高雄簡易庭100年度雄保險簡字第16號

臺灣高雄地方法院民事簡易判決　　 100年度雄保險簡字第16號

原告

黃素研

被告

法商法國巴黎產物保險股份有限公司台灣分公司

法定代理人

鄭祥琨

訴訟代理人

謝依良律師

　　　　　　陳聖灝

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國101 年5 月23日言詞辯論終結，判決如下︰

主文

事實及理由

一、原告主張：原告自民國92年12月8 日起向被告投保意外險新臺幣（下同）100 萬元（保單號碼：NPA0000000，下稱系爭保險契約）。嗣原告於系爭保險契約有效期間之98年10月31日發生車禍意外事故而受有第4 至6 頸椎脊突骨折及第3 至6 頸椎間盤脫疝併脊椎狹窄、顏面及左側肢體擦瘀傷、左胸挫傷、左下肢第5 指指骨骨折等傷害（下稱系爭傷害），並經高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）醫師診斷原告目前右手無力、左手麻木狀況固定，且評估四肢軀幹為第二級輕度失能，終身僅能從事輕便工作，原告並因此獲得第三人國泰人壽保險公司之理賠，足見原告殘廢誠屬車禍意外所致。詎原告依系爭保險契約向被告申請理賠，被告竟以原告病灶右手無力、左手麻木而僅能從事輕便工作之情況非因C5-C6 脊突骨折，且右側肌力5 分、左側肌力4 分均未達保單條款所稱中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作殘廢之程度為由而拒絕給付。為此爰依系爭保險契約附表一第1-1-4 項次之約定提起本訴，請求被告給付投保金額40％之比例，並聲明求為判決：被告應給付原告40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

二、被告則以：

（一）依原告受傷之事實，並非全然係車禍意外傷害事故所引起，而係疾病所造成：依系爭保險契約約定所謂之意外事故，指非由疾病所引起之外來突發事故。然原告所提高醫之診斷證明書所載，幾乎都和脊椎退化有關係，究其本質，應係疾病引起，而非意外傷害事故所致。另依高醫所出具原告之出院病歷摘要中亦記載後縱韌帶骨化，此即一般所稱韌帶骨化性脊椎炎，從而認定應係疾病自明。

（二）原告受傷程度，未達到系爭保險契約所認定之殘廢程度：

⒈依系爭保險契約註1 所載，精神障害等級之審定基本原則，須綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況，依各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明書為依據。故於審定障害等級，係針對永久，而非暫時影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況。況依原告之診斷證明書，並無任何關於中樞神經系統機能遺存顯著障害之相關判斷，且原告之肢體肌力，經測量結果肌力為4，實幾乎與一般正常人之5 無異，則原告中樞神經系統機能何來遺存顯著障害？

⒉又原告固提出高醫之神經失能詳況及說明表格證明其已達輕度失能之程度，然該表格之設計，旨在為辦理勞保失能給付之用途；況勞工保險條例已將殘廢一詞修改以失能替代，顯然認定失能與殘廢兩者概念未盡相同，是原告持勞工保險之失能事實，據以請求系爭保險契約之殘廢給付，並無所據。

⒊系爭保險契約屬商業保險，與勞工保險之設置原意及用途皆大異其趣。勞工保險係為保障勞工權益而設立，其給付項目及認定自應從寬認定，但商業保險則是在補充一般民眾保險之不足，而集合眾保戶之力，藉由保險人管理所繳保費資產，將風險分擔予眾人，其承保範圍自有其風險評估及考量，自不可與勞工保險相較。故原告是否符合殘廢等級，應以系爭保險契約而認定，而無捨系爭保險契約約定內容而適用勞工保險失能給付標準之餘地。

（三）系爭保險契約既經兩造所簽訂，各當事人自應皆受拘束，是以，原告傷害所生殘廢程度之判斷、保險範圍之認定與保險金給付標準之取捨，自應按系爭保險契約之文義審核，原告與第三人所簽訂之保險契約並無拘束系爭保險契約之效力。是原告之受傷原因既非全然因意外傷害事故所致，受傷之程度亦未符合系爭保險契約約定之殘廢程度，故並非屬系爭保險契約承保範圍，原告據以請求重大疾病保險，尚非可採等語置辯，並聲明：原告之訴駁回。

