臺灣高雄地方法院107年度保險字第13號

• 裁判案由: 給付保險金
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 臺灣高雄地方法院
• 裁判日期: 108 年 06 月 26 日
• 法官: 饒志民
• 法定代理人: 曾增成
• 原告: 李宜蓁
• 被告: 美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司法人

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　　 107年度保險字第13號原　　　告　李宜蓁
訴訟代理人　林清堯律師
被　　　告　美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司

法定代理人　曾增成
訴訟代理人　蔡淑文律師
上列當事人間請求損害賠償事件，經本院於民國108年5月27日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：伊於民國102年12月4日至同年月14日投保被告保額新臺幣（下同）1,000萬元之旅行平安險（保單號碼：TAIN00000000，下稱系爭保約）。伊於系爭保約投保期間內，
於102年12月9日在日本旅行時發生車禍（下稱系爭事故），致伊受有上頷骨骨折之傷害（下稱系爭傷害），經固定手術後，並經高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）診斷遺存永久顯著咀嚼機能障礙，依系爭保約之附表一（下稱系爭附表）5
-1-3所示殘廢等級為7，被告應依系爭保約第6條第1項約定
給付伊保額40％即400萬元保險金。詎伊交齊證明文件通知
被告給付保險金，均未置理，爰依系爭保約第6條第1項及保險法第34條第1項規定，提起本訴等語。（一）被告應給付
原告400萬元，及自106年2月1日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。（二）願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告所受系爭傷害並未符合系爭保約之理賠要件，況依原告103年3月至105年2月於高雄榮總之門診紀錄所載「骨折癒合良好，咬合較弱，建議作肌肉測練」，原告顯無其所稱重大後遺症等情事，亦無未達殘廢等級等語置辯。並聲明：（一）原告之訴駁回。（二）願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
（一）原告於102年12月4日至同年月14日投保被告系爭保約。原告於系爭保約投保期間內，於102年12月9日在日本旅行時發生系爭事故，致原告受有系爭傷害。
（二）系爭保約之約定如下：
⑴第2條第1項約定：「被保險人（即原告）於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致重大燒燙傷、殘廢或死亡時，本公司（即被告）依照本契約的約定，給付保險金。」
⑵第6條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之曰起180日以內致成系爭附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意
外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」
（三）系爭附表項目5「咀嚼吞嚥及言語機能障害」之項次5-1-3之殘廢程度記載「咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害」，殘廢等級為7，給付比例為40％；其註5之5
-1並記載：咀嚼機能發生障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」：⑴「喪失言語機能障害」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、吞嚥運動，除流質食物外，不能攝取或吞嚥者。⑵「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動，致除粥糊、或類似之食物以外，不能攝取或吞嚥者。
（四）兩造對於長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院108年3月29日長庚院高字第1080350033號函及所附醫事鑑定意見書（下稱系爭鑑定書，本院一卷第211至214頁），均不爭執。（五）若認原告主張有理由，被告對於原告主張應依約給付保險金400萬元及利息，並不爭執。
四、本件之爭點：
（一）原告受有系爭傷害經固定手術後，是否有何機能永久遺存顯著障害？如有，是否該當系爭附表項目5之項次5-1-3所示殘廢程度？
（二）原告請求保險金400萬元及利息，是否有據？
五、本院得心證之理由：
（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段亦有明文。是以主張法律關係
