臺灣高雄地方法院103年度保險簡上字第2號

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　103年度保險簡上字第2號

上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭憲文律師

被上訴人

林寶玉

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103 年3 月12日本院岡山簡易庭103 年度岡保險簡字第1 號第一審判決提起上訴，本院於民國103 年8 月14日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、被上訴人起訴主張：伊於民國100 年3 月間，以自己為要保人及被保險人，向上訴人投保保單號碼000000000000號之祥安終身壽險，並附加「新住院醫療保險附約」（下稱系爭新住院附約）等附約。伊於102 年2 月1 日，因重度憂鬱症，至義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）就診，經醫師診斷需入住日間病房治療，遂於102 年2 月1 日至同年10月8 日止，在義大醫院住院接受治療。依系爭新住院附約之約定，住院1 日可請領住院醫療保險金新台幣（下同）2,000 元，復依第9 條約定，可請領之住院天數最高以120 日為限，故伊可請領住院醫療保險金及出院療養金計30萬元（計算式：2,000 元/ 日×120 日＋500/日×120 ＝30萬元），詎被告竟以「日間住院」不符合系爭新住院附約「住院」之定義為由，拒絕給付保險金。惟系爭新住院附約中「住院」之定義並未區別日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院，亦未限制須24小時住院治療，故經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療時，即符合住院定義；再者，依保險法第54條第2 項之規定，保險契約之解釋如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準，上訴人拒賠之理由實不成立。上訴人於102 年4 月22日收受伊請求給付保險金之申請卻遲未給付，伊得依系爭附約第23條之約定，請求上訴人加計自102 年5 月7 日起，按年息10% 計算之利息。爰依系爭新住院附約之法律關係，提起本件訴訟等語。於原審並聲明：上訴人應給付被上訴人30萬元，及自102 年5 月7 日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。

二、上訴人則以：依系爭新住院附約第2 條第5 項約定，所謂住院，係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，而日間留院在文義上僅為白天滯留醫院接受療程，且以類似上下課方式接受團體治療，治療時間結束則以完成簽退方式離院返家，非如一般住院者居住於醫院且需於醫院住滿每日24小時，故如僅於醫院短暫停留而未過夜者，自與住院定義不符，亦不符合全民健康保險醫療機構辦法第17條第1 項之規定。且系爭新住院附約第10條亦約定住院日額保險金，係以日數作為給付保險金之條件，而所謂1 日依民法第121 條之規定，須由0 時起至24時屆滿止為1 日，故住院未滿1 日，其每日日間留院以外之時間，亦未入住醫院且確實在醫院接受診療，不符得請求1 日保險金給付之要件。況上訴人於設計系爭新住院附約之保單條款時，並無日間留院之醫療方式，故在風險評估上即未將日間留院納入保險標的範圍，亦未就日間留院收取保險費，而無對價關係。再參酌中央健康保險局92年8 月20日健保醫字第000000000 號函釋就日間留院之解釋，與健保醫療費用給付標準所示，全日住院病房每日支付點數為1180點，日間留院之日間全日支付點數為700 點，日間留院之日間半日支付點數為350 點，可見健保局亦認全日住院與日間留院並非相同，故被上訴人不得依據日間留院之事實，請求上訴人給付保險金。退步言之，縱認被上訴人之請求符合系爭新住院附約之定義，依中華民國人壽保險商業同業公會100 年7 月5 日壽會博字第00000000號函意旨，精神衛生法第35條之日間留院，係藉由病患在日間於醫院參與團體活動方式，訓練獨立生活能力，增進自我了解及社交技巧，並於當日返家參與家庭生活，醫院並不提供病患固定病房及床位，日間留院雖符合經醫師診斷必須入住醫院及正式辦理住院手續之要件，惟其治療方式與其他疾病明顯有異，宜就實際治療內容綜合判斷，若僅以契約就住院定義為區分權日住院及日間住院，即應由被告負理賠責任，似不公平，應依前開區分全日住院及日間留院之法律，被上訴人僅得依實際在院時間比例1/3 請求給付保險金，且應以出院日之102 年10月8 日加計15日即同年月24日起算遲延利息等語置辯。於原審並聲明：被上訴人之訴駁回，如受不利之判決願預供擔保請免為假執行。

三、原審審理結果，以被上訴人之住院與系爭新住院附約之「住院」定義相符，又上訴人於102 年9 月18日發函拒絕理賠，認被上訴人之請求除遲延利息起算日外，均有理由，而為被上訴人一部勝訴、一部敗訴之判決。

