臺灣高雄地方法院102年度保險字第9號

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　　　102年度保險字第9號

原告

葉晁伶

訴訟代理人

陳建誌律師

被告

富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳俊伴

訴訟代理人

李昌明律師

被告

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

蔡宏圖

訴訟代理人

李明益律師

　　　　　　許崑寶

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年10月24日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：

（一）原告之母葉林寶貴以原告為被保險人，於民國98 年4月2日投保安泰人壽保險股份有限公司（下稱安泰人壽）承保之「安泰人壽重大疾病及特定傷病分紅終身保險」，主契約保險金額新臺幣（下同）10萬元，以及「安泰人壽新健康醫療費用定額給付健康保險附約」，後安泰人壽由被告富邦人壽保險股份有限公司（下稱富邦人壽）所合併，上開契約（以下合稱系爭富邦保險契約）即由富邦人壽概括承受。另原告之父葉長春以原告為被保險人，於92年2 月17日投保被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）承保之「國泰安和住院醫療終身保險」（下稱系爭國泰保險契約）。

（二）嗣原告因罹患器質性精神病，於100 年3 月8 日至101 年5 月21日，在國軍左營總醫院附設民眾診療服務處（下稱國軍左營醫院）之日間病房，共住院286 天。故原告依據系爭富邦人壽保險契約，原得向富邦人壽請求903,000 元，惟富邦人壽僅給付原告135,000 元後，即以原告於國軍左營醫院日間病房住院，不符系爭富邦保險契約之附約第2 條第8 款規定之「住院」定義為由拒絕理賠。惟原告因器質性精神病正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療，應符合系爭富邦保險契約之附約第2 條第8 款規定之「住院」定義，況該附約既未區分全日住院及日間住院，並據此區分不同理賠標準，依據保險法第54條第2 項規定，如兩造就「住院」定義有爭議，應作有利於被保險人之解釋原則，是以，原告自得依系爭富邦保險契約，請求富邦人壽給付如附表所示之剩餘部分保險金。

（三）另原告依據系爭國泰保險契約第11條規定，原亦得向國泰人壽請求286天之「住院醫療保險金」，惟國泰人壽僅給付179天後，以原告並非必須入住醫院診療為由，拒絕後續之理賠給付。惟依國軍左營醫院101年11月13日開立之診斷證明書所載，原告確實有住院診療，是國泰人壽拒絕理賠自無理由，從而，原告自得請求國泰人壽給付短付之107天「住院醫療保險金」即214,000元（每日2,000元×107天＝214,000元），為此，爰依系爭富邦、國泰保險契約提起本訴等語。並聲明：㈠富邦人壽應給付原告903,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息10%計算之利息；㈡國泰人壽應給付原告214,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息10%計算之利息；㈢願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

（一）被告富邦人壽則以：

1.按系爭富邦保險契約之附約第2 條第8 款規定，住院應具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，惟按精神衛生法第35條第1 項規定得知，精神醫療方式有「日間留院」及「全日住院」等區分，故日間病房與住院乃有所不同，且按全民健康保險醫療辦法第17條規定得知，住院係指晚間不得外宿。是以，「住院」之定義應有「入住醫院過夜」之事實，且不含日間病房。本件原告因僅於星期一至星期五，每天早上8 點到下午4 點留滯醫院，尚難認符合上開「住院」要件。

2.此外，依據國軍左營總醫院之病歷紀錄，醫院曾鼓勵原告嘗試和病友互動，然原告仍不能主動參予病房活動，可見原告並未能主動配合診療，僅係於日間病房時間內待在醫院，並不符合「確實在醫院接受診療」之要件。退步言之，倘認原告主張之日間病房符合系爭富邦保險契約之附約之住院約定，惟經檢視原告病歷紀錄，除就其日常生活起居、穿著之記載以及給予傾聽、陪伴外，並無積極進行治療行為，況就100 年11月23日、101 年5 月9 日病歷紀錄記載「病患表示要到幼稚園接姪女，無法繼續留院」、「其父來電表示，因近二週來，須夜間協助母親住院的照顧，而睡眠差，故今早有頭痛的主訴無法前來，暫請假半天」等語，顯見原告既已得從事正常生活，甚至能照顧他人，且原告來往出入醫院僅係進行療養、靜養，並無住院診療之實，故富邦人壽依系爭富邦保險契約之附約第15條第2 項第3 款規定，不負保險給付之責。

