臺灣高雄地方法院 - 104年度保險字第2號（給付保險金）- 2026 司法院判決書查詢系統

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　　　104年度保險字第2號原　　　告　城佩希城沁筠共　　同訴訟代理人　李育禹律師曾靖雯律師複代理人　　呂明真複代理人　　洪濬詠律師被　　　告　英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司法定代理人　侯文成訴訟代理人　徐明揚被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司法定代理人　蔡宏圖訴訟代理人　許崑寶陳禹安被　　　告　明台產物保險股份有限公司法定代理人　熊谷真樹訴訟代理人　林建璋上列當事人間給付保險金事件，經本院於民國104 年12月22日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、原告主張：訴外人城群超為原告之父，城群超前於民國96年6月4日以自己為要保人及被保險人，向美商美國人壽保險股份有限公司台灣分公司（下稱美國人壽，現已由被告英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司繼受，下稱友邦人壽）投保美國人壽個人傷害保險，保險金額為新臺幣（下同）600萬元主約，並附加美國人壽傷害醫療保險金日額保險契約、美國人壽遺族生活扶助保險金附加契約（保單號碼：D00000000P）。另原告城佩希以自己為要保人、城群超為被保險人，向被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）投保團體傷害保險、傷害門診給付90天等保險內容，約定意外身故保險金額100萬元及被保險人遭受意外傷害事故時，被告國泰人壽應給付傷害醫療保險金，保險期間自101年1月1日零時至102年1月1日零時止（保單號碼：G00000-000）。玆因訴外人高文於101年10月1日上午11時15分許，駕駛由被告明台產物保險股份有限公司（下稱明台產險）承保強制汽車責任保險，車牌號碼0000-00號自小客車，沿高雄市鳳山區澄清路由北往南方向行駛，行經澄清路93號前時，將該自小客車停放在澄清路93號前，適城群超騎乘機車行經上開自小客車停放處時，因閃避不及擦撞自小客車左前側車門，致城群超受傷（下稱系爭事故），旋經就醫後，復於101年11月1日因慢性腎衰竭及血液透析、糖尿病等病症不治死亡，為此，爰依上開各保險契約、強制汽車責任保險法第7條、第11條第1項第2款等規定提起本訴，聲明求為判令：㈠被告友邦人壽應給付原告城佩希3,217,500元、原告城沁筠3,217,500元，及均自102年2月20日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；㈡被告國泰人壽應給付原告城佩希1,010,000元，及自102年3月30日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；㈢被告明台產險應給付原告城佩希1,000,000元、原告城沁筠1,000,000元，及均自102年4月30日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；㈣願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：㈠被告友邦人壽部分：原告應先舉證城群超係因系爭事故受有上揭傷害，並因該傷害造成死亡結果，其始有依約給付保險金之義務。況依原告提出之保險金申請書所附國軍高雄總醫院診斷證明書所載，城群超於發生系爭事故時，曾至國軍高雄總醫院附設民眾診療服務處急診室接受傷口換藥、石膏固定及藥物治療，旋即於當日下午1時許離院返家，可見城群超所遭受車禍骨折手術之治癒情形堪稱順利。又依杏和診所吳重德醫師於101年11月2日出具之死亡證明書，城群超死因記載為「病死」，直接引起死亡之疾病或傷害：「甲、慢性腎衰竭及血液透析（發病時間12年）。乙、糖尿病（發病時間30年）」等語，可知城群超之死亡並非直接肇因於系爭事故。況依死亡證明書所載病史，其慢性腎衰竭、糖尿病等個人宿疾亦均有10餘年至30年病史，可見亦非系爭事故所致。是以，原告既未依法舉證城群超係因系爭事故致生死亡結果，且相關醫療證明文件亦未曾有過相關記載，其自無依保險契約給付身故保險金與遺族生活扶助保險金。另城群超經Ｘ光片檢查後，雖診斷名為右股骨踝上部線性骨折，惟在骨折程度的判斷上僅屬於骨骼龜裂，不符保險契約附加條款所定完全骨折須以骨骼完全折斷之要件，復又未住院治療其右股骨踝上部線性骨折傷情，則依保險契約附加條款約定，原告僅得按所投保傷害醫療保險金日額之半數，再乘以完全骨折日數1/4所得金額，向其請求給付傷害醫療保險金18,750元（計算式：1,500×12.5＝18,750元），核無原告所稱被告友邦人壽應給付傷害醫療保險金日額保險金75,000元，況其已於102年2月25日將傷害醫療保險金18,750元，按原告均分比例，各別匯入9,375元至原告銀行帳戶。