四、上訴人不服原審判決，提起上訴，除援用原審之陳述外，另補充：被上訴人日間住院係屬精神衛生法第35條之日間留院，不符系爭新住院附約第2 條對住院之定義，且日間留院在文義上僅為白天滯留醫院接受療程，以類似上下課方式接受團體治療，治療時間結束則以完成簽退方式離院返家，僅於醫院短暫停留而未過夜，非如一般住院者居住於醫院且需於醫院住滿每日24小時，亦不符合全民健康保險醫療機構辦法第17條第1 項之規定，被上訴人僅在醫院2 至6 小時，則不在醫院之時間，並無接受治療，依住院之定義，自應依比例予以扣除，被上訴人之日間留院若依精神衛生法第35條第1項第4 款之規定為精神照護，依中央健保局核定之治療費膽數，全日住院為714 點，日間半天為357 點，被上訴人為日間留院2 至6 小時，僅得依比例請求給付1/3 ，否則若醫院為增加健保收入，一再令精神病患日間留院，僅需短暫留院即可請領一日全額保險，有令保險制度崩潰之虞；又系爭新住院附約並未約定出院療養金，原審判決命給付出院療養金每日500 元顯有違誤等語。於本院並聲明：原判決廢棄；被上訴人在第一審之訴駁回。

五、被上訴人除引用於原審之主張外，另於本院補述：保險契約為定型化契約，保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，系爭新住院附約並未限制住院須24小時住在醫院過夜，亦未區分日間留院、夜間住院、全日住院或半日住院，上訴人不得以系爭新住院附約所無要件，限制被上訴人之請求，且系爭新住院附約屬商業保險，不能比擬全民健康保險社會保險就醫事特約機構請領醫療費用之標準，且系爭住院附約並未約定日間住院為除外責任；出院療養金每日500 元部分，如系爭住院附約有約定，上訴人即應給付，如無約定，則無須給付等語置辯。於本院並聲明：上訴人之上訴駁回。

六、兩造不爭執事項（見簡上卷第68頁）：

㈠被上訴人於100 年3 月間，以自己為要保人及被保險人，向上訴人投保保單號碼000000000000號之祥安終身壽險，並附加系爭新住院附約。

㈡系爭新住院附約第2 條第5 項約定：「本附約所稱住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」及第9 條第2 項後段約定：「實際住院天數最高以120 日為限。」依系爭新住院附約條款附表一計畫D ，每日病房費用以2,000元計算。

㈢被上訴人因罹患重度憂鬱症，經義大醫院醫師診斷需入住日間病房治療，於102 年2 月1 日至同年10月8 日止，在義大醫院住院接受治療。

㈣上訴人於102 年4 月22日收受被上訴人請求給付保險金之申請後，於102 年9 月18日通知上訴人拒絕賠償。

七、本件爭點厥為（見簡上卷第83頁）：

㈠系爭新住院附約所稱之「住院」是否包含日間留院？被上訴人是否僅得依住院時數，按1/3 比例請求上訴人給付保險金？

㈡系爭新住院附約有無約定出院療養金每日500 元？

㈢被上訴人之請求如有理由，年息10% 遲延利息起算日為何？

八、本院得心證之理由：

㈠系爭新住院附約所稱之「住院」包含日間留院，上訴人應全額給付：

⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，要保人或被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133 號裁判要旨參照）。系爭新住院附約第2 條第5 項約定：「本附約所稱住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」為兩造所不爭執，復有系爭新住院附約1 份可憑（見原審卷第14頁），是系爭新住院附約所稱「住院」指符合經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院、正式辦理住院手續、確實在醫院接受診療之事實，此外系爭附約未區分被保險人於住院治療期間屬日間住院或全日住院。本院審酌，系爭住院附約保單條款係由上訴人設計，屬定型化契約，上訴人具有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，而控制其風險，亦得因應社會變遷、保險巿場之競爭，提出契約種類及內容後，決定訂約與否，反觀被上訴人幾無協商契約內容或更動內容條款之能力，且自被上訴人另向上訴人投保之「好健康終身醫療健康保險附約」第22條第2 項第6 款「除外責任」項目已將「日間住院」、「日間留院」列入為除外不賠項目（見原審卷第22頁），上訴人復早於95年間起即與其保戶間存有「住院」是否包含日間住院之訴訟觀之，諸如臺灣屏東地方法院95年度屏保險簡字第1 號民事判決、臺灣板橋地方法院95年度保險字第21號民事判決，足見上訴人於100 年3 月間訂立系爭新住院附約時，已知有「日間住院」是否為「住院」之爭議，然上訴人之系爭附約於87年3 月31日經財政部以台財保第000000000 號函核准後（見原審卷第14頁系爭新住院附約右上角），未向主管機關報請核准變更該保險附約條款，亦未明文排除日間住院為給付事由，反而俟保險事故發生，受請求賠償後，始辯稱系爭新住院附約所稱住院不含日間住院云云，藉此逃避應負之契約責任，此等辯解自難憑採。是以，系爭住院附約關於「住院」之約定，如發生解釋上之疑義，揆諸前揭法條意旨之說明，應作有利於被保險人之解釋。