3.又縱認被告富邦人壽應給付保險金，惟依100 年4 月27日病歷紀錄記載：「今日於1 樓會議桌與案父母會談，告知個案目前於日間病房接受精神復健已1 個多月，自我照顧較改善，後續考慮安排門診追蹤治療，案父表示個案來日間病房後，作息較正常，也較有笑容，希望能讓個案持續在日間病房再住一段時間，因為家裡有2 個小孩子（4 至6 歲）很吵，除會影響個案外，家人也較無力看顧到個案，... 希望能讓個案再待日間一段時間... 」等語，足徵原告在前開日間住院復健期間，曾已達改以門診治療方式之情形，卻因原告居家環境及其父母主觀需求，要求繼續留院及日間住院治療，原告自不應享有各項保險金。是以，富邦人壽前既已從寬認定「住院」定義，依醫師評估之日間病房天數（100 年3 月8 日至100 年4 月27日）給付135,000 元，而自100 年4 月27日後之保險金，其即不負給付之責等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

（二）被告國泰人壽則以：依系爭國泰保險契約第4 條第5 項約定，原告仍須具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，始符合「住院」之定義。且所謂「住院」，依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬住院之定義，且精神科病患「日間留院」之文義，應僅為白天滯留醫院接受療程，而非如一般住院者，係居住於醫院並以之為生活起居場所，故兩者仍有別。是以，原告於100 年3 月8 日至101年5 月21日在國軍左營醫院「日間住院」，雖名稱為「住院」，但應不符合住院之「入住醫院」要件，自不得依系爭國泰保險契約請求100 年3 月8 日至101 年5 月21日之住院醫療保險金等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願以國泰世華銀行股份有限公司大昌分行無記名可轉讓定期存單供擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項：

（一）原告之母葉林寶貴以原告為被保險人，於98年4 月2 日投保安泰人壽承保之「安泰人壽重大疾病及特定傷病分紅終身保險」，主契約保險金額10萬元，以及「安泰人壽新健康醫療費用定額給付健康保險附約」，後安泰人壽由富邦人壽所合併，上開保險契約即由富邦人壽概括承受。

（二）原告之父葉長春以原告為被保險人，於92年2 月17日投保國泰人壽承保之「國泰安和住院醫療終身保險」。

（三）原告因罹患器質性精神病，於100年3月8日至101年5月21日，在國軍左營醫院之日間病房，扣除例假日及國定假日，及請假天數後，實際天數為286天。

（四）本件請求之住院醫療保險金、出院居家醫療保險金、長期住院補助保險金等項目，系爭富邦、國泰保險契約之受益人均為被保險人即原告。

（五）富邦人壽已核付原告135,000 元之保險金，其計算方法如附表所示。國泰人壽已給付原告179 天住院醫療保險金，其金額為358,000 元。

（六）如原告主張為有理由，則富邦人壽應再給付之理賠金為903,000元，計算方式如附表所示。國泰人壽應再給付之理賠金為214,000元，其計算方式為每日2,000元，乘以107天數。

四、本件爭點為：

（一）原告於100 年3 月8 日至101 年5 月21日於國軍左營醫院日間病房之事實，是否符合系爭安泰、國泰保險契約之「住院」要件？得否向被告請求住院期間之保險金給付？

（二）倘其符合「住院」之定義，則原告上開期間，是否有均有居住「日間病房」之需要？或可以門診追蹤即可取代？扣除被告以給付之保險金後，原告請求富邦人壽再給付903,000元，國泰人壽再給付214,000元，有無理由？

五、本件得心證之理由：

（一）按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險市場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險市場之正常發展（最高法院96年度台上字第133 號判決可資參照）。又保險契約依保險人與要保人意思表示合致而成立生效，性質上為債權契約，保險人所負給付義務悉依保險契約債之本旨定之，不得以契約所無之要件限制要保人請求給付之權利。

（二）又按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表適當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，最高法院17年上字第1118號著有判例。查原告因罹患器質性精神病，於100年3月8日至101年5月21日，在國軍左營醫院之日間病房接受治療共286天一事，為兩造所不爭執，惟被告均以日間住院並非系爭保險契約之「住院」為由，拒絕給付全額之保險金。惟查：