縱認城群超因系爭事故而死亡，惟依兩造保險契約第17條、第19條及被告友邦人壽於102年2月25日通知原告城佩希理賠照會單內容可知，其為利案件審核需要，曾請原告城佩希協助檢附城群超身故前歷次門診病歷及急救病歷摘要，而原告城佩希亦於102 年3月7日寄回相關資料，是自應以102年3月7日始可認定原告有確實依約履行檢具理賠申請所需文件之義務，從而，其應自102年3月23日始負有給付遲延利息年利1分之責，原告逕以填具保險金申請書加計15日作為請求遲延利息起算日，實不足採。為此，聲明求為判令：①原告之訴駁回；②如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。㈡被告國泰人壽部分：原告既主張城群超之死因為意外傷害所致，自應先舉證以實其說，否則其訴即為無理由。又原告對於城群超於發生意外身故前已罹患糖尿病、腎衰竭等疾病復不爭執，而此類病人之凝血功能及身體狀況皆較常人低下，況城群超為需要接受血液透析之病患，應可認其生命徵象遠較常人低弱，縱無意外傷害事故之發生亦可能因多重疾病發生死亡之結果。且原告起訴提出之資料皆未記載有關城群超係遭受意外傷害事故而致死亡之醫師或鑑定意見。另查城群超投保之內容為傷害門診一日理賠300元，並非實支實付醫療險，縱原告之主張為真，原告欲請求1萬元傷害門診保險金亦屬無據，應先提出門診診斷書或收據以證明城群超有傷害門診之實，始能謂為有理由。又依保險法第34條，縱原告之主張有理由，本案亦應自原告提出意外傷害致死之證明後第16日始可起算遲延利息，惟原告迄今未提出城群超意外死亡之證明，延滯息應尚未開始起算。至於傷害門診部分，因城群超確實於101年10月間曾發生車禍事故，其雖對於因該車禍受傷需要門診治療並不爭執，但原告仍先應提出診斷書及門診日期，以釐清原告請求之金額是否錯誤。為此，聲明求為判令：①原告之訴駁回；②如受不利判決，願以現金或中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。㈢被告明台產險部分：城群超因系爭事故雖受有右大腿股骨骨折、右手背擦傷之傷勢，嗣城群超因其他病症於101 年11月1 日死亡，且依原告所提出城群超之死亡證明書，記載死亡種類：病死或自然死、死亡原因為慢性腎衰竭及血液透析、糖尿病。可知依原告所提相關證明文件，並無法證明城群超死亡原因與系爭事故有因果關係，而強制汽車責任保險法既係為使汽車交通事故所致傷害或死亡之受害人獲得保障，則該受害人之受傷或死亡，自須係車禍事故所造成始得請求保險金。是以，原告應不得本於系爭事故請求其理賠。又原告所提死亡證明書無法證明城群超死亡與系爭事故有因果關係，自不得認原告已依強制汽車責任保險法第25條規定交齊證明文件，故其請求自102年4月30日起計算遲延利息，並無理由。為此，聲明求為判令：①原告之訴駁回；②如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項如下：㈠高文於101 年10月1 日11時15分許，駕駛車號0000-00 號自小客車，沿高雄市鳳山區澄清路由北往南方向行駛，行經澄清路93號前時，將該自小客車停放在澄清路93號前，適城群超騎乘機車行經上開自小客車停放處時，因閃避不及擦撞自小客車左前側車門，致城群超受傷，旋經就醫後，復於101 年11月1 日因慢性腎衰竭及血液透析、糖尿病等病症不治死亡。㈡城群超以自己為要保人及被保險人於96年6 月4 日向美國人壽（現已由被告友邦人壽繼受）投保美國人壽個人傷害險，約定身故保險金額為600 萬元主約，並附加美國人壽傷害醫療保險金日額保險契約、美國人壽遺族生活扶助保險金附加契約（保單號碼：D00000000P）。㈢訴外人富士康國際股份有限公司（下稱富士康公司）職工福利委員會以自己為要保人，富士康公司員工為被保險人，向被告國泰人壽投保員工團體傷害保險，保險期間為101 年1 月1 日至101 年12月31日，保單號碼為G00000-0000 、G00000-0000 。而原告城佩希為富士康公司之員工，其到職後除自己加保員工團體傷害保險外，同時為城群超以眷屬身分加保前揭傷害保險，約定意外身故保險金為100 萬元、意外傷害門診一日為300 元、意外傷害住院一日為300 元。㈣系爭事故中高文所駕駛之0238-G6 號自小客車有投保被告明台產險之強制汽車責任保險。四、本院得心證之理由：㈠按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第98條分別定有明文。