臺灣高雄地方法院103年度保險字第28號

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　　 103年度保險字第28號

原告

李志強

訴訟代理人

鄭明達律師

被告

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

蔡宏圖

訴訟代理人

陳建文

　　　　　　許崑寶

　　　　　　陳禹安

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104 年3 月19日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序部分

一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限；前項合意，應以文書證之。民事訴訟法第24條定有明文。本件係因保險契約法律關係而生之訴訟，而兩造簽訂之「國泰住院醫療終身健康保險」、「國泰安和住院醫療終身健康保險」契約（保單號碼分別為0000000000、0000000000，下稱系爭保險契約），其第25條本文均約定「本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院」，又原告為系爭保險契約之要保人，其住所所在地為本院轄區，有保險契約書2 份、民事起訴狀在卷可稽（見本院卷一第22、28、3 頁），復為兩造所不爭執（本院卷一第187 頁），是依前揭規定，本院應有管轄權，先予敘明。

二、又原告起訴時原聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）936,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；嗣於本院審理中變更其請求金額為911,000 元及同上之法定遲延利息，核屬減縮其應受判決事項之聲明，被告亦已同意，經核於法相符，自應准許之。

貳、實體部分

一、原告起訴主張：原告前以自己為要保人暨被保險人，於民國89年2 月21日、92年6 月16日向被告投保系爭保險契約2 份，而原告自101 年8 月24日起至102 年12月28日之期間，因治療疾病而有住院之必要，陸續於附表所示期間在該等醫療院所住院（住院期間、醫療院所及住院日數均詳見附表），原告遂依系爭保險契約第10條（住院次數之計算）、第11條（住院醫療保險金）、第15條（住院回診保險金）之約定向被告請領保險金，然被告僅給付部分之保險金，尚應給付原告保險金455,500 元（被告已給付金額、原告請求金額及計算式均詳附表），屢經催討，均拒絕給付。被告復於本件保險理賠申請過程中故意曲解契約條款，刻意刁難原告之申請，致原告受有無法請領保險金之損害，故原告另得依消費者保護法第51條前段規定，請求被告給付上開保險金額1 倍之懲罰性賠償金455,500 元。爰依系爭保險契約及消費者保護法第51條前段規定提起本件訴訟，並聲明：被告應給付原告911,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：系爭保險契約所謂「住院」，係指被保險人於契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫院診斷其確有住院之必要，且實際住院接受治療者，被告始有依約給付住院醫療保險金之義務。而原告如附表所示期間之住院，均係慢性疾病之後續治療，其於住院期間意識清楚，生命徵象平穩，並可下床以輪椅活動，且多為復健，並無其他積極性治療行為，均可改由門診治療方式替代，難認有何住院之必要性；又被告屢屢於出院數日後，即轉往如附表所示臺北、臺中、高雄各醫療院所接續住院，而非固定於原診療醫院門診追蹤治療，亦與一般求診習慣不符，足徵其實無住院治療之必要；而被告雖認原告此等住院不符合系爭契約條款住院之定義，仍從寬給付編號3 、5 、6 全部住院天數；給付編號1 、4 、7 、8 、9 部分住院天數（詳見附表被告已給付保險金欄）之住院醫療保險金及住院回診保險金，故原告超逾上開合理住院天數而為本件請求，即無理由。再者，保險契約之本質與消費無關，應無消費者保護法之適用；縱令有消費者保護法之適用，惟本件係被告基於理賠審核權，認原告之系爭住院行為欠缺住院必要性而不理賠，係屬兩造對於系爭契約條款所謂住院必要性之事實認知不同或對於契約條款之解釋有所不同而有歧異，被告並無故意或過失可言，此與消費者保護法第51條規定之要件不符，原告依此請求懲罰性違約金亦無理由等語資為抗辯。並聲明駁回原告之訴。