存在之當事人，須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任。又按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判例意旨可資參照）。原告於系爭保約
投保期間內發生系爭事故，致原告受有系爭傷害，為兩造所不爭執。原告主張經固定手術後診斷遺存遺存永久顯著咀嚼機能障礙，並該當系爭附表項目5之項次5-1-3所示殘廢程度等語，然為被告所否認，並以前揭情詞置辯。原告自應就該等利己之事實，負舉證責任之責。
（二）依系爭鑑定書之鑑定意見所示，原告即受鑑定人下顎骨完整，僅右上頷骨折，故其使用右側咀嚼較硬食物，可能因肌肉牽動，造成疼痛症狀，反之，使用左側咀嚼食物，影響程度不大，且前開傷勢未造成吞嚥結構之改變，不致影響其吞嚥機能，基此，認受鑑定人之右上頷粉碎性骨折可能會造成其右側咀嚼機能部分障礙，即可能發生右側永久性難以咀嚼較硬的食物；又受鑑定人受傷部位為「右上頷骨」，但「下顎骨完整」，應可充分張口無張口小於25mm情事，蓋下顎骨為執行張口主要活動骨，而受鑑定人105
年間骨折處已癒合，可能遺留部分骨缺損致右側難以咀嚼較硬食物等情，有系爭鑑定書在卷可稽（本院二卷第212
至214頁），復為兩造所不爭執。顯見原告所受系爭傷害
，經固定手術後骨折處已癒合，右上頷粉碎性骨折可能會造成其右側咀嚼機能部分障礙，即可能發生右側永久性難以咀嚼較硬的食物，但未造成吞嚥結構之改變，不致影響其吞嚥機能。
（三）原告主張其經固定手術後，其受有右側咀嚼機能部分障礙發生右側永久性難以咀嚼較硬的食物，已屬「咀嚼之機能永久遺存顯著障害」，依保險法第54條第2項有利於被保
險人解釋之原則，自該當系爭附表項目5之項次5-1-3所示殘廢程度等語，然為被告所否認，並以原告僅係右側咀嚼可能有障害，並非咀嚼機能全部皆有障害，且原告吞嚥之機能並無障害等語為辯。經查：
１、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。第按定型化契約
條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法（下稱消保法）第11條第2項定有明文，此所謂有利於
相對人解釋原則。然依該條項之反面解釋，定型化契約條款之解釋如無疑義者，即無該原則之適用。而定型化契約條款，本質上係擬定者為規範與相對人間權利義務之意思表示，故民法第98條關於解釋意思表示之規定，在定型化契約條款之解釋，亦有適用。保險契約率皆為定型化契約，自得適用上開消保法之規定。又解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，為民法第98條所規定，而所謂探求當事人之真意，如兩造就其真意有爭執時，應從該意思表示所根基之原因事實、經濟目的、一般社會之理性客觀認知、經驗法則及當事人所欲使該意思表示發生之法律效果而為探求，並將誠信原則涵攝在內，藉以檢視其解釋結果對兩造之權利義務是否符合公平正義（最高法院96年度台上第286號判決意旨參照）。
２、查系爭附表項目5記載「『咀嚼吞嚥』及言語機能障害」
，已將「咀嚼吞嚥」之機能與「言語」之機能並列。再者，註5之5-1記載：咀嚼機能發生障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」。可知系爭附表已將「咀嚼機能障害」及「吞嚥機能障害」之關連原因，記載揭櫫明確，甚至亦載明吞嚥障害往往併發咀嚼機能障害，故兩相障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」。是認項次5-1-3之殘廢
程度記載「咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害」之真意，應係將「咀嚼及吞嚥」與「言語構音」之機能永久遺存顯著障害並列，前者部分除須符合咀嚼機能永久遺存顯著障害外，亦須符合吞嚥之機能永久遺存顯著障害。
３、繼前所論，系爭附表項次5-1-3之殘廢程度記載，既經解
釋真意如上，並無疑義，本件自無庸再適用保險法第54條第2項之規定為解釋。而原告所受系爭傷害經固定手術後
，並未造成吞嚥結構之改變，不致影響其吞嚥機能，為兩造所不爭執，顯見系爭傷害並不符合「吞嚥之機能永久遺存顯著障害」，自不該當該項次之殘廢程度，原告之主張，洵屬無據。
六、綜上所述，原告依系爭保約第6條第1項及保險法第34條第1
項規定，請求被告應給付400萬元，及自106年2月1日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，併予駁回。
七、兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經審酌後，核與判決結果無影響，爰不逐予一一論列，併此敘明。
八、據上論結，原告之訴為無理由，並依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 6 月 26 日民事第六庭 法 官 饒志民
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 6 月 26 日書記官 吳韻芳