴駁回。
三、原審審理後，判決駁回上訴人之訴，上訴人不服提起上訴，並於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人
300,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息。被上訴人則聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：
㈠上訴人原於新世紀公司擔任垃圾處理分類工作，新世紀公司以其為要保人，上訴人為被保險人，向被上訴人投保團體傷害保險，保險單號碼：08JE97GJG00168號，保險期間自97年6 月25日至98年6 月25日止，約定身故及殘廢保險金為
1,000,000 元。
㈡嗣上訴人於97年10月30日下午4 時許，於工作中意外受傷，受有右肩部及右上臂外傷合併肌肉及皮膚缺損之傷害，經送榮民總醫院手術治療，治療結果右肩可張開80度，但無法舉起，往後可達10度，右手肘彎曲力量衰弱，肌力4-5 級。
㈢上訴人若符合保險金給付表8-3-6 「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」之傷害，得請領保險金
300,000 元。
五、本件之爭點：
上訴人所受之傷害是否符合保險金給付表8-3-6 所稱「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」殘廢等級8 之要件？
六、得心證之理由：
㈠按保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠償責任；傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第29條第1 項前段、第131 條第1 項分別定有明文。查系爭保險契約保險金給付表8-3-6 約定，一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者，屬殘廢等級8 ，被上訴人應給付30％之保險金即300,000 元。復依系爭保險契約條款註9-3 ，所謂「永久喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者而言。另條款註15-1則約定，機能永久喪失之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經6 個月治療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限（見原審卷第8 頁正反面）。是上訴人所受之傷害，於經6 個月治療後之結果，必須達於一上肢之肩或肘或腕關節中，有一個大關節完全強直或完全麻痺之程度，亦即該大關節完全喪失其原有得自由活動、旋轉之機能，且永久無法回復者，始得依上開約定請求被上訴人給付保險金。
㈡上訴人於上揭時間，於工作中意外受有上開傷害，經送榮民總醫院手術治療6 個月後，嗣於99年8 月24日經榮民總醫院外科門診鑑定時，右肩可張開80度，但無法舉起，往後可達10度（正常可達90度），右手肘彎曲力量衰弱，肌力於4至5級，右手及右肘感覺正常，有榮民總醫院99年10月7 日高總管字第0990016138號函及病歷資料函覆表在卷可稽（見原審卷第108 、109 頁）。足見，上訴人右肩所受之傷害於經6
個月治療後，其右肩關節雖仍遺存有活動之障害，無法如同健康之一般人可自由活動、旋轉其關節並達於正常生理運動之範圍而受有限制，惟其右肩既尚可張開至80度，往後尚可達10度，亦即其右肩關節尚非完全、永久喪失其活動、旋轉之機能而達於完全強直或完全麻痺之狀態，其右肩關節尚能自由活動及旋轉，張開或往後，僅其活動範圍受有張開至80度，往後至10度之限制，即與系爭保險契約保險金給付表
8-3-6 所稱「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」殘廢等級8 之理賠要件不符合，被上訴人據此抗辯其不負給付保險金之責，即屬有據。
㈢綜上所述，本件上訴人所受之傷害既與系爭保險契約保險金給付表8-3-6 所稱「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」殘廢等級8 之理賠要件不符合，上訴人主張被上訴人應給付保險金云云，自屬無據。從而，上訴人主張本於系爭保險契約約定，請求被上訴人給付30％之殘廢保險金即300,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之遲延利息，為無理由，應予駁回。原審駁回上訴人之請求，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不一一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1
第3 項、第449 條第1 項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 8 月 9 日刑事第三庭 審判長法 官 朱玲瑤
法 官 劉傑民
法 官 洪能超
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 100 年 8 月 9 日書記官 火秋予