三、兩造不爭執事項：

㈠原告前以自己為要保人暨被保險人，於89年2 月21日、92年6 月16日向被告投保系爭保險契約2 份，迄今均仍有效。

㈡原告於附表所示期間曾至該等醫療院所住院，及該等診斷證明書與病歷資料之形式上真正。

㈢原告如附表所示之住院，業經被告給付如附表編號1 、4 至9 所示保險金金額（兩造僅就其中編號3 有爭執，其餘均無爭執）。

四、原告於如附表所示期間之住院，是否符合系爭保險契約所定之保險金給付要件？其請求給付保險金，是否有據？

㈠按系爭保險契約第4 條第5 項約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」；第5 條約定：「被保險人於本契約有效期間內因第四條約定之疾病或傷害而住院診療時，本公司以被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本契約的約定給付各項醫療保險金。」；第11條約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，本公司按下列約定之一給付『住院醫療保險金』。」；第15條約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷而後住院治療者，被保險人於同一次住院之住院前一週內及出院後一週內（住院及出院當日亦計入），因治療同一事故為直接目的而於醫院接受門診治療者，本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的百分之二十五，乘以實際門診日數（不論被保險人同一日之門診次數為一次或數次，均以一日計），給付『住院回診保險金』。」，復參諸系爭保險契約第4 條第4 項約定：本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。但「不包括」專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等「非以直接診治病人為目的」之醫療機構等情，足證系爭保險契約之被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷「必須」入住醫院治療，且於住院期間確實在醫院接受「非住院不能實施」之必要治療行為之情形（下稱住院必要性），始符合系爭保險契約約定之保險範圍及保險金給付要件。而被告就原告於如附表所示之期間確有在各該醫療院所住院乙節，並不爭執，惟否認原告上開住院有住院治療之必要性，而抗辯其不符合系爭保險契約所約定給付住院醫療保險金之要件，縱寬認其有住院之必要性，被告亦已給付合理住院期間之保險金，原告本件再行請求超逾合理住院期間之保險金即屬無據等語，是原告既係依系爭保險契約第11條、第15條等約定請求被告給付住院醫療保險金及住院回診保險金，自應舉證證明其於附表所示之住院，均已具備上開住院必要性之要件，殆無疑義。

㈡原告就此固舉如附表所示住院期間之診斷證明書為憑（本院卷第8 至16頁），然為被告否認，辯稱：診斷證明書上所載病名均屬原告前因跌倒所致舊傷及後遺症，穩定後之復健治療均可以門診代替，且相關病歷並未記載有何特殊或突發狀況須住院，住院期間亦均無進行其他積極性治療行為，顯無住院之必要性等語。經查，原告前於97年11月22日因跌倒致「脊髓損傷」，隨後接受手術治療，遺留「雙下肢癱瘓」及「神經性膀胱炎」等後遺症，嗣於98年5 月因神經學症狀惡化被診斷為「脊髓空洞症」等情，有如附表所示醫療院所函覆之病歷資料在卷可稽（見病史欄）。而依一般醫療常規及醫學文獻，脊髓損傷患者神經功能穩定後之復健治療以門診治療為主，非屬必要住院之適應症，若有特殊突發狀況及住院適應症（例如：發燒、感染等），應另於病歷中載明；而針對其併發症「神經性膀胱炎」，無特殊狀況下，受傷前五年內宜每年接受一次尿路系統追蹤，短期住院5 至7 天可視為合理；如病患接受長期間歇性導尿治療，為泌尿道感染高危險群，一般無明顯併發症之感染可於門診予以口服抗生素治療，若治療無效或病情嚴重（如高燒、影響生命徵象等）可考慮住院接受靜脈抗生素治療，並應於病歷中進一步提出住院之適應症；另針對神經性腸道及其所導致麻痺性腸阻塞，若無明顯併發症或急性腹痛症狀時，一般可於門診接受治療，若治療無效、病情加重或可住院接受特殊處置，一般期間約3 天內，於病情改善後可改門診治療，並應於病歷中載明病情嚴重度及相關特殊處置，此經本院函詢國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）明確（本院卷第263 頁）。足證系爭診斷證明書上所載相關病名，均屬原告前於97年間所受脊髓損傷之舊疾暨其後遺症，依一般醫學常規，其後續追蹤與復健治療均以門診治療為主，倘有特殊住院適應症而須住院治療，應於病歷中明確記載該等住院適應症及其病情嚴重程度，暨住院期間施行之特殊醫療處置行為，方得認其具有「非住院不得施行、門診治療不得替代」之住院必要性，是被告前揭抗辯，核屬有據，則本件自應逐一審究原告於附表所示住院期間之相關病歷，有無記載前揭要件，始得謂有無符合住院必要性之情形，尚無從逕以卷附診斷證明書即為原告有利之認定。