三、不爭執事項：

（一）原告於92年12月8 日向被告投保法商法國巴黎產物團體傷害保險即系爭保險，保單號碼：NPA0000000，約定保險金額為100 萬元。

（二）系爭保險契約期間自92年12月8 日起至93年12月7 日，為期1 年，期滿被保險人即原告繼續投保，最近一次續約時所約定保險期間係自99年12月8 日起至100 年12月7 日。

（三）被保險人即原告於系爭保險契約有效期間即98年10月31日發生車禍事故。

四、得心證之理由：原告主張其於98年10月31日發生車禍意外事故而受有系爭傷害，被告依系爭保險契約附表一第1-1-4 項次理賠項目之約定，應給付原告保險金40萬元等語，被告對於原告之系爭傷害若符合該理賠項目所得請求之保險金為40萬元並不爭執，然以前詞置辯，是以本件兩造之爭點厥為：原告因上揭事故所受系爭傷害，是否符合系爭保險契約附表一第1-1-4 項次之理賠項目？茲敘述如下：

（一）原告就系爭傷害另有向三商美邦人壽提起給付保險金之訴訟，由本院以100 年度雄保險簡字第10號事件受理，該案爭點亦為原告之系爭傷害是否符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作殘廢之程度（同系爭保險契約附表一第1-1-4 項次）」，並經該案承審法官就原告之系爭傷害，向高醫及高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）發函詢問並進行鑑定，此部分之函覆及鑑定資料即經本院依職權調閱並影印附於本院卷內（卷第145 ～207 頁），合先敘明。

（二）依高雄榮總101 年4 月25日高總管字第1010006537號函所載：「黃素妍（病歷號0000000 ）於00000000日車禍經中國醫藥大學附設醫院轉高雄醫學大學附設醫院，當時主訴肩痛、頸痛併左側肢體無力，於高醫住院檢查（00000000～00000000）診斷頸椎4/5/6 節棘突骨折，頸椎3/4/5/6節間椎間盤突出及頸椎4 、6 及胸椎1 、2 節之縱韌帶骨化，陸續門診追蹤治療，於00000000勞工保險失能診斷為四肢肌力為4 ，軀幹失調及終身僅能從事輕便工作。黃素妍為00000000至神經外科門診鑑定，雙手麻木，雙上肢肌力約3 ～4 分（左側較無力）、雙下肢肌力為4 分，肌腱反射上肢1+、下肢2+，左側Hoffman sign陽性，步態不穩，平衡失調，頸椎磁振造影為第4/5 頸椎狹窄及後位輕微滑脫，神經傳導及肌電圖為無週邊神經病變。綜合上述病史檢查應符合終身僅能從事輕便工作」（卷第148 頁反面）等語，復佐以高醫101 年2 月3 日高醫附行字第1010000434號函載明：原告於99年5 月18日神經外科專科醫師評估：（1 ）右手無力、（2 ）左手麻木，並未在當日做影像醫學檢查，然於隔日復健治療前有照頸部X 光發現第4、5 頸椎傷害遺留脊髓孔輕度侵犯，可能造成中樞頸椎脊髓壓迫而有上肢無力麻痛等症狀，故當日復健科專科醫師診斷有「頸椎狹窄併脊髓病變」，嗣於101 年1 月4 日到職業醫學科門診鑑定，安排神經傳導檢查結果報告仍有左上肢尺神經運動神經病變及輕度右手正中神經運動神經病變，故應係由頸脊髓壓迫造成之可能性最大，而物理檢查原告之上肢肌力應可符合保險契約附表一及註1 中所描述「精神及身體勞動力較一般明顯低下」及附表一之項次1-1-4 等語（卷第147 頁）。