⒉查被上訴人因罹患重度憂鬱症，經義大醫院醫師診斷需入住日間病房治療，於102 年2 月1 日至同年10月8 日止，在義大醫院住院接受治療，期間逾120 日乙情，為兩造所不爭執（見簡上卷第68頁），復有義大醫院102 年12月31日義大醫院字第00000000號函所附病歷0 份可憑（見原審卷第87至161 頁，出院病歷摘要見第89頁，上載病床號碼DH11、住院序號I00000000 ），核與被上訴人辯稱因憂鬱症住院、一人一病床、醫師表示係住院但治療方式不能住24小時等語相符（見簡上卷第104 頁），足見義大醫院醫師診斷被上訴人之病症應採用日間留院之住院型態，作為治療方式，俾利達到治療效果，是被上訴人尚未辦理出院手續前，依醫師指示在外或在家治療，亦屬療程之一部分，仍不脫逸醫師診斷住院治療之定義範疇，堪認被上訴人係因罹患憂鬱症，經醫師診斷必須住院，並正式辦理住院手續後，確實在醫院接受治療無訛，揆諸前揭說明，已符合系爭附約所稱住院，上訴人主張被上訴人接受之治療方式不符系爭新附約對住院之定義云云（見簡上卷第24至25、103 頁），委無可採。

⒊上訴人雖執精神科慢性病房住院照護費與日間住院治療費支付點數表，主張全民健康保險亦區分日間住院與全日住院，故上訴人僅須依1/3 之比例給付云云（見簡上卷第24至26頁）。惟按系爭新住院附約屬商業性保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同，前者講求為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠金額高者，保險費亦高，保險人目的係追求利潤，後者講求社會安全，富者較貧者負擔較高保險費，在患病就醫時則享受相同醫療照護，是商業性保險與社會性健康保險之分擔、考量基準實有不同，尚難加以比附援引，是以上訴人所執前詞，亦難採為有利於其之認定。

⒋上訴人雖又提出中華民國人壽保險商業同業公會100 年7 月5 日壽會博第00000000號函之意見，主張保險公司不應對日間住院負一概理賠責任云云（見原審卷第37、39頁），惟系爭新住院附約就「住院」之定義並未如全民健康保險就全日住院及日間留院予以區分，且上開函文僅為壽險同業公會對於精神衛生法第35條之日間留院是否構成住院之意見，不足採為有利於上訴人之認定。

⒌上訴人雖又辯稱依民法第121 條規定，必須由0 時起至24時屆滿止為1 日云云（見原審卷第36頁）。惟查，系爭新住院附約既未區分全日住院及日間住院之不同，亦無限制被保險人住院「日數」必須住滿24小時始得請領保險金，不滿24小時應以比例計算保險金，給予不同理賠給付標準之約定，且民法第121 條第1 項規定：「以日、星期、月或年定期間者，以期間末日之終止，為期間之終止」，未規定法律上所稱之日係指0 時至24時，而係規定期間之終止，為期間末日之終止，是上訴人此項抗辯亦難憑採。

⒍又查，系爭新住院附約第9 條第2 項後段約定：「實際住院天數最高以120 日為限。」依系爭新住院附約條款附表一計畫D ，每日病房費用以2,000 元計算乙情，為兩造所不爭執（見簡上卷第68頁），而被上訴人住院期間逾120 日，已如前述，堪信為真，從而，被上訴人得請求上訴人給付240,000 元，堪以認定。

㈡系爭新住院附約並無約定出院療養金每日500 元：查系爭新住院附約並無出院療養金之約定，被上訴人經本院一再詢問，亦未能指出有何出院療養金之約定，僅表示如係屬於其應得之權利，請法院判命上訴人給付，如不屬於其可主張之權利則無此權利等語（見簡上卷第56、69、83頁），足見系爭新住院附約並無出院療養金之約定，堪以認定，被上訴人此項請求洵屬無據。

㈢被上訴人請求之年息10% 遲延利息起算日為102 年9 月18日：查被上訴人住院期間為102 年2 月1 日至102 年10月7 日，迄102 年6 月間已逾120 日，而被上訴人陳稱於102 年9 月向上訴人申請給付經其於102 年9 月18日發函拒絕乙情，有上訴人102 年9 月18日（102 ）三理字第772 號函1 份附卷可憑（見原審卷第24頁），則被上訴人請求之遲延利息應自上訴人拒絕給付之102 年9 月18日起算，逾此部分之請求則屬無據，堪以認定。

九、綜上所述，被上訴人依系爭新住院附約請求上訴人給付240,000 元及自102 年9 月18日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，為有理由，應予准許；逾此範圍者，為無理由，不得准許。原審就前開不得准許部分，所為上訴人敗訴之判決，容有未洽，上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應予准許，並由本院改判如主文第2 項所示。原審就前開應予准許部分，為被上訴人勝訴之判決，並職權宣告假執行，於法並無違誤，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

據上論結，本件上訴人之上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第436 條之1 第3 項、第449 條第1 項、第450 條、第79條，判決如主文。

民事第四庭 審 判 長 法 官 朱玲瑤