㈢而就原告如附表所示住院有無住院必要性，茲分別審認如下：

1.林新醫院（101年8月24至同年9月7日，共住院15日）：主因低血壓及暈厥住院，然依原告入院時及住院期間之體溫、血壓測量紀錄、護理記錄、住院診療計畫說明書（病歷卷第217頁、第223頁、第240頁以下，入院體檢體溫36.4℃、血壓125/74mmHg ），並未記載有符合上開住院診斷之低血壓或暈厥情形，且其生命徵象穩定，意識清楚，亦無其他發燒、感染等住院適應症；而依病歷記載之住院治療經過，除口服藥物治療外，並無進行其他特殊檢查或治療行為（病歷卷第219 頁），又依該次檢查結果，其泌尿道感染可於門診治療，病歷中復未記載任何須住院復健治療之適應症，難認其此次住院有何住院必要性。

2.台北市立聯合醫院陽明院區（101 年9 月17日至同年10月1日，共住院15日）：主因左膝擦傷併發炎住院，然原告於入院時檢查白血球正常（WBC4540 ，病歷卷第109 頁），未出現嚴重感染之高數值，其發炎、感染狀況難認符合住院之適應症；又依病歷記載之住院治療經過，僅施以口服抗生素之保守性治療及換藥（病歷卷第107 頁），依一般醫療常規皆可於門診執行，復於住院第2 天起記載左膝傷口已改善（病歷卷第110 頁反面），出院指示之處置藥品亦均與膝蓋傷勢無關（病歷卷第107 頁反面），病歷中亦未記載有何須住院復健治療之適應症，自難認其此次住院有住院必要性。

3.右昌聯合醫院（101 年10月15日至同年10月28日，共住院14日）：原告主訴因腹痛不適及解便困難求診，診斷主因麻痺性腸阻塞及泌尿道感染而住院，依病歷記載之住院治療經過，住院期間原告接受靜脈輸液營養補充及症狀治療，腹脹、腹痛症狀於入院後翌日即同年10月16日起開始改善（病歷卷第17頁、第26頁以下），住院期間於同年10月22日曾會診復健科醫師，復健科醫師亦建議安排復健療程（病歷卷第22頁反面、第27頁反面），依一般醫療常規，復健可於門診進行，亦未於病歷中記載有何須住院復健之適應症（病歷卷第22頁反面）。是以，原告本次雖因泌尿道感染而須住院治療，然其於住院接受治療後症狀自翌日起開始改善，且自同年10月22日起即進行可於門診治療之復健，顯見其合理住院期間應為自101 年10月15日至同年10月21日止，超過部分並無住院之必要。

4.康寧醫院（102年6月10日至同年7月8日，共住院28日）：因脊髓損傷併下半身癱瘓住院，然參照上開說明，該等傷勢係原告舊有疾病，穩定後以門診追蹤、復健治療為主，如有特殊住院適應症，應於病歷中明確記載。惟遍觀本次病歷中對於住院適應症之記載均付之闕如，遑論有何應住院復健治療之適應症或必要性，是此次住院顯無住院必要性可言。