1.系爭富邦保險契約之附約第2 條第8 款規定，住院應具備「經醫師診斷」、「其疾病必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件（見本院卷㈠第30頁背面）；而依系爭國泰保險契約第4條第5項約定，原告須具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，始符合「住院」之定義（見本院卷㈠第57頁背面），足見上開保險契約之「住院」定義均相同，其若合乎「經醫師診斷」、「其疾病必須入住醫院接受診療」、「正式辦理住院手續」之3 要件，即已符合系爭保險各條款中所約定之「住院」定義。

2.參諸原告係因98年10月24日車禍後，有記憶力差、情緒焦躁、易發脾氣、失眠及幻聽干擾等情形，之後曾至802 、聯合（醫院）及高長（高雄長庚）精神科就診，因原告家人覺得原告有白天容易躺床嗜睡、易發脾氣等症狀，於100 年3 月8 日由原告母親帶原告至國軍左營醫院就診，經主治醫師評估安排原告於日間病房接受進一步精神復健，並於當日辦理日間病房住院手續乙節，有國軍左營醫院病歷、102 年7 月22日雄左民診字第0000000000號函、102年8 月23日雄左民診字第0000000000號函暨附件等件附卷可參（見本院卷㈠第135 頁、卷㈡第11、35-37 頁）。而日間病房住院病患之固定病房在精神科病房2 樓之日間病房，診療內容包括支持性心理治療、團體心理治療、職能治療、活動治療及藥物治療等，治療時間為上午8 點至下午4 時，各個病房皆有規定之治療內容，其住院期間所接受之復健治療是經過醫師診斷及提供之治療，其治療內容係為積極且欲改善病患病情之相關復健課程及活動，而並非單純之療養、靜養等情，亦有國軍左營醫院102 年6 月11日雄左民診字第0000000000號函暨所附課表、上開102年7 月22日函文可資參佐（見本院卷㈠第211-213 、卷㈡第11頁），足見國軍左營醫院就其精神科病房，雖有分為全日住院治療之病房，及日間住院之日間病房，惟各個病房皆有其規定之治療內容，病患係經醫生診斷評估後，方安排入住不同病房接受治療，是原告於日間病房之入住時間雖與全日住院治療之方式、時間有所不同，惟原告於日間病房住院之情形，已符合系爭保險契約所約定之上開「住院」之「經醫師診斷」、「其疾病必須入住醫院接受診療」、「正式辦理住院手續」3 要件無訛。被告以：日間病房並無「入住醫院過夜」之事實、原告未依醫院鼓勵主動參予病房活動、且未以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並非全日住院治療，與傳統之「住院」之定義不同...為由，主張「日間病房」並非「住院」云云，均屬片面增加系爭保險契約所無之要件為其限制，其所辯自非可取。

（三）又國泰人壽雖辯稱：行政院衛生署函覆行政院金融監督管理委員會保險局之函文中曾提及：「本署『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』。」等語（見本院卷㈡第7 頁），可見依主管機關之意見，日間住院係門診而非住院云云。惟本件係關係於兩造之債權契約給付義務之爭執，此與行政院衛生署對於「全民健康保險醫療統計年報」報表中，「日間留院」應歸類於門診或住院及出院之分類方法說明，本屬二事，自難比附援引。又國泰人壽另稱中央健康保險局曾於92年8 月20日函示：「精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療」等語，作為其抗辯之佐證，惟其自始並未提出上開函文及完整提出該函文解釋之內容為何，其片面引用其他法院判決中提及該函示之內容為其證據，其所辯已難採用。況國泰人壽嗣後聲請本院就此事項發函國軍左營醫院、中央健保局詢問上開健保給付內容為何，業經國軍左營醫院回函稱：「此病患日間住院之身分為健保身分有申請健保給付，此費用為日間住院費用，非門診費用。」，及衛生福利部中央健康保險署102年9 月3 日健保高字第0000000000號函回覆稱：「...經查本署『全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準』，精神科日間病房之健保給付歸屬於住院費用。」等語（見本院卷㈡第11、39頁），足見尚不論其援引全民健康保險給付科目為本件保險契約之解釋，其所辯已非有據之外，其陳稱：「日間住院」於中央健保局分類歸於門診而非住院云云，亦與實情不符，其以此拒絕給付保險金之理由，自無可採。

（四）另富邦人壽辯稱：依精神衛生法第35條規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院... 」，已將「日間留院」、「全日住院」分列，可見兩者有所區別等語。惟參諸兩造在簽訂系爭保險契約時間為98年，距上開法令修正施行已有一段時日，富邦人壽之前手安泰人壽既為具專業之商業保險公司，其對於上開規定自屬可得而知，惟其於訂約時仍未區分「日間住院」、「全日住院」，而將上開住院情形均納入其定義之「住院」範圍，依首揭保險法第54條第2 項所定之有利於被保險人解釋原則，自堪認該商業保險公司就此已就上開風險先行評估精算，該「日間留院」自屬於其約定之「住院」給付之範圍中。

