高雄簡易庭101年度雄保險簡字第1號

臺灣高雄地方法院民事簡易判決　　　101年度雄保險簡字第1號

原告

鄭淑萍

訴訟代理人

蘇吉雄律師

訴訟代理人

陳雅娟律師

被告

三商美邦人壽股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭憲文律師

複代理人

黃奉彬律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國101 年7 月2 日言詞辯論終結，判決如下︰

主文

事實及理由

一、原告主張：

（一）伊於民國96年10月間，以其為要保人及被保險人向被告投保保單號碼000000000000號之祥安終身壽險，並附加「新住院醫療保險附約」（下稱系爭附約）。

（二）原告於99年5 月10日及100 年6 月30日因重度憂鬱症復發，分別至高雄市聯合醫院（下稱市立聯合醫院）及國軍高雄總醫院（下稱國軍醫院）就診，經醫師診斷伊必須入住日間病房，伊遂正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，住院期間分別為99年5 月10日起至99年8 月10日止（共66天）、100 年6 月30日起至100 年9 月6 日止（共47天），合計113 日，依系爭附約之約定，原告住院1 日，可得向被告請領住院醫療保險金新臺幣（下同）1,000 元，故被告應給付113,000 元之保險金。

（三）詎原告於100 年3 月初向被告申請依系爭附約理賠時，被告表示原告於醫院之日間病房接受復健治療，此與一般疾病須每日且全日留置醫院接受治療有別，故非系爭附約之給付範圍。惟系爭附約第2 條第5 項之「住院」定義是否包括日間病房之解釋，本應依保險法第54條第2 項規定，以作有利於被保險人之解釋為原則，上述系爭附約之約定，既未區別日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院，亦未載明須24小時在院接受治療，從而，只要經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療時者，即符合系爭附約之住院定義。原告前曾因相同疾病於98年10月16日起至99年2 月9 日住院治療，並向被告起訴請求該段期間日間病房之住院費用，業經本院以99年度雄小字第27號判決原告勝訴，復經本院裁定駁回被告之上訴而確定，故本件應有爭點效存在。至被告所提臺灣高等法院高雄分院100 年度保險上易字第6 號之判決，其並非同一當事人間之訴訟，其所持見解不足作為不利於原告之依據。

（四）依系爭附約第23條之約定：「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利率一分加計利息給付。」本件被告於100 年9 月19日收受原告上開給付保險金之申請，然被告遲未給付，原告自得請求被告加計自100 年10月4 日起按年息10％計算之利息。

（五）綜上，原告系爭附約之法律關係，請求被告給付原告113,000 元，及自100 年10月4 日起至清償日止，按年息10％計算之利息；並願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

（一）被告不爭執原告分別於市立聯合醫院及國軍醫院之日間住院日數分別為66天與47天，合計共113 天。被告確實有於100 年9 月19日收到原告請求給付保險金之申請，但是依照保險契約之約定，有15天之作業期間，故同意原告以100 年10月4 日為利息起算日。

（二）系爭附約第2 條第5 項所約定之「住院」定義，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，而於醫院短暫之停留並未過夜者，均非住院，雖然上開約定並無明文指全日住院，但住院之定義本應解釋如上所述。原告本件請求住院醫療給付之住院期間，均屬日間病房住院，非如一般住院者係居住於醫院，並以醫院為生活起居場所，又日間留院之精神病患係以類似上下課（班）方式接受團體治療，治療時間為每星期一至五上午九時至下午四時共八小時，星期六、日放假，治療時間結束則以完成簽退方式後離院返家，故日間住院與一般住院係居住於醫院，亦須在醫院過夜，非取得醫生同意不得隨意離院，大相逕庭，故原告之請求，本無理由。縱認原告之請求符合系爭附約住院之定義，然由市立聯合醫院及國軍醫院之函文可知，原告日間留院每日分別在院8 小時及6 小時，僅達1 日之1/3 及1/4 時數，被告僅同意給付1/3 保險金，以符比例及公平原則。

（三）原告每次住院住院日期、病情不同，因此不能逕以本院99年度雄小字第27號判決理由認定原告於本件之請求為有理由。再者，關於日間留院是否符合住院之定義，臺灣高等法院高雄分院100 年度保險上易字第6 號判決亦認精神科病患「日間留院」之文義，應僅為白天滯留醫院接受療程，而非如一般住院者，係居住於醫院，並以醫院為生活起居場所有別，是以「住院」應僅指入住過夜者，而不包括僅日間於醫院範圍。綜上等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利益之判決，願供擔保免為假執行。

三、兩造不爭執事項：

（一）原告於96年10月間，以其為要保人及被保險人向被告投保保單號碼000000000000號之祥安終身壽險，並附加系爭附約。依系爭附約之約定，原告住院1 天可得向被告請領保險金1,000 元。

（二）原告因重鬱症復發於市立聯合醫院及國軍醫院住院期間分別為99年5 月10日起至99年8 月10日止（共66天）、100年6 月30日起至100 年9 月6 日止（共47天），合計113日，均屬日間住院。

四、得心證之理由：原告主張系爭附約第2 條第5 項所稱「住院」包含日間住院，且其確有住院之必要等情，惟為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件之爭點為：（一）系爭附約第2 條第5 項所稱「住院」是否包含日間住院？（二）原告請求住院期間每日1,000 元之保險金給付，有無理由？分述如下：