5.右昌聯合醫院（102年7月19日至同年8月8日，共住院21日）：原告主訴腸絞痛、想嘔吐等症狀，診斷主因泌尿道感染及麻痺性腸阻塞住院，依病歷記載之住院治療經過，原告於住院期間接受靜脈輸液營養補充、保守症狀控制及口服抗生素等治療，症狀於入院後翌日即同年7 月20日開始改善，且病歷中並未記載有何特殊之併發症，依一般醫療常規均可於門診治療，況醫師並未於病歷中記載有何須住院復健之適應症或必要性，是本次亦難認有住院必要性。

6.振興醫院（102 年8 月18日至同年9 月14日，共住院28日）：主因脊髓損傷併下肢癱瘓及神經性膀胱炎住院，住院目的係在接受復健治療，依一般常規可在門診執行；住院前幾日接受尿路系統追蹤檢查，因原告係於97年11月22日脊髓損傷，尚符合於受傷前五年內每年接受一次尿路系統追蹤檢查之醫療常規，然此以短期住院5 至7 日為合理。至於超逾上開合理期間之住院部分，病歷中並未記載有何延長住院之特殊適應症或住院復健之必要性，且自住院期間之護理記錄觀之，其生命徵象均屬平穩，亦無特殊併發症須施以特殊醫療處置，復有請假記錄（病歷卷第168 頁），自難認超逾部分有住院之必要性。

7.右昌聯合醫院（102 年9 月27日至同年10月30日，共住院34日）：主因腹痛住院，依病歷之檢查記錄，原告於住院期間接受靜脈輸液營養補充及保守症狀治療，症狀於住院翌日即10 2年9 月28日開始改善，病歷中並未記載有何補充之併發症，依一般醫療常規均可於門診執行治療，且經會診復健科醫師結果（病歷卷第74頁），亦僅建議一般門診復健治療，未於病歷中記載有何非住院不得執行復健之適應症或必要性，足見本次住院並無住院必要性。

8.中國醫藥大學附設醫院臺北分院（102 年11月10日至同年12月9 日，共住院30日）：因脊髓損傷併下半身癱瘓住院，依病歷記載之住院治療經過及護理記錄，此次住院目的係為進行復健治療（病歷卷第122 頁、第127 頁以下），然病歷中並無記載有何須住院復健治療之併發症、檢查結果、特殊檢查，亦無記載符合住院必要之適應症，且住院期間生命徵象平穩，意識狀態清醒，可使用輪椅下床活動，除口服藥物及復健療程外，亦無進行任何特殊醫療處置，要難認有住院必要性。

9.臺北榮民總醫院（102 年12月14日至同年12月28日，共住院15日）：主因脊髓損傷合併神經性膀胱住院接受常規尿路系統追蹤，如前所述，脊髓損傷合併神經性膀胱患者於受傷五年內固有一年追蹤檢查一次之必要，然原告於102 年8 月間甫於振興醫院接受本（102 ）年度之常規尿路系統追蹤檢查，業如上述（即附表編號6 ），顯無於距離上開檢查未逾四個月之短期間內重複追蹤檢查之必要；再者，病歷中並未記載有何須住院始能復健之特殊適應症，且自住院期間之護理記錄以觀，生命徵象穩定，精神狀況佳，無特殊併發症須施以特殊醫療處置，復有高達4 次之頻繁請假記錄（病歷卷第192 至193 頁，請假日期102 年12月15日及同年12月21日各1 次、同年12月22日2 次），顯難認有住院之必要性。

㈣況經本院送請國立成功大學醫學院附設醫院鑑定該等住院有無必要性之結果，亦同上開認定，有鑑定報告書1 份在卷可稽（本院卷第263 至265 頁）。是本院綜合上情，認原告於附表編號3 、6 所示之住院，分別有如前述之合理住院期間（均不超過7 日）符合住院必要性；惟針對此部分，被告業已就原告該等符合住院必要性之住院，賠付原告遠超過該等合理住院天數甚多之保險給付（見附表編號3 、6 所示），則原告再請求超逾合理住院天數之住院保險給付，顯屬無據。至附表編號3 、6 超逾上開合理期間之住院、其他附表編號所示之住院，既經本院認定均無住院之必要性，詳如上述，即不符合系爭保險契約所定保險給付之要件，則原告此部分請求洵屬無據，不應准許。