（三）由上開鑑定報告可知，認原告目前之狀況屬於頸椎狹窄併脊髓病變，且有精神及身體勞動力較一般明顯低下之情況，堪認原告已符合系爭保險契約附表一註1 、1-1 項第（6 ）點所約定「因中等度神經障害，精神及身體之勞動力較一般明顯低下者：適用第7 級。」之要件（卷第37頁反面），則被告否認原告符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害」之要件等語，即非可採。又依上開鑑定報告亦認原告具有雙手麻木，雙上肢肌力約3 ～4 分（左側較無力）、雙下肢肌力為4 分，肌腱反射上肢1+、下肢2+，左側Hoffman sign陽性，步態不穩，平衡失調等情況，是堪認原告確實符合終身僅能從事輕便工作之要件，故被告所辯原告幾乎與一般正常人之5 無異等語，自難採信。

（四）被告雖另以原告所受系爭傷害非全然因意外傷害事故所致，而係疾病所造成，故非屬系爭保險契約所承保之意外事故等語置辯。惟按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍，最高法院95年度台上字第327 號判決意旨參照。又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。最高法院96年度台上字第28號判決意可參。查，原告發生車禍事故時間為98年10月31日上午10時19分許，事故發生後原告即送中國醫藥學院治療，此有臺中市政府警察局第三分局100 年11月11日中市警三分交字第1000031674號函所附交通事故談話紀錄表、補充資料表在卷可參（卷第48、52頁），然於隔日即98年11月1 日經轉送高醫治療，到院時原告經診斷有頸椎第4 、5 頸椎脊突骨折，左足第5 趾骨骨折等情，嗣經住院治療宜進一步診斷時，發現原告有第4 、5 、6 節棘突骨折，頸椎3 、4 、5 、6 節間椎間盤突出及頸椎4 、6 及胸椎1 、2 節之縱韌帶骨化等情況，此有高醫之急診部外傷病歷、病歷摘要表（卷第87頁、第111 頁反面）及高雄榮總之上揭鑑定報告（卷第148 頁反面）可佐，由上述事故發生之日期及後續治療診斷發現原告病情之密接性，堪認原告之系爭傷害應與該次車禍事故相關。從而，堪認原告對於其主張系爭傷害之發生，非因疾病致死，係外來突發事故而受有系爭傷害之事實，已盡證明之責。被告如稱原告之系爭傷害係因疾病所致，即亦應由其舉證，況由前揭病歷及鑑定報告已可認定原告之系爭傷害應與該次車禍事故有關，自難謂被告之抗辯為有理由。

（五）本件原告即被保險人係因車禍事故受有系爭傷害，已如前述，是原告因系爭傷害而有雙手麻木，雙上肢肌力約3 ～4 分、雙下肢肌力為4 分，肌腱反射上肢1+、下肢2+，左側Hoffman sign陽性，步態不穩，平衡失調，頸椎磁振造影為第4/5 頸椎狹窄及後位輕微滑脫，神經傳導及肌電圖為無週邊神經病變，終身僅能從事輕便工作之結果即屬遭遇外來突發之意外傷害事故所致，核與前述系爭保險契約所約定之要件相符，被告即有給付本件保險金之義務。

（六）復按，保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金，無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有明文。查原告於起訴狀內業已檢附證明文件，訴請被告給付保險金，顯然業已發生通知給付之效力，而系爭保險契約，復約定被告應於收齊文件15日內給付，被告自應於約定期限內給付保險金，並無拒絕給付之理由，原告主張被告因可歸責於自己之事由，致未於約定期限即15日內給付，應給付依年利1 分，即週年利率10％計算之遲延利息，自屬正當。又原告於起訴前即曾向被告申請本件保險金之理賠，然為被告所拒絕，此有被告100 年10月11日巴黎（100 ）產字第10003 號函在卷可佐（卷第14頁），故原告以起訴狀繕本送達翌日為遲延利息起算日，亦屬有據。

五、綜上所述，原告主張被告應給付原告40萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日即100 年11月5 日起至清償日止，按年利率10％計算之利息，洵據有據。

六、本件係就民事訴訟法第427 條訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依同法第389 條第1 項第3 款之規定，職權宣告假執行。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。