次按解釋私人之契約應通觀全文，並斟酌立約當時之情形，以期不失立約人之真意；亦即契約應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意，最高法院18年上字第1727號及19年上字第453 號判例參照。另按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文。而主張法律關係存在之當事人，僅須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任，至於他造主張有利於己之事實，應由他造舉證證明，最高法院48年台上字第887 號判例參照；而負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任，最高法院93年度台上字第2058號判決參照。查本件「美國人壽個人傷害保險─意外身故、殘廢、重大燒燙傷」契約第2 條有關保險範圍之約定為「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致重大燒燙傷、殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」；「國泰人壽團體傷害保險」契約第5 條關於保險範圍約定「被保險人於本契約有效期間內（如於本契約生效後加保之被保險人，則係指加保之翌日起），因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金；但被保險人於實際年齡滿15足歲前，無身故或喪葬費用保險金之給付。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」等語，有上開保險契約附卷可參（見本院卷一第42、59頁），故上開所稱保險事故之發生，應係指被保險人遭受意外傷害事故，而因該意外傷害事故導致身體蒙受傷害，且身體之傷害而致殘廢、重大燒燙傷或死亡等情始符合，若身體之傷害而致殘廢、重大燒燙傷或死亡，係因疾病事故發生所致之結果，則非意外事故。又依強制汽車責任保險法第13條規定「本法所稱汽車交通意外事故，指使用或管理汽車致乘客或車外第三人傷害或死亡之事故」。原告主張城群超係因系爭事故而死亡之事實，既為被告所否認，揆諸前揭說明，原告即應就此請求給付保險金之權利發生要件及依據等有利於己之事實，負舉證責任。㈡次按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131 條定有明文。次按保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定，最高法院94年度台上字第1816號判決參照。又意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍，最高法院95年度台上字第327號判決可資參照。故意外傷害事故應係指非由疾病引起之外來突發事故而言，即外在環境發生急速的變化，而不可預期或出乎預料之外，始足當之。因此該突發之事故須由外界原因所觸發，即非因被保險人本身已存在可得預料或查知之原因，而危險之發生具有偶發或不可預期之意外，方可認為屬於前揭保險契約所約定之保險事故。且被保險人因該保險事故之發生，以致於死亡時，保險人即應負給付保險金之責。㈢經本院囑託長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚）就系爭事故是否為造成城群超死亡之主要或直接原因等事項為鑑定，鑑定意見明載：「1.據高雄國軍總醫院病歷所載，城君有糖尿病及末期腎臟病等病史，並定期接受血液透析治療，而其101年10月1日發生車禍事故前之部分生化檢驗結果雖有異常，惟就定期接受血液透析之末期腎臟病患者而言，尚屬可接受範圍，難謂有極度不穩定狀；另腎衰竭病患最常見之猝死原因為電解質不平衡（例如高血鉀症）誘發心律不整而死亡，故城君若發生電解質不平衡情形，係有發生猝死之可能。2.疼痛指數係臨床利用簡易疼痛量表將病患主觀個人經驗及描述量化成客觀資料，俾利評估不適程度，惟無法據以判斷死亡原因。3.以臨床經驗而言，一般線性骨折病患之疼痛指數約略為4~7分，惟疼痛指數之評估可能因個人對於疼痛耐受度不同而有差異，故縱無其他疾病因素考量，線性骨折病患之疼痛指數亦有可能高達8~10分。4.依本院病歷所載，城君101年11月1日因心跳停止至本院急診，因其到院前已死亡，且死後未經解剖鑑定，臨床無法僅據書面資料判斷確切死因，惟就醫理而言，城君101年10月1日所受線性骨折傷害應非其於一個月後即同年11月1日猝死之主要或直接原因」等語，有高雄長庚104年12月11日(104)長庚院高字第E94765號函在卷可憑（見本院卷二第153至154頁），足見高雄長庚業於綜合審酌法務部法醫研究所104年7月23日法醫理字第0000000000號函、國軍高雄總醫院104年7月8日醫雄企管字第0000000000號函、城群超之血液、一般生化檢驗報告單及各院病歷等資料後，已就原告質疑問題詳予審酌說明，核上開鑑定意見記載之理由及結論並無明顯違背學術理論或經驗法則之處，自堪憑採。