㈤至原告雖聲請再予函詢原告另投保富邦人壽保險股份有限公司（下稱富邦人壽）賠付如附表所示住院保險金之理賠情形及審核標準；函詢如附表所示醫療院所各主治醫師是否因同時考量原告病情需特別照護、原告各次住院接受治療之病症為何、各次住院之必要性、健保局是否有不成文之限制，限制醫院准許病患住院天數不得超過30日等項云云。惟各個保險契約之約定內容及理賠標準均屬不同，要無拘束契約以外當事人之理，縱令原告主張如附表所示之住院業經其他壽險公司賠付為真，亦無從資為系爭保險契約及其給付保險金之依據；又原告如附表所示之住院，倘有上開須特殊照護及住院治療之適應症，依照前述說明，按理應明確記載於各該病歷中，始符醫療常規，然觀諸卷附病歷之記載，針對該等住院之適應症、併發症及其嚴重程度、必須住院復健而不可以門診替代之必要性，均付之闕如，業如前述，是本院審酌卷附相關病歷之記載及參酌前開鑑定報告意見，即可明確判斷住院必要性之有無，故認原告上開調查證據之聲請，均核無必要，應予駁回。

五、原告依消費者保護法第51條，請求被告賠償懲罰性賠償金，有無理由？

㈠按依消費者保護法所提之訴訟，因企業經營者之故意所致之損害，消費者得請求損害額3 倍以下之懲罰性賠償金；但因過失所致之損害，得請求損害額1 倍以下之懲罰性賠償金，消費者保護法第51條固有明文。則依此規定，得請求企業經營者負懲罰性賠償金者，須企業經營者具備故意或過失之歸責要件，始足當之，苟企業經營者與消費者間，係因事實認知或對法律規範解釋有所不同而有歧異，即不能謂有故意或過失可言。

㈡原告主張本件因被告故意拒絕理賠，應按消費者保護法第51條前段規定給付懲罰性賠償金云云，已據被告否認，並以前揭情詞置辯。經查，兩造所定系爭保險契約之性質，係針對保險事故與保險金締結之民事契約，保險人就要保人因系爭保險契約約定保險事故所致之損害，負擔賠償財物之責任，且保險公司對於要保人亦以提供一定程度之附隨服務以爭取客戶，參以保險公司與要保人在經濟地位上之強弱差異程度，仍應認系爭保險契約有消費者保護法之適用，始符合該法保護弱勢消費者即要保人之立法目的及公平原則，則被告辯稱：系爭保險契約本質上應無消費者保護法之適用云云，尚屬無據。惟查，本件被告於原告提出住院保險給付之申請後，經檢視相關病歷資料及證據，雖認原告此等住院不符合系爭契約條款住院之定義，仍從寬給付編號3 、5 、6 全部住院天數；及給付編號1 、4 、7 、8 、9 部分住院天數（詳見附表被告已給付保險金欄）之住院醫療保險金及住院回診保險金，為兩造不爭之事實，足見兩造針對系爭住院有無必要性、合理住院日數為何、暨住院復健治療之必要性等見解有所分歧，被告始未為全額理賠，且經本院送請成大醫院鑑定結果，關於原告如附表所示住院有無住院必要性，既分別判斷如上，尚難認被告有何故意或過失不予賠付之情事。從而，原告依消費者保護法第51條規定，請求被告賠償本件請求金額1 倍即455,500 元之懲罰性賠償金暨其法定遲延利息，核屬無據，尚難准許。

六、綜上所述，原告基於系爭保險契約之約定，請求被告給付保險金455,500 元，及依據消費者保護法第51條規定，請求被告賠償懲罰性賠償金455,500 元，均無理由，應予駁回；其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。

七、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，均經審酌，核與本件判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

八、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。