（一）系爭附約第2條第5項所稱「住院」是否包含日間住院？

1.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文。是兩造對於系爭附約所約定之「住院」是否限於全日住院有疑義時，自應依上開法律而為解釋。

2.查系爭附約第2 條第5 項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」乙節，已如前述，顯未區別日間住院、夜間住院，全日住院或半日住院，亦未特別載明住院須24小時在院接受治療，是以只要「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受診療」，即符合系爭附約「住院」之意涵。再者，市立聯合醫院就日間住院之重要性亦表示「日間病房是開放性的精神疾病復健治療設施，屬部分留院性質，過程中對慢性精神病患者進行職能治療，協助生活重建，對患者走向康復之路有極重要意義」等語，此有該醫院101 年5 月30日高市聯醫醫務字第10170040174 號函在卷可憑（卷第137 頁），復參以原告於住院時亦需簽署住院約定書，其中第4 點亦載明病人住院期間應遵守病房規定，勿遲到、早退或缺席，有特殊事故不能來院者，應事先請假等語（卷第80頁），又原告於住院期間均需依照醫院安排之復健治療流程進行治療等情，足認日間住院雖然夜間無需住院，然於日間住院期間亦需受醫院住院規範及治療流程之約束，顯與一般門診治療之情形不同，應認日間住院亦屬住院之解釋範圍。是以被告自行限縮系爭附約第2 條第5 項約定關於「住院」定義之適用範圍，顯然屬於不利於被保險人之解釋，即非可採。

3.被告雖另主張應就原告本件因重鬱症住院之情形進行鑑定，然以精神病症每次復發之原因並非相同，事後再就原告本件住院之初是否有重鬱症而需要住院之事進行鑑定，顯難回復當時情境而可獲得正確之鑑定結果。復佐以市立聯合醫院及國軍醫院於原告就診之初，均認原告係因重鬱症復發，而有活力降低、情緒焦慮及產生自殺念頭等情形，經醫師評估宜住院觀察治療，並於出院前已有症狀改善之情形，此有市立聯合醫院101 年1 月16日高市聯醫醫務字第1017000333號函暨附件病歷資料、國軍醫院101 年1 月20日醫雄企管字第1010000417號函暨附件病歷資料在卷可參（卷第49～81頁、第86～92頁）。市立聯合醫院就原告住院前之狀況並稱：原告於99年5 月至8 月間，因病情影響生活功能退化，作息紊亂，有日間留院之必要性等語（參市立聯合醫院101 年5 月30日高市聯醫醫務字第10170040174 號函，卷第137 頁），益徵住院治療對原告改善重鬱症狀之必要性，是應認本件並無鑑定之必要性。

4.被告又提出行政院衛生署100 年12月4 日衛署統字第1001461226號函及第1001461243號函為據（卷第125 、126 頁），主張住院及出院部分不含「日間留院」等語，惟查上開函文主旨係針對全民健康保險醫療統計年報內容是否涵蓋精神衛生法所稱日間留院之事為說明，與系爭附約是否包括日間住院，應屬二事，不得以之作為解釋系爭附約關於住院定義是否包含日間住院之依據。

（二）原告請求住院期間每日1,000 元之保險金給付，有無理由？按依系爭附約之約定，原告住院1 天本得向被告請領保險金1,000 元，此為兩造所不爭，惟以原告本件因重鬱症復發而住院治療期間113 天均屬日間住院，亦屬兩造所不爭之事實。考以日間住院雖應納入系爭附約所稱住院之約定範圍，然原告於每天日間住院入住醫院進行治療之時間，究與一般住院需24小時居住於醫院不同，原告所受身體拘束及接受治療之時間、費用亦與一般住院不同，故原告所得請領之保險費，亦應參酌其每日入住醫院之時間而依比例酌給，方屬合理。參酌原告於市立聯合醫院日間病房留院期間，週一至週五每日約8 ：30到院，約4 ：30分離院（每日約8 小時），於國軍醫院日間病房接受治療時間為週一至週六上午9 時至下午3 時（每日約6 小時），此有市立聯合醫院101 年5 月30日高市聯醫醫務字第10170040174 號函、國軍醫院醫院101年5 月22日醫雄企管字第1010002983號函在卷可佐（卷第136 、137 頁），被告則以原告每日分別在院8 小時及6 小時，僅達1 日之1/3 及1/4 時數為由，同意給付每日1/3 之保險金，故原告所得請求每日之保險金給付即為333 元（計算式：1,000 元×1/3 ，小數點以下四捨五入），較為合理。從而，原告本件所得請求被告給付之保險金應為37,629元（計算式：113 天×333 元），逾此範圍之請求，即無理由，應予駁回。

五、綜上所述，原告依系爭附約之約定，請求被告給付保險金37,629元及自100 年10月4 日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。逾此範圍之請求，則無理由，應予駁回。

六、本件係就民事訴訟法第427 條訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依同法第389 條第1 項第3 款之規定，職權宣告假執行。並依同法第392 條第2 項，依職權為被告預供擔保，得免為假執行之宣告。至原告敗訴部分，其假執行之聲請失所附麗，應予駁回。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。