參以台灣高雄地方法院檢察署檢察官曾送法務部法醫研究所鑑定研判城超群死因，結果第3點、第4點、第5點分別認：「三、依城群超病歷顯示在車禍前即有2期糖尿病併末期腎疾病並要每週實施血液透析（洗腎）三次，並在車禍前之97年時即有跌倒引起頭腦挫傷、顱內出血。四、依城員在101年10月1日車禍時僅有股骨輕度線狀骨折並以石膏固定治療，並於101年10月6日入院主因手術末端關節囊腫經吸出液體後再以石膏固定，車禍與死亡應有中斷因果關係，死者再於101年10月29日昏厥，並未提及骨折相關事宜。五、依城員若無車禍之發生因長期腎衰竭、血液透析仍有昏厥死亡機率甚高，由車禍並無造成致命之傷勢等，無法支持車禍與死亡之相關性，故車禍與死亡應無因果關係」等情，有法務部法醫研究所102年10月29日法醫理字第0000000000號函及檢送法務部法醫研究所（102）醫文字第0000000000號法醫文書審查鑑定書、國軍高雄總醫院101年10月6日、101年10月22日急診非創傷病歷各1份附卷可考（見台灣高雄地方法院檢察署92年度偵字第8442號卷三第43頁至第47頁）。益認城群超於系爭事故發生後，雖有因疼痛致影響其生活之情形，然城群超右膝骨折之傷害，業經國軍高雄總醫院治療，雖於101年10月29日血液透析完畢昏厥，然經送國軍高雄總醫院治療後，其意識狀況未受影響及生命徵象穩定，況城群超之死因係慢性腎衰竭及血液透析、糖尿病所致乙節，已如前述，顯然城群超因系爭事故所受傷害並未對於城群超之死亡結果發生作用，而係城群超本身所患慢性腎衰竭及血液透析、糖尿病等條件介入，造成城群超死亡之結果，自難認城群超因系爭事故所受上開傷害與其死亡結果間，具有因果關係。綜上，依高雄長庚醫院及法務部法醫研究所函文，均認定城群超死亡與系爭事故所受上開傷害間，應無因果關係。㈣再按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277 條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務，最高法院98年度台上字第2096號判決足參。查本院103 年度交易字第54號刑事判決業已駁回原告就吳瀞文應負過失致死罪責之主張，經本院調閱上開刑案卷宗核閱屬實，惟原告徒憑城群超死亡之結果，單以個人主觀臆測為論據，遂空言推述上開刑事判決所採證據及論證有所違誤，然原告無從證明其所指為真，當難認有據，是原告指摘系爭事故與成群超之死亡具有相當因果關係，要無可取。揆諸前開說明，應為不利於原告之認定。㈤按所謂相當因果關係，乃指無此行為，雖必不生此結果，但有此行為，按諸一般情形，即足生此結果者而言，須無此行為，必不生此結果，有此行為，按諸一般情形，亦不生此結果，始得謂為無相當因果關係，最高法院83年台上字第2261號判決參照。衡諸上情，城群超之死亡結果實係由本身既有之疾病加劇所導致，城群超之骨折當不致引發死亡之必然結果，即難認與系爭事故有因果關係。從而，原告欲依上揭保險契約及強制汽車責任保險法規定向被告請求給付意外身故保險金，必以城群超係因遭受非疾病引起之外來突發事故致死亡，惟城群超之死因，業如前述，又原告並未能證明係因系爭事故死亡，自尚不符合得請領身故保險金之要件。至於原告主張向被告友邦人壽請求傷害醫療保險金75,000元、原告城佩希向被告國泰人壽請求傷害門診保險金10,000元部分，迄本件言詞辯論終結前俱未見原告提出門診證明書或醫療費用收據以實其說，且為被告友邦人壽、國泰人壽所否認，縱城群超所受骨折傷害屬實，惟本院無從核算被告友邦人壽、國泰人壽應給付傷害醫療保險之金額，是原告此部分所請顯屬無據，不應准許。五、綜上，城群超之死亡難認與系爭事故有相當因果關係，而原告就請求傷害醫療之保險金部分亦未盡舉證責任，從而，原告主張依保險契約法律關係及強制汽車責任保險法第7 條、第11條第1 項第2 款規定，請求被告給付保險金及遲延利息，即為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失其所附，應併駁回。六、本案事證已臻明確，兩造其餘之陳述、攻擊方法及舉證，均對本判決之結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。中華民國 104 年 12 月 30 日民事第一庭法官張茹棻以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 105 年 1 月 4 日書記官吳書逸

臺灣高雄地方法院104年度保險字第2號

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