（五）又被告均辯稱：依國軍左營醫院100 年4 月27日病歷紀錄記載：「今日於1 樓會議桌與案父母會談，告知個案目前於日間病房接受精神復健已1 個多月，自我照顧較改善，後續考慮安排門診追蹤治療，案父表示個案來日間病房後，作息較正常，也較有笑容，希望能讓個案持續在日間病房再住一段時間，因為家裡有2 個小孩子（4 至6 歲）很吵，除會影響個案外，家人也較無力看顧到個案，... 希望能讓個案再待日間一段時間... 」等語，堪認原告於該日起即得改為門診治療，是因原告父母之主觀需求，才繼續日間住院，自該日後原告即不得請求保險金之給付等語。然參諸國軍左營醫院對100 年4 月27日原告繼續留住「日間病房」原因之說明，係為：100 年4 月27日家屬會談時，原告之父親表示原告知道自己即將出院後，心情不好變得焦慮，主治醫師因考量病患症狀仍有起伏不穩定之情形，故予以繼續住院治療，當時係考量原告病症之後，又有明顯之起伏且表示有想不開之情形，故考量病患之安全，使其繼續住院等語（見本院卷㈠第211 頁、卷㈡第11頁），足見上開家屬會談，係為讓醫師了解病患回家後之情形，及病患目前之表現之參考資料，惟病患是否有繼續住院之必要，仍為主治醫師經專業判斷後所決定，並非單以病患家屬之意見為唯一依歸，此觀諸原告於國軍左營醫院病歷（見本院卷㈠第133- 165頁），關於100 年4 月27日之後之治療，仍持續就其行為評估、復健治療、調整用藥，原告留住日間住院一直持續至101 年5 月21日為止，其出院原因亦係因其頭部受傷至高雄長庚醫院住院治療，亦非其病症已治癒一情，有國軍左營醫院上開102 年6 月11日函文、護理計畫紀錄等件在卷可參（見本院卷㈠第211 、154-156 頁），是被告單以上開會談記錄中原告父母之意見，即遽推論原告於是日起已無日間住院之必要云云，即非可採。至於國泰人壽雖聲請本院將上開國軍左營醫院之病歷送請台大醫院或成大醫院鑑定原告於100 年4月27日有無繼續日間病房接受復健治療之必要，惟原告是否有繼續於日間病房住院復健之必要，攸關主治醫師於臨床上之專業判斷，被告未先說明原主治醫師之判斷有何明顯之瑕疵，或依據之資料有何錯誤不可信之情形前，自無以病歷送請其他醫師鑑定以取代原醫師判斷之理由，其調查證據之聲請即難認有必要性，自無從准許。

（六）綜上，原告依其與富邦人壽、國泰人壽之保險契約條款，主張其於日間病房住院期間，符合系爭保險條款中「住院」之定義，請求被告應依約給付保險金等語，應有理由，自堪認定。又富邦人壽已核付原告135,000 元之保險金，國泰人壽已給付原告179 天住院醫療保險金，其金額為358,000 元，如原告主張為有理由，則富邦人壽應再給付之理賠金係如附表之計算方法，為903,000 元，國泰人壽應再給付之理賠金為214,000 元，為兩造確認後所不爭執，是原告請求被告如數給付上開金額，應屬有據。另按保險法第34條第2 項規定：「保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」，是原告請求被告應自起訴狀繕本送達翌日起加計10％之遲延利息一情，亦應准許。

六、綜上，原告本於系爭保險契約之法律關係，請求富邦人壽應給付903,000 元，國泰人壽應給付214,000 元，及均自起訴狀繕本送達被告翌日即101 年12月8 日起至清償日止，按年息10％計算之利息，洵屬有據，應予准許。又兩造均陳明願供擔保，請求宣告假執行及免為假執行之宣告，經核均無不合，爰各酌定相當擔保金額准許之。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法，核與判決結果不生影響，爰毋庸一一論述，併此敘明。

八、據上論結，本件原告之訴為有理由，並依民事訴訟法第78條、第85條第1 項後段、第390 條第2 項，第392 條第2 